中国糖尿病下肢血管病变诊疗指南2025版

中国糖尿病下肢血管病变诊疗指南2025版一、概述糖尿病下肢血管病变（LowerExtremityArterialDiseaseinDiabetes,LEADd）是2型糖尿病常见的慢性大血管并发症，指下肢动脉因动脉粥样硬化发生狭窄、闭塞，导致下肢远端缺血，是糖尿病足溃疡、截肢的首要危险因素。我国流行病学数据显示：我国糖尿病患者中LEADd患病率达21.2%，≥50岁糖尿病患者患病率高达30.6%，70岁以上人群患病率超过45%；糖尿病患者发生下肢截肢的风险是非糖尿病患者的10~20倍，85%的糖尿病截肢源于LEADd合并神经病变诱发的溃疡。本指南基于近年循证医学证据更新，旨在规范我国LEADd的筛查、诊断、治疗和长期管理，改善患者预后。二、危险因素与筛查（一）危险因素1.不可控危险因素：年龄≥50岁、男性、糖尿病病程≥10年、心血管病家族史。2.可控危险因素：吸烟（吸烟者LEADd发病风险升高2.4倍）、高血压（合并高血压患者LEADd风险升高1.8倍）、血脂异常（低密度脂蛋白胆固醇LDL-C每升高1mmol/L，LEADd风险升高27%）、高血糖（HbA1c每升高1%，LEADd风险升高15%）、肥胖（BMI≥28kg/m²者风险升高1.5倍），合并糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、冠心病、脑梗死的患者，LEADd风险升高2~4倍。（二）筛查人群与方法所有糖尿病患者确诊后即应接受LEADd筛查，之后：①50岁以下患者每2~3年筛查1次；②50岁及以上或合并任何上述危险因素者每年筛查1次；③糖尿病足溃疡、截肢术后患者每6个月筛查1次。1.初筛方法（1）体格检查：触诊双侧股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动，评估搏动减弱/消失情况；测量双侧踝肱指数（ABI），是LEADd首选无创筛查指标：ABI0.91~1.30为正常，0.71~0.90为轻度缺血，0.41~0.70为中度缺血，≤0.40为重度缺血，ABI>1.30提示动脉钙化，需进一步检测趾肱指数（TBI）。（2）TBI：适用于动脉钙化患者，TBI<0.7可诊断LEADd。（3）症状评估：询问是否存在间歇性跛行（步行一定距离后出现下肢疼痛、乏力，休息后缓解，再次行走重复出现）、静息痛（休息时下肢持续性疼痛，夜间加重）。2.确诊检查对ABI异常、临床怀疑LEADd的患者，行下肢动脉彩色多普勒超声检查，可明确斑块位置、狭窄程度，敏感度85%~90%、特异度90%~95，适合作为初步影像学诊断；如需行血运重建治疗，首选CT血管造影（CTA），可清晰显示全下肢动脉解剖结构，敏感度90%以上、特异度95%，对于远端小血管病变诊断准确度优于MRA；数字减影血管造影（DSA）是诊断LEADd的金标准，为有创检查，仅用于计划同期介入治疗的患者。三、诊断与分期分型（一）诊断标准满足①+②即可诊断：①糖尿病病史；②符合以下任意1项：ABI≤0.90，TBI<0.7；影像学检查证实下肢动脉狭窄≥50%；存在LEADd典型症状结合动脉搏动异常。（二）临床分期与分级1.Rutherford分级0级：无症状；1级：轻度间歇性跛行；2级：中度间歇性跛行；3级：重度间歇性跛行；4级：静息痛；5级：轻微组织缺损；6级：组织溃疡、坏疽。2.临床分期（1）无症状期：动脉狭窄50%~70%，无明显缺血症状，ABI轻度降低，为干预黄金时期；（2）间歇性跛行期：活动后下肢乏力疼痛，休息缓解，ABI0.4~0.9；（3）严重下肢缺血期：静息痛、溃疡、坏疽，ABI≤0.4，是截肢高风险时期。四、基础治疗基础治疗贯穿LEADd管理全程，核心为危险因素管控和生活方式干预，目标是延缓病变进展、降低心血管不良事件风险。（一）生活方式干预1.戒烟：严格戒烟（包括避免二手烟），可使LEADd进展风险降低40%，心梗、截肢风险降低30%；2.