中国肺动脉高压诊疗指南2025版

中国肺动脉高压诊疗指南2025版一、定义与分类（一）定义肺动脉高压（PH）是指肺血管阻力和肺动脉压力进行性升高，最终导致右心衰竭甚至死亡的一类进展性疾病，本指南定义血流动力学标准为：海平面静息状态下右心导管检查（RHC）测得平均肺动脉压（mPAP）>20mmHg，肺血管阻力（PVR）≥3Wood单位（WU）；其中特发性肺动脉高压（IPAH）、遗传性肺动脉高压（HPAH）、疾病相关性肺动脉高压（APAH）属于毛细血管前肺动脉高压（PAH，即1型PH），血流动力学同时满足肺毛细血管楔压（PCWP）≤15mmHg。（二）分类本指南在WHO2022版PH分类基础上结合中国人群疾病特征，更新分为5大类：1.1类：肺动脉高压（PAH）特发性PAH（IPAH）、遗传性PAH（HPAH，包括BMPR2、ALK1等基因突变型）、药物和毒物相关性PAH、疾病相关性PAH（APAH，包括结缔组织病相关、HIV感染相关、先天性心脏病相关、门静脉高压相关、血吸虫病相关等），新增“肺静脉闭塞病/肺毛细血管瘤病（PVOD/PCH）”为1类PAH的特殊亚型，我国PVOD/PCH占PAH人群的3.6%，误诊率超过70%。2.2类：左心疾病相关性PH（LHD-PH）为我国PH最常见类型，占总PH人群的65%~75%，分为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）相关、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）相关、瓣膜性心脏病相关、先天性/获得性左心流入/流出道梗阻相关。3.3类：呼吸系统疾病和/或缺氧相关性PH占我国PH人群的10%~15%，包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）相关、间质性肺疾病（ILD）相关、睡眠呼吸障碍（SDB）相关、高原性低氧相关、肺发育异常相关。我国COPD合并PH发生率为18.3%~41.5%，ILD合并PH发生率可达30%~50%，是此类患者死亡的主要预测因素。4.4类：慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）急性肺栓塞后发生CTEPH的累积风险为1.7%~4.3%，我国年新发CTEPH病例约5000~8000例，分为近端型、远端型和混合型，新增“慢性血栓栓塞性肺疾病（CTEPD）”概念，即存在慢性肺动脉栓塞但未达到CTEPH血流动力学标准，需长期随访监测。5.5类：病因未明/多因素机制PH包括血液系统疾病（骨髓增殖性肿瘤、慢性溶血性贫血等）、系统性疾病（结节病、血管炎等）、代谢性疾病（糖原贮积症、甲状腺疾病等）、其他（纵隔纤维化、恶性肿瘤压迫、终末期肾病等）。二、筛查与诊断（一）高危人群筛查推荐对下列PH高危人群每年进行筛查，以超声心动图为初筛手段：1.结缔组织病（CTD）：尤其是系统性硬化症（SSc），SSc合并PAH发生率为7%~15%，我国SSc患者PAH筛查阳性率达12.3%，推荐所有SSc患者每年筛查；其次为系统性红斑狼疮（SLE），SLE合并PAH发生率为3.8%~14%。2.特发性PAH家族史：一级亲属中存在IPAH/HPAH者，推荐每年进行超声心动图筛查，条件允许可进行基因检测。3.先天性心脏病（CHD）：术后仍存在肺高压残留的患者，以及未手术的艾森曼格综合征患者，每6~12个月随访筛查。4.门静脉高压/肝硬化：肝硬化患者PH发生率约为2%~6%，肝硬化合并PH患者1年病死率可达30%，拟行肝移植术前必须常规排查PH。5.有减肥药、中枢性兴奋剂等PAH相关毒物药物暴露史者。6.急性肺栓塞病史患者：急性肺栓塞后3~6个月必须进行PH筛查。7.慢性呼吸系统疾病患者：COPDGOLD3~4级、IIP纤维化分期F3~F4级患者每半年筛查1次。（二）诊断流程PH诊断遵循“疑诊→确诊→临床分型评估→风险分层”四步流程：1.疑诊：超声心动图评估超声心动图根据三尖瓣反流峰值流速（TRV）估算肺动脉收缩压（sPAP），结合其他PH征象（右心室扩大、室间隔移位、右心室肥厚等）评估PH概率：低概率：TRV≤2.8m/s，sPAP≤36mmHg，无其他PH征象，PH可能性<5%，可排除PH；中概率：TRV2.9~3.4m/s，sPAP37~50mmHg，或TRV≤2.8m/s但合并其他PH征象，PH可能性15%~50%，需进一步完善N端B型利钠肽原（NT-proBNP）、胸部CT、肺功能检查等；高概率：TRV>3.4m/s，sPAP>50mmHg，合并至少1项其他PH征象，PH可能性>90%，直接行右心导管检查确诊。