中国糖尿病脑血管病变诊疗指南2025版

中国糖尿病脑血管病变诊疗指南2025版一、流行病学与疾病负担中国是全球糖尿病患病率增长最快的国家之一，2020年中国成人糖尿病患病率已达11.9%，患者总数超过1.4亿，其中约30%~40%的糖尿病患者会合并脑血管病变。糖尿病患者发生缺血性卒中的风险是非糖尿病患者的2~4倍，脑出血风险升高1.5~2倍，且卒中复发风险增加1.7倍，卒中后30天死亡率是非糖尿病患者的1.6倍，遗留重度残疾的风险升高2.3倍。此外，2型糖尿病患者常合并无症状性脑血管病变，患病率可达45%以上，以腔隙性脑梗死、脑白质高信号、脑微出血为主要表现，是认知功能下降和血管性痴呆的独立危险因素。二、危险因素与发病机制（一）可控危险因素1.高血糖：长期慢性高血糖通过非酶糖基化终末产物生成、多元醇通路激活、蛋白激酶C激活等途径损伤血管内皮细胞，增加血脑屏障通透性，促进动脉粥样硬化进展。糖化血红蛋白（HbA1c）每升高1%，糖尿病患者卒中风险升高15%~18%。2.高血压：糖尿病合并高血压患者卒中风险升高2倍以上，中国70%以上的糖尿病合并脑血管病变患者合并高血压，血压≥140/90mmHg与卒中风险升高4倍相关。3.血脂异常：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每升高1mmol/L，糖尿病患者缺血性卒中风险升高28%，甘油三酯≥1.7mmol/L时卒中风险升高15%。4.其他：吸烟可使糖尿病患者卒中风险升高2倍，肥胖（BMI≥28kg/m²）升高风险30%，房颤合并糖尿病患者卒中年发生率可达4%~6%，高同型半胱氨酸血症（≥15μmol/L）升高卒中风险1.8倍。（二）不可控危险因素年龄≥65岁是糖尿病脑血管病变的独立危险因素，年龄每增加10岁，卒中风险升高1.7倍；男性患病率高于女性，男性卒中风险较女性高22%；有脑血管病家族史的患者风险升高1.5倍。（三）发病机制糖尿病脑血管病变以动脉粥样硬化为核心病理改变，同时伴随高凝状态、血管内皮功能紊乱、微血管病变、自主神经功能损伤等多重机制共同作用：①大血管病变：颈动脉、颅内动脉粥样硬化斑块形成，斑块破裂诱发血栓形成或栓子脱落，导致颅内动脉栓塞；②微血管病变：脑灌注不足、血脑屏障破坏，促进脑白质变性和脑微出血；③凝血功能异常：纤维蛋白原升高、血小板活化增强，血液黏滞度升高，促进血栓形成。三、筛查与诊断（一）筛查人群与频率所有糖尿病患者均需开展脑血管病变风险分层筛查，具体方案：①低风险（年龄<40岁，无其他脑血管危险因素）：每2~3年筛查1次；②中风险（年龄40~64岁，合并1~2项可控危险因素）：每1~2年筛查1次；③高风险（年龄≥65岁，或合并3项及以上可控危险因素，或已出现糖尿病靶器官损害：肾病、视网膜病变、外周血管病变）：每年至少筛查1次；④有短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中病史者，每3~6个月复查评估。（二）筛查项目1.基础评估：详细采集病史，包括血糖、血压、血脂控制情况，吸烟饮酒史，房颤病史，脑血管病家族史；测量身高体重计算BMI，测量双侧上臂血压，听诊颈动脉杂音；完善实验室检查：空腹血糖、餐后2小时血糖、HbA1c、空腹血脂、肝肾功能、同型半胱氨酸、凝血功能、糖化白蛋白。2.血管结构评估：①颈动脉超声：首选筛查方法，可检测颈动脉内膜中层厚度（IMT）、斑块性质、狭窄程度，敏感性85%~90%，推荐作为所有分层患者的基础筛查项目；②经颅多普勒超声（TCD）：筛查颅内动脉狭窄、微栓子信号，对颅内动脉狭窄≥50%的诊断敏感性70%~80%；③头颅CT血管成像（CTA）/磁共振血管成像（MRA）：对于超声筛查发现颈动脉狭窄≥50%、或存在临床症状者，进一步行CTA或MRA明确血管病变情况，CTA对颈动脉狭窄的诊断准确性可达90%以上；④高分辨率磁共振成像（HR-MRI）：可清晰显示斑块性质（易损斑块：脂质坏死核心、斑块内出血、纤维帽破裂），评估脑白质高信号、脑微出血、无症状腔隙性梗死，推荐用于高风险人群和隐匿性脑血管病变的评估。（三）诊断标准1.糖尿病合并缺血性卒中/TIA：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》中缺血性卒中/TIA的诊断标准，同时符合WHO糖尿病诊断标准，排除非糖尿病性脑血管病变。2.糖尿病合并脑出血：符合《中国脑出血诊治指南2022》诊断标准，影像学证实颅内出血，同时符合糖尿病诊断。3.糖尿病合并无症状性脑血管病变：无明确卒中/TIA病史，影像学检查发现存在≥1个腔隙性脑梗死，或脑白质高信号Fazekas评分≥2分，或存在≥1个脑微出血病灶，即可诊断。