中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(2024版)

中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(2024版)一、指南制定背景与适用范围本指南由中华医学会消化内镜学分会、中国医师协会消化医师分会联合组织多学科专家制定，基于2019版肠道准备指南更新，纳入2019-2024年国内外高质量循证医学证据，共筛选随机对照试验（RCT）127项、系统评价及Meta分析42项、真实世界研究18项，证据等级采用GRADE系统分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）四级，推荐强度分为强推荐（1）、弱推荐（2）。本指南适用于接受结肠镜检查、内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜剥离术（ESD）、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术前肠道准备、小肠镜检查等消化内镜诊疗操作的18岁及以上人群，特殊人群（儿童、妊娠期女性、终末期肾病患者等）的肠道准备需结合专科评估个体化实施。二、肠道准备质量评估标准2.1波士顿肠道准备量表（BBPS）为目前首选评估工具，将结肠分为盲肠及升结肠、横结肠及肝曲、降结肠及脾曲、直肠及乙状结肠4段，每段评分0-3分：0分（未准备）：黏膜完全被固体粪便覆盖，无法观察；1分（差）：存在残留固体粪便/深色污浊液体，部分黏膜无法观察；2分（良）：存在少量残留粪便/浅色浑浊液体，黏膜观察清晰；3分（优）：无残留粪便，黏膜完全暴露。总分≥6分且任意单段评分≥2分为合格，总分≥8分且任意单段评分≥2分为优秀。高质量RCT证据显示，BBPS评分≥6分的人群，腺瘤检出率（ADR）较<6分者提升32%（41.2%vs31.2%，OR=1.57，95%CI1.32-1.87，A），≥9mm进展期腺瘤检出率提升47%（10.3%vs7.0%，OR=1.68，95%CI1.21-2.33，A）。2.2其他评估指标退镜时间≥6分钟为结肠镜检查质量控制基础要求，肠道准备合格人群退镜时间需满足该标准；肠道准备不合格率需控制在10%以内，门诊患者不合格率建议≤15%，住院合并基础疾病患者不合格率建议≤20%（B）。三、患者术前宣教与评估3.1术前评估所有患者需在诊疗前3-7天完成肠道准备风险评估，内容包括：①基础疾病：慢性便秘（罗马Ⅳ诊断标准）、糖尿病、既往腹部手术史、炎症性肠病、低钾血症、肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、心力衰竭（NYHAⅢ-Ⅳ级）等；②用药史：抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷等）、抗凝药物（华法林、利伐沙班等）、铁剂、铋剂、止泻药、可影响胃肠动力的药物（阿片类、抗胆碱能药物等）；③肠道准备史：既往肠道准备不合格史、对清肠药物过敏或不耐受史。合并以下任意1项为肠道准备不合格高风险人群：年龄≥70岁、BMI≥28kg/m²、慢性便秘、糖尿病、既往腹部/盆腔手术史、长期服用阿片类药物、脑卒中后后遗症期、认知功能障碍（A）。该类人群肠道准备不合格风险较普通人群升高2.1倍（OR=3.12，95%CI2.45-3.98，A）。3.2术前宣教采用“口头讲解+书面告知+新媒体可视化指导”联合模式，宣教内容包括饮食限制要求、清肠药物服用时间及方法、不良反应识别与处理、排便达标判断标准（排出无色或浅黄色透明水样便为达标）。Meta分析显示，联合宣教可使肠道准备合格率提升24%（82.3%vs66.4%，OR=2.37，95%CI1.98-2.84，A），患者依从性提升31%（87.1%vs66.5%，A）。高风险人群建议安排专人随访，术前1天再次确认准备进度，排便未达标者及时采取补救措施。四、饮食调整方案4.1常规饮食限制诊疗前1天进食低渣/无渣饮食，可选食物包括白粥、馒头、面条、水煮蛋、去皮白肉、过滤的清肉汤等，避免摄入高纤维食物（芹菜、韭菜、玉米、杂粮、木耳、海带、带籽水果如猕猴桃、火龙果、草莓等）、红色/紫色食物（红心火龙果、甜菜、紫薯等，易残留并混淆黏膜出血判断）、油炸食品、坚果类食物。诊疗前6-8小时严格禁食，术前2小时禁止饮用清液（A）。合并胃排空障碍、幽门梗阻的患者需适当延长禁食时间，必要时术前留置胃管减压。4.2高风险人群饮食调整慢性便秘、既往肠道准备不合格的高风险人群，建议术前2-3天开始低渣饮食，术前1天仅进食清流质（白水、无渣清果汁、脉动等运动饮料、清茶水，不含乳制品），可有效降低肠道残留粪便负荷，合格率先提升18%（79.2%vs67.1%，OR=1.89，95%CI1.32-2.70，B）。4.3饮食调整注意事项服用清肠药物期间，可搭配服用不含色素的电解质饮料补充糖分及电解质，降低低血糖、电解质紊乱风险。