2.确诊：右心导管检查（RHC）RHC是PH确诊的金标准，所有疑诊PH患者均需行RHC明确血流动力学诊断，同时完成以下项目：测量上下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉压力，测量PCWP，采集各部位血氧饱和度计算心输出量（CO），计算PVR、心指数（CI）；对于原因不明的PH，推荐常规行急性肺血管扩张试验（AVT），筛选对钙通道阻滞剂（CCB）敏感的PAH患者。AVT阳性标准为：mPAP下降≥10mmHg，且mPAP降至≤40mmHg，同时心输出量不变或升高，我国IPAH患者AVT阳性率约为10%~15%。3.临床分型评估确诊PH后需根据病史、体征、实验室检查、影像学检查明确分型：疑诊PAH者：完善自身抗体、抗磷脂抗体、甲状腺功能、HIV抗体、肝功能、门静脉超声、胸部高分辨率CT（HRCT）、通气灌注扫描、基因检测排查PVOD/PCH；PVOD/PCH典型特征为胸部HRCT见小叶中心性磨玻璃影、纵隔淋巴结肿大、间隔线增厚，低氧血症伴动脉血氧分压（PaO2）<60mmHg，动脉肺泡氧分压差（P(A-a)O2）升高>25mmHg；疑诊LHD-PH者：完善超声心动图、心脏磁共振（CMR）、左心导管检查明确左心功能；疑诊CTEPH者：必须完善CT肺动脉造影（CTPA）、通气灌注扫描，可疑远端病变需行肺动脉造影明确。4.风险分层基于我国PAH人群预后数据，本指南更新简化风险分层模型，根据基线指标将PAH/CTEPH患者分为低、中、高风险，用于指导治疗方案选择和预后评估，具体分层指标见下表：评估指标低风险中风险高风险WHO功能分级（WHO-FC）I~II级II~III级IV级6分钟步行距离（6MWD）>440m165~440m<165mNT-proBNP<300ng/L300~1500ng/L>1500ng/L右心房面积（RAA）<18cm²18~26cm²>26cm²心指数（CI）≥2.5L/(min·m²)2.0~2.4L/(min·m²)<2.0L/(min·m²)三、治疗原则（一）基础治疗所有PH患者均需根据分型给予基础治疗：1.一般治疗：推荐病情稳定的低中风险PH患者进行适度有氧运动，避免高原暴露、剧烈运动、妊娠，育龄期女性PAH患者建议严格避孕；慢性缺氧者予以长期氧疗，维持PaO2>60mmHg；2.抗凝治疗：IPAH/HPAH患者推荐长期口服华法林抗凝，维持INR1.5~2.5；CTEPH患者无论是否手术均推荐终身抗凝，APAH患者根据血栓栓塞风险个体化选择抗凝方案；左心疾病相关性PH不推荐常规抗凝；3.利尿治疗：右心衰竭合并水肿患者尽早使用袢利尿剂联合螺内酯，监测血钾和肾功能，维持容量平衡，重度右心衰竭可短期使用托伐普坦；4.氧疗与正性肌力药物：低氧血症者予以氧疗，右心衰竭低心排患者可短期静脉使用多巴酚丁胺或米力农改善血流动力学。（二）PAH特异性治疗1.钙通道阻滞剂（CCB）仅推荐用于AVT阳性的IPAH/HPAH患者，起始给予氨氯地平2.5~10mg/d或地尔硫䓬90~360mg/d，逐渐滴定至最大耐受剂量，治疗1年后再次评估AVT，持续阳性者可继续长期使用，阴性者需启动靶向治疗。我国队列数据显示，AVT阳性患者10年生存率可达85%以上。2.PAH靶向药物目前我国获批上市的PAH靶向药物分为4大类：内皮素受体拮抗剂（ERA）：波生坦、安立生坦、马昔腾坦，马昔腾坦为新一代ERA，可显著降低PAH患者病死风险，推荐优先选择。SERAPHIN研究显示马昔腾坦治疗可降低PAH主要终点事件风险45%；5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE-5i）：西地那非、他达拉非，他达拉非每日一次给药，依从性更好；可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂：利奥西呱，可用于PAH和CTEPH，INCREASE研究显示利奥西呱可显著改善CTEPH患者运动耐量和PVR；前列环素类药物：依前列醇（静脉）、伊洛前列素（吸入）、曲前列尼尔（静脉/皮下/口服），曲前列尼尔口服剂型我国已获批，可用于中高危PAH患者。