四、危险分层1.低危：年龄<40岁，HbA1c<7%，血压<130/80mmHg，LDL-C<2.6mmol/L，无其他危险因素，无靶器官损害，10年卒中风险<5%。2.中危：年龄40~64岁，合并1~2项可控危险因素，无靶器官损害，10年卒中风险5%~10%。3.高危：年龄≥65岁，或合并≥3项可控危险因素，或存在糖尿病靶器官损害，或颈动脉IMT增厚、稳定斑块，或无症状性脑血管病变，10年卒中风险10%~20%。4.极高危：既往有缺血性卒中/TIA病史，或颈动脉狭窄≥50%，或存在易损斑块，10年卒中风险≥20%。五、分层诊疗（一）一级预防（未发生脑血管事件的糖尿病患者）1.生活方式干预所有患者均需终身坚持生活方式干预：①戒烟限酒，完全戒烟，避免被动吸烟，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，推荐尽量戒酒；②控制体重，目标BMI18.5~23.9kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm，超重肥胖患者3~6个月内体重降低5%~10%；③合理膳食：推荐低盐（每日钠摄入量<2g，折合食盐<5g）、低油、低糖饮食，增加全谷物、新鲜蔬菜、水果摄入，减少饱和脂肪和反式脂肪摄入，每日总热量控制在25~30kcal/kg标准体重；④规律运动：每周≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），每周≥2次抗阻运动，避免久坐，每小时起身活动3~5分钟。2.血糖控制根据危险分层设定血糖控制目标，选择不增加低血糖风险、兼顾心脑血管保护的降糖药物：控制目标：低中危患者：HbA1c<7.0%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L；高危患者：HbA1c<7.5%，避免血糖波动；极高危/高龄（≥80岁）、预期寿命<5年患者：HbA1c<8.0%，预防严重高血糖并发症即可。药物选择：所有合并心血管危险因素或靶器官损害的糖尿病患者，无论基线HbA1c是否达标，均推荐优先选用胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。多项中国人群研究显示，SGLT2i可降低糖尿病合并心血管高危患者卒中风险14%，GLP-1RA可降低卒中风险16%；避免使用大剂量磺脲类药物或胰岛素促泌剂，降低低血糖风险。3.血压控制控制目标：一般糖尿病患者血压控制目标<130/80mmHg；年龄≥80岁的高龄患者可放宽至<140/90mmHg；合并双侧颈动脉狭窄≥70%且存在脑灌注不足者，血压控制目标不宜低于130/80mmHg。治疗方案：起始采用小剂量联合用药，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），ACEI/ARB可降低糖尿病患者卒中风险22%，优于其他降压药物；单药治疗不达标者联合钙通道阻滞剂（CCB）或噻嗪样利尿剂；三药联合仍不达标者加用β受体阻滞剂或螺内酯，每日清晨空腹服用降压药物，优先选用长效制剂，平稳控制24小时血压。4.血脂控制控制目标：低危患者LDL-C<2.6mmol/L；中危患者LDL-C<2.6mmol/L，非HDL-C<3.4mmol/L；高危患者LDL-C<1.8mmol/L，非HDL-C<2.6mmol/L；极高危患者LDL-C<1.4mmol/L，非HDL-C<2.2mmol/L，且较基线降低幅度≥50%。治疗方案：生活方式干预基础上，首选中等强度他汀类药物治疗；他汀治疗不达标者联合依折麦布；联合治疗仍不达标者加用PCSK9抑制剂，PCSK9抑制剂可使糖尿病合并心血管高危患者卒中相对风险降低15%~20%；TG≥5.7mmol/L时首选贝特类药物降低TG，预防胰腺炎。5.抗血小板治疗低中危患者不推荐常规抗血小板治疗；高危患者（10年卒中风险≥10%）在充分评估出血风险后，可考虑小剂量阿司匹林（75~100mg/d）一级预防；极高危合并颈动脉狭窄但无卒中病史者，推荐阿司匹林（75~100mg/d）长期治疗；对阿司匹林不耐受者可换用氯吡格雷75mg/d。所有抗血小板治疗需常规监测消化道不良反应，合并消化道溃疡病史者可联合质子泵抑制剂预防出血。（二）急性脑血管病变诊疗1.糖尿病合并急性缺血性卒中血糖管理：急性期血糖控制目标7.8~10.0mmol/L，避免高血糖（>10mmol/L）和低血糖（<3.9mmol/L），首选胰岛素静脉泵入控制血糖，每1~2小时监测血糖，病情稳定后过渡到既往降糖方案或调整为GLP-1RA/SGLT2i联合基础胰岛素方案。