运动治疗：推荐规律supervised运动锻炼，每周至少3次、每次30~45分钟步行锻炼：走到疼痛出现后停止，休息缓解后继续行走，累计达到30分钟，可使间歇性跛行距离延长100%~150%，ABI提升0.1~0.2，同时降低心血管事件风险；有溃疡者需根据创面情况调整运动方式，避免负重；3.足部护理：每日温水洗脚（水温<37℃），保持足部干燥，选择宽松鞋袜，避免外伤，定期检查足部是否存在破溃、红肿。（二）血糖控制根据患者年龄、并发症情况个体化设定血糖控制目标：①年轻无严重并发症者：HbA1c<7.0%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹<10.0mmol/L；②老年、合并严重心血管疾病、预期寿命较短者：HbA1c放宽至7.5%~8.5%，避免低血糖。降糖药物选择优先选择对心血管代谢有益的药物：GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽、利拉鲁肽）可降低LEADd进展风险12%，SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）可降低主要不良心血管事件14%，合并心衰、慢性肾病患者优先选用，避免大剂量胰岛素诱导的低血糖和体重增加。（三）血压控制目标血压<130/80mmHg，优先选用ACEI/ARB类药物（如贝那普利、缬沙坦），EUCLID研究证实，ACEI可使LEADd患者主要不良心血管事件降低15%，截肢风险降低11%，不建议双侧肾动脉狭窄患者使用；单药不达标者可联合钙通道阻滞剂、噻嗪类利尿剂。（四）血脂控制目标：LDL-C<1.8mmol/L（合并ASCVD者），较基线降低≥50%；极高危患者（合并严重ASCVD、糖尿病足）LDL-C<1.4mmol/L。首选他汀类药物，中等强度他汀为起始治疗，血脂不达标者联合依折麦布；仍不达标者加用PCSK9抑制剂，可使LDL-C进一步降低50%~60%，降低LEADd患者截肢风险22%。高甘油三酯血症者，TG≥1.7mmol/L给予生活方式干预，≥2.3mmol/L合并高风险者加用高纯度鱼油制剂。（五）抗血小板治疗所有诊断LEADd的患者，无禁忌证均需长期抗血小板治疗：①无症状LEADd或间歇性跛行患者，推荐阿司匹林（75~100mg/d），阿司匹林禁忌者用氯吡格雷（75mg/d）；②接受血运重建治疗的患者，术后给予双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）：介入治疗者维持6个月，外科旁路手术者维持1个月，之后改为单药长期治疗；③对阿司匹林不耐受的患者，氯吡格雷单药治疗可替代，CAPRIE研究证实，氯吡格雷相比阿司匹林可降低LEADd患者缺血事件相对风险8.7%。五、血运重建治疗对于Rutherford分级≥2级、影响生活质量的间歇性跛行，或分级≥4级的严重下肢缺血患者，在基础治疗基础上评估可行血运重建治疗，优先选择腔内介入治疗，目标是重建足部血流、促进溃疡愈合、降低截肢风险。（一）泛大西洋协作组织（TASC）分型治疗策略1.TASCA型：短段（≤10cm）股髂动脉狭窄，首选腔内介入治疗，远期通畅率可达80%以上。2.TASCB型：跨关节股浅动脉狭窄、长段（<15cm）闭塞，优先腔内介入治疗，不适合介入者选择外科手术。3.TASCC型：长段（15~20cm）股髂动脉闭塞、多节段狭窄闭塞，根据患者年龄、全身情况、全身合并症选择：年龄大、一般情况差优先选择腔内介入，年轻、一般情况好可选择旁路手术。4.TASCD型：髂动脉全程闭塞、股腘动脉全程闭塞、膝下三支全程闭塞，优先选择外科旁路手术，近年随着介入技术进步，部分高危患者可尝试腔内治疗。（二）腔内介入治疗要点1.髂动脉病变：狭窄≥50%有症状患者，首选球囊扩张+支架植入，5年primary通畅率70%~80%，支架内再狭窄可应用药物球囊或切割球囊处理。2.