3.初始联合治疗策略基于中国REVEAL研究和AMBITION研究数据，本指南推荐：低风险PAH：起始单药靶向治疗，优先选择ERA或PDE-5i，每3~6个月随访评估，若病情进展调整方案；中风险PAH：推荐起始口服双联靶向治疗，即ERA联合PDE-5i/sGC刺激剂，不推荐ERA单药长期维持；多项研究显示，起始双联治疗较单药可降低PAH临床恶化风险约30%；高风险PAH：推荐起始三联治疗，即口服ERA+PDE-5i联合静脉/皮下曲前列尼尔，符合移植指征者尽快转诊至肺移植中心评估。4.特殊亚型PAH治疗CTD-PAH：我国最常见的APAH亚型，占APAH的40%以上，在PAH靶向治疗基础上，需根据CTD活动度给予糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，SLE-PAH患者经免疫抑制联合靶向治疗后，3年生存率可达75%以上；CHD-PAH：艾森曼格综合征患者推荐ERA联合PDE-5i治疗，纠正贫血和心力衰竭，避免过度利尿，符合条件者可进行肺移植联合心脏矫治术；术后残余PAH按照PAH指南规范治疗；PVOD/PCH：目前靶向治疗效果有限，易发生肺水肿，确诊后优先转诊行肺移植，可尝试低剂量靶向治疗联合氧疗作为桥接治疗；门静脉高压相关性PAH：符合肝移植指征者优先行肝移植，肝功能良好者可予以PAH靶向治疗，需要调整药物剂量避免肝毒性。（三）LHD-PH治疗LHD-PH治疗核心为优化原发病治疗，即规范纠正心力衰竭、治疗瓣膜性心脏病，不推荐未经选择的LHD-PH患者使用PAH靶向药物：1.对于毛细血管后PH合并PVR升高（PVR>5WU）、优化原发病治疗后仍存在右心衰竭的患者，可在严密监测下尝试使用PDE-5i治疗，若3个月后血流动力学无改善则停药；2.HFpEF合并PH：优先控制容量、治疗心血管合并症，目前不推荐常规使用PAH靶向药物，相关临床研究正在进行中；3.重度LHD-PH合并难治性右心衰竭，可考虑左心辅助装置或心脏移植评估。（四）3类PH治疗治疗核心为控制原发呼吸系统疾病：1.COPD合并PH：优化支气管扩张剂治疗、长期氧疗，仅对于COPD控制后仍存在严重PH（mPAP>35mmHg）、右心功能不全的患者，可在严密监测下尝试低剂量靶向治疗；2.ILD合并PH：对于纤维化型ILD，先给予抗纤维化治疗，存在严重PH右心衰竭者，可尝试靶向治疗，符合条件者可考虑肺移植；3.高原性PH：转至低海拔地区后多数患者可缓解，仍持续存在PH者按照PAH规范治疗；4.睡眠呼吸暂停合并PH：持续气道正压通气（CPAP）治疗1年后多数患者肺动脉压力可恢复正常，仍持续升高者再考虑靶向治疗。（五）CTEPH治疗CTEPH是唯一可通过手术治愈的PH类型，治疗遵循分层策略：1.肺动脉血栓内膜剥脱术（PTE）：是近端型CTEPH的首选治疗，手术成功率可达90%以上，术后5年生存率可达80%以上，我国目前年完成PTE超过200例，手术效果达到国际先进水平；2.肺动脉球囊扩张成形术（BPA）：用于不适合PTE的远端型CTEPH或PTE术后残余PH患者，近年前我国BPA技术快速发展，多项研究显示BPA治疗可显著改善CTEPH患者血流动力学和运动耐量，中远期生存率可达90%以上；3.靶向药物治疗：对于不能手术或术前桥接、术后残余PH的CTEPH患者，推荐予以ERA联合利奥西呱治疗，可显著改善患者预后。（六）介入与手术治疗1.球囊房间隔造口术（BAS）：用于优化药物治疗后仍反复发作右心衰竭的PAH患者，作为肺移植术前的桥接治疗，可降低右心房压力，改善左心输出量，缓解症状；2.肺移植：是终末期PAH、CTEPH、PVOD/PCH的有效治疗手段，推荐优化靶向/手术治疗后仍为高风险的PH患者尽早行肺移植评估，我国PAH患者肺移植后5年生存率可达55%~60%；3.先天性体肺分流封堵：仅用于先天性心脏病合并PAH，经靶向治疗后PVR降至<5WU的患者，严格评估后可行封堵治疗，PVR持续>8WU不推荐封堵。四、随访管理PH是慢性进展性疾病，规范随访是改善预后的关键：1.随访频率：初始治疗或方案调整后每3个月随访1次，病情稳定后每6个月随访1次，出现症状加重随时就诊；2.随访内容：每次随访必须评估WHO-FC、