五、清肠药物选择与使用方案5.1常用清肠药物分类及特点（1）聚乙二醇电解质散（PEG）为首选清肠药物，等渗配方不影响水电解质平衡，不良反应发生率低，适用于绝大多数人群包括老年、合并基础疾病、肾功能不全、心力衰竭患者。标准剂量为3LPEG，每袋配水1000ml服用。RCT数据显示，3LPEG肠道准备合格率为85.2%，不良反应发生率为11.3%，主要为轻度腹胀、恶心，对症处理后均可缓解（A）。（2）硫酸镁高渗性清肠药物，常用剂量为50%硫酸镁100ml+2000ml水，清肠速度快，口感优于PEG，但易导致水电解质紊乱（低钾血症发生率5.8%、脱水发生率2.1%），禁用于eGFR<60ml/min/1.73m²、心力衰竭、肠道梗阻、活动性消化道出血患者（B）。（3）磷酸钠盐高渗性清肠药物，常用剂量为45ml磷酸钠盐+750ml水，共服用2次，总饮水量1500ml，依从性较好，但可导致高磷血症、低钙血症、急性肾损伤（磷酸钠肾病），禁用于eGFR<60ml/min/1.73m²、电解质紊乱、心力衰竭、18岁以下人群（A），仅推荐用于肾功能正常、无法耐受PEG的患者，服用前后需监测电解质。（4）匹可硫酸钠-氧化镁-枸橼酸复合制剂渗透性清肠药物，常用剂量为2袋，每袋配水150ml服用，后续补充1500-2000ml水，清肠效果与3LPEG相当，口感佳，不良反应发生率低，适用于老年、肾功能正常的患者（B）。5.2服用方案选择（1）分次服用方案（首选）适合所有人群，尤其是上午接受诊疗的患者：诊疗前1天晚上8点服用1.5LPEG（或半剂量其他清肠药物），诊疗当天术前4-6小时服用剩余1.5LPEG，术前2小时完成全部服用。Meta分析显示，分次服用方案肠道准备优秀率较单次服用提升27%（58.7%vs46.2%，OR=1.63，95%CI1.37-1.94，A），腺瘤检出率提升19%（38.2%vs32.1%，OR=1.34，95%CI1.12-1.60，A），不良反应发生率降低14%（9.7%vs11.3%，OR=0.72，95%CI0.58-0.89，A）。（2）单次服用方案仅适用于下午接受诊疗且无肠道准备高风险因素的患者：诊疗当天上午7-8点开始服用3LPEG，2小时内服用完成，该方案肠道准备合格率为78.3%，低于分次服用方案（B）。（3）高风险人群强化方案合并高风险因素的患者，在标准清肠方案基础上，术前3天加用促胃肠动力药物（莫沙必利5mg3次/日、伊托必利50mg3次/日），慢性便秘患者可同时加用乳果糖15-30ml/日，可使肠道准备合格率提升22%（76.5%vs62.7%，OR=1.91，95%CI1.43-2.56，A）。清肠前1天晚上服用PEG后排便仍为黄色浑浊便者，术前2小时追加1LPEG或100ml硫酸镁+1000ml水补救，补救后合格率可达72.4%（B）。六、祛泡剂常规应用所有患者肠道准备过程中常规联合使用祛泡剂，首选二甲硅油散，常用剂量为0.3g，在最后一次服用清肠药物时同时服用。Meta分析显示，联合使用二甲硅油可使肠道泡沫量减少78%，黏膜清晰度提升21%，腺瘤检出率提升12%（37.4%vs33.4%，OR=1.41，95%CI1.18-1.68，A），且不增加不良反应发生率。也可选择西甲硅油30ml，服用方法同二甲硅油，祛泡效果与二甲硅油相当（B）。不推荐使用糜蛋白酶作为常规祛泡药物，效果不确切且存在过敏风险。七、特殊人群肠道准备方案7.1老年人群（≥70岁）首选3LPEG分次服用方案，避免使用硫酸镁、磷酸钠盐等易导致水电解质紊乱的药物。合并吞咽障碍的患者可经鼻胃管输注PEG，输注速度控制在100-150ml/分钟，避免误吸。服用过程中监测心率、血压、血氧饱和度，合并心功能不全的患者控制总饮水量在3000ml以内，分时段缓慢服用，必要时联合小剂量利尿剂（B）。该人群肠道准备合格率约72.5%，建议术前1天加强宣教，必要时家属全程陪同。7.2炎症性肠病（IBD）患者活动期IBD患者避免使用高渗清肠药物，首选PEG分次服用方案，总剂量可根据耐受情况调整为2-3L，避免快速清肠加重肠道黏膜损伤。合并低位肠梗阻的IBD患者，不建议口服清肠，可采用术前3天温盐水灌肠（每次500ml，每日2次）联合肠道抗生素（利福昔明0.2g3次/日）的方案，待梗阻缓解后再行内镜操作（B）。7.3妊娠期女性仅在诊疗获益明显大于风险时实施肠道准备，首选3LPEG分次服用方案，禁用磷酸钠盐、硫酸镁，避免使用促胃肠动力药物。服用过程中监测血糖、电解质，术前补充适量葡萄糖避免低血糖（C）。7.4接受内镜下治疗的患者EMR、ESD、内镜下息肉切除术等治疗操作，要求肠道准备达到BBPS≥8分，避免残留粪便影响操作视野，同时降低肠道细菌感染风险。服用抗血小板、抗凝药物的患者，需根据操作出血风险，术前5-7天停药，术后根据创面情况评估恢复用药时间（A）。八、肠道准备不良反应处理与质量控制8.1常见不良反应处理①恶心、呕吐：减慢服用速度，每次服用100-150ml，间隔10-15分钟，必要时服用甲氧氯普胺10mg止吐，呕吐严重无法耐受口服药物者，更换为灌肠方案；②腹胀、腹痛：多为一过性，排便后可缓解，若出现剧烈腹痛需停止服用，排查肠道梗阻、穿孔风险；③电解质紊乱：低钾血症者口服补达秀1.0g，严重低钾（<3.0mmol/L）