股腘动脉病变：短段病变首选药物涂层球囊（DCB），可降低支架植入率，2年primary通畅率70%~75%，优于普通球囊；长段闭塞病变可植入药物洗脱支架（DES），2年primary通畅率约65%；股腘动脉支架内再狭窄，DCB是一线治疗方案。3.膝下动脉病变：糖尿病LEADd多累及膝下三支动脉，对于合并缺血性溃疡的患者，目标是开通至少1根直达足部的流出道，不追求完全所有病变开通，优先选用普通球囊或DCB，不常规植入支架，DCB可降低膝下病变再狭窄率，提高1年溃疡愈合率约20%，降低大截肢率约15%。（三）外科旁路手术适应证：不适合介入治疗的长段闭塞病变、介入治疗失败病变、膝下流出道条件差需重建血流者。移植物选择：腹股沟以上病变首选人工血管，股腘动脉病变：膝上旁路优先选用人工血管，膝下旁路优先选用自体大隐静脉，自体大隐静脉旁路5年通畅率约60%~70%，优于人工血管。（四）药物涂层器械的安全性近年研究证实，药物涂层球囊、药物洗脱支架相比普通器械，未增加LEADd患者远期全因死亡率和截肢风险，可安全用于股腘、膝下病变。六、创面处理与截肢防治合并足部溃疡、坏疽的LEADd患者，需多学科协作（内分泌科、血管外科、骨科、创面科）处理：1.创面分级：根据Wagner分级：1级：表皮溃疡，无感染；2级：深溃疡，达肌腱、韧带；3级：深部脓肿、骨髓炎；4级：局限性坏疽；5级：全足坏疽。2.处理原则：首先评估缺血程度，严重缺血需先重建血流再处理创面；合并感染者，留取创面分泌物培养，经验性选用广谱抗生素，之后根据药敏结果调整，感染控制后再行血运重建；对于坏死组织，分期清创，逐步清除坏死组织，保留活性组织，采用负压封闭引流（VSD）促进肉芽组织生长，肉芽生长良好后行植皮或皮瓣修复创面。3.保肢原则：对于Wagner1~4级患者，优先保肢治疗，只要足部存在部分活性组织，通过血运重建+创面处理可获得超过60%的保肢率；仅当坏疽累及全足、感染无法控制、危及生命时，才考虑截肢，尽量保留肢体长度，为后续康复创造条件。七、药物治疗（缺血症状改善）1.西洛他唑：磷酸二酯酶抑制剂，可扩张血管、抑制血小板聚集，多项研究证实，可延长间歇性跛行行走距离30%~50%，改善ABI，推荐100mg每日2次口服，禁忌症为心力衰竭。2.前列腺素类药物：前列地尔、贝前列腺素钠，可扩张血管、改善微循环，用于严重下肢缺血、静息痛患者，可缓解疼痛、促进溃疡愈合，静脉前列地尔治疗2~4周，可使40%~60%的静息痛患者症状缓解，溃疡愈合率提高30%。3.沙格雷酯：5-HT2受体拮抗剂，可抑制血小板聚集、血管收缩，改善间歇性跛行症状，推荐100mg每日3次口服。4.中医药治疗：活血化淤类中药可改善肢体缺血症状，用于轻中度间歇性跛行患者的辅助治疗，需根据辨证施治。八、长期管理与随访LEADd是全身动脉粥样硬化的局部表现，LEADd患者70%以上合并冠心病、脑梗死，5年全因死亡率约20%，心血管死亡率超过50%，因此需长期随访管理：1.随访频率：无症状LEADd患者每6~12个月随访1次，评估症状、ABI、危险因素控制情况；血运重建术后患者，术后1、3、6、12个月随访，之后每年随访1次，随访内容包括：症状评估、ABI检测、下肢动脉超声，早期发现再狭窄及时干预；2.心血管风险管控：所有LEADd患者均需评估全身动脉粥样硬化情况，常规筛查冠心病、脑血管病，长期坚持降糖、降压、调脂、抗血小板治疗，降低心血管不良事件风险；3.患者教育：指导患者自我监测足部症状，如出现足部发凉、麻木、疼痛、破溃及时就诊，坚持健康生活方式，遵医嘱用药。九、特殊人群处理1.老年LEADd患者：老年患者多合并多系统并发症、动脉钙化多见，优先选择腔内介入治疗，围手术期严格管控血压血糖，避免造影剂肾病，术后缩短双联抗血小板时间至3个月，改为单药长期治疗，降低出血风险；2.糖尿病肾病维持透析患者：LEADd患病率高达58%，多为长段多节段膝下病变，截肢风险是普通糖尿病患者的3倍，需每3~6个月筛查，可优先选择腔内治疗，围手术期调整透析方案，减少造影剂肾损伤；3.无症状LEADd患者：虽无明显下肢缺血症状，但心血管事件风险升高2倍，需严格管控危险因素，