静脉溶栓：发病4.5小时内符合指征者优先给予阿替普酶静脉溶栓，糖尿病不是溶栓禁忌证，溶栓后24小时复查头颅CT排除出血后启动抗血小板治疗；发病4.5~6小时内可给予尿激酶静脉溶栓。血管内治疗：发病6小时内前循环大血管闭塞患者，或发病6~24小时后符合DAWN/DEFUSE3研究标准的后循环大血管闭塞患者，推荐急诊血管内取栓治疗；糖尿病患者血管再通后预后劣于非糖尿病患者，需严格评估手术指征，术后严格控制血糖血压。抗栓治疗：①非心源性栓塞：发病24小时内的非心源性轻型卒中（NIHSS评分≤3分）或高风险TIA，推荐双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d）21天，之后改为单药长期治疗；中度以上卒中发病24小时后启动阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗1~3个月，之后改为单药；②心源性栓塞合并房颤：发病48小时内推荐尽早启动抗凝治疗，CHADS2-VASc评分≥2分的患者，在出血风险可控的情况下，首选非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOAC），新型研究显示NOAC在糖尿病合并房颤患者中降低卒中风险优于华法林，且颅内出血风险更低；不能耐受NOAC者选用华法林，目标INR2.0~3.0。其他治疗：急性期给予他汀类药物强化治疗，LDL-C目标值<1.4mmol/L，对于基线LDL-C已达标者，仍推荐启动他汀治疗，稳定斑块。2.糖尿病合并急性脑出血血糖管理：急性期血糖控制目标7.0~10.0mmol/L，避免高血糖加重脑损伤，同时严格避免低血糖。血压管理：收缩压150~220mmHg、无降压禁忌者，可将收缩压降至140mmHg左右，避免血压下降过快过低；收缩压>220mmHg者，可适度静脉降压，每15分钟监测血压。病因处理：对于脑叶出血合并多发脑微出血患者，需评估抗栓治疗获益风险，若获益大于风险可在出血吸收后重启抗血小板治疗，推荐调整为小剂量阿司匹林，避免双联抗血小板长期维持。（三）二级预防（既往发生卒中/TIA的糖尿病患者）1.生活方式干预：同一级预防，对于存在神经功能缺损的患者，尽早开展康复训练，发病后生命体征稳定24小时即可启动床边康复，随后过渡到主动康复训练，降低残疾发生率，改善生活质量。2.危险因素控制：血糖目标HbA1c<7.5%，根据患者年龄、合并症个体化调整，控制血压<130/80mmHg，LDL-C<1.4mmol/L且较基线降低≥50%，若LDL-C达标后仍复发脑血管事件，可将LDL-C控制目标降至<1.0mmol/L。3.抗栓治疗：非心源性卒中患者推荐长期阿司匹林（75~100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗；对于复发高风险患者，可考虑间断双联抗血小板治疗；合并房颤患者推荐长期NOAC抗凝治疗，不推荐常规抗血小板治疗替代抗凝。4.血管病变干预：颈动脉重度狭窄（70%~99%）合并症状者，推荐颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS），CEA围手术期卒中/死亡率低于CAS，适合一般情况良好的患者；CAS适合手术高风险患者；颅内动脉狭窄50%~99%的症状性患者，优先强化药物治疗（危险因素控制+双联抗血小板3个月），强化药物治疗仍复发缺血事件者，可考虑血管内治疗。（四）无症状性脑血管病变的治疗所有无症状性脑血管病变的糖尿病患者均归为高危/极高危，启动强化危险因素控制：HbA1c<7.0%，血压<130/80mmHg，LDL-C<1.4mmol/L；存在颅内/颈动脉粥样硬化斑块者，推荐小剂量阿司匹林（75~100mg/d）长期抗血小板治疗，合并易损斑块者联合他汀治疗。同时每年进行认知功能筛查，早期发现和干预血管性认知障碍。六、特殊人群诊疗1.老年糖尿病患者（≥75岁）：血糖控制目标适当放宽，HbA1c<7.5%~8.0%即可，避免低血糖，优先选择低血糖风险低的GLP-1RA、SGLT2i、DPP-4抑制剂；血压控制目标<140/90mmHg，避免体位性低血压；抗血小板治疗需严格评估出血风险，消化道出血高风险者常规预防出血。2.糖尿病合并肾功能不全：SGLT2i根据eGFR调整剂量，eGFR<30ml/(min·1.73m²)禁用；GLP-1RA多数可用于eGFR≥15ml/(min·1.73m²)的患者；降压首选ACEI/ARB，肌酐升高≤30%可继续使用；抗血小板治疗优先选择氯吡格雷，阿司匹林出血风险更高。3.糖尿病合并脑微出血：脑微出血病灶<5个可常规抗栓治疗；病灶≥5个且为脑叶微出血，抗栓治疗需权衡获益与出血风险，推荐