中国缺血性脑卒中诊疗指南

中国缺血性脑卒中诊疗指南一、危险因素筛查与分层管理缺血性脑卒中的危险因素分为可干预与不可干预两类，循证医学证据明确的防控策略如下：1.不可干预危险因素：年龄（≥55岁后发病率每10年增加1倍）、性别（男性发病率高于女性，45~84岁男性年发病率约为3.1‰，女性约为1.9‰）、种族（中国人群缺血性卒中占所有卒中类型的69.6%~77.8%，高于欧美国家）、遗传因素（阳性家族史使发病风险升高1.8~2.5倍），此类因素需作为风险分层的核心参考指标。2.可干预危险因素分层防控高血压：普通人群血压控制目标<140/90mmHg，合并糖尿病、慢性肾病者控制目标<130/80mmHg；收缩压130~139mmHg或舒张压80~89mmHg者首先进行3个月生活方式干预，血压不达标启动药物治疗。对于缺血性卒中发病前未降压治疗的患者，发病后24h确认病情稳定者，可于发病后1~4周启动降压治疗，降压幅度为原血压水平的10%~15%，避免血压骤降。中国脑卒中防治报告（2023）数据显示，高血压可使缺血性卒中发病风险升高3~4倍，规范控制血压可降低卒中发病风险28%~36%。糖尿病：空腹血糖控制目标4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%；病程较短、耐受性好的年轻患者可控制至<6.5%，老年合并并发症者可放宽至<7.5%~8.0%。糖尿病患者需每年筛查脑血管病变，规范控糖可降低首次卒中发病风险约20%。血脂异常：缺血性卒中高危人群（10年ASCVD风险≥10%）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标<2.6mmol/L；既往发生缺血性卒中的极高危人群LDL-C控制目标<1.8mmol/L，较基线降幅≥50%；对于合并多危险因素或复发的超高危人群，LDL-C控制目标<1.4mmol/L且降幅≥50%。他汀类为首选调脂药物，他汀不耐受或达标不佳者联合依折麦布，仍不达标加用PCSK9抑制剂。心房颤动：采用CHA₂DS₂-VASc评分进行风险分层：男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治疗；评分1分的男性、2分的女性，权衡获益与出血风险后可选择抗凝治疗。非瓣膜性心房颤动首选新型口服抗凝药（NOAC，如达比加群酯、利伐沙班），瓣膜性心房颤动首选华法林，需维持INR在2.0~3.0。中国人群心房颤动患者缺血性卒中患病率为20.2%，规范抗凝可降低心房颤动相关卒中发病风险约60%。吸烟与饮酒：吸烟者建议完全戒烟，避免被动吸烟，戒烟可降低卒中发病风险约20%；男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，推荐限制饮酒，最好完全戒酒，过量饮酒可使卒中发病风险升高1.5倍。其他危险因素：颈动脉狭窄>50%的无症状患者建议阿司匹林+他汀治疗，狭窄≥70%且手术风险低者可考虑颈动脉内膜剥脱术（CEA）或支架成形术（CAS）；高同型半胱氨酸血症者，在降压基础上补充叶酸可降低卒中发病风险约12%；肥胖者BMI控制在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm、女性<85cm，体重减轻5%~10%可显著改善危险因素水平。二、院前急救与急诊评估1.院前识别与转运：推荐采用“BEFAST”原则快速识别卒中：B（Balance，平衡障碍）、E（Eyes，双眼视力障碍）、F（Face，面部不对称）、A（Arms，肢体无力）、S（Speech，言语不清）、T（Time，及时呼救）。疑似卒中患者需即刻拨打120转运至有卒中救治资质的卒中中心，禁止自行转运，避免延误救治。院前需完成：建立静脉通路、吸氧（维持血氧饱和度≥94%）、心电监护、血糖检测，排除低血糖后不常规输注葡萄糖，提前将患者信息、发病时间传输至接诊中心，启动卒中绿色通道。2.急诊评估流程：接诊后需遵循“4.5小时内静脉溶栓患者DNT（入院到给药时间）≤60分钟”的质控目标，完成以下评估：第一步：生命体征与病史采集（10分钟内完成）：确认发病时间（为患者最后正常的时间，醒后卒中以入睡时间作为发病时间起点），测量血压、心率、血氧饱和度、血糖，排除低血糖（<2.8mmol/L）诱发的卒中样症状。第二步：影像学检查（25分钟内完成）：首选头颅非增强CT扫描，鉴别脑出血与脑梗死，评估是否存在早期大面积脑梗死征象；有条件的中心同步完成头颈CT血管成像（CTA）+灌注成像（CTP），可明确大血管闭塞、评估缺血半暗带。对于无法耐受CT造影剂的患者，可选择头颅MRI+弥散加权成像（DWI）+MRA，DWI对超急性期脑梗死的诊断敏感度可达90%以上。第三步：实验室与心电检查（30分钟内完成）：常规完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、肌钙蛋白检查，12导联心电图排查心房颤动，必要时持续心电监测24h以上，发现隐性心律失常。第四步：病情评估：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经功能缺损程度：NIHSS0~4分为轻度卒中，5~15分为中度卒中，16~20分为中重度卒中，≥21分为重度卒中，评估结果指导治疗方案选择。三、超急性期与急性期治疗（一）再灌注治疗再灌注治疗是超急性期缺血性卒中的核心治疗手段，时间就是大脑，每延误1分钟治疗将损失190万个神经元。1.静脉溶栓：适应证：发病4.5小时以内的急性缺血性卒中，符合以下条件：年龄≥18岁；CT排除颅内出血；发病前NIHSS评分4~24分；既往无颅内出血、近3个月无颅脑手术、近2周无大型外科手术、近1周无不可压迫部位的穿刺；收缩压<180mmHg且舒张压<100mmHg；血糖≥2.7mmol/L。发病4.5~6小时的患者，可选择尿激酶静脉溶栓，适应证同阿替普酶。醒后卒中、发病时间不明的患者，若影像学检查显示缺血半暗带体积>10ml，且核心坏死体积<70ml，可在发病6~24小时内筛选符合条件者进行静脉溶栓。给药方案：阿替普酶（rt-PA）剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg，其中10%剂量静脉推注1分钟，剩余90%剂量持续静脉滴注60分钟；尿激酶剂量为100万~150万IU，溶于100~200ml生理盐水，持续静脉滴注30分钟。术后管理：溶栓后24小时内严格控制血压<180/100mmHg，24小时复查头颅CT排除出血后启动抗血小板治疗。溶栓治疗可使30%~40%的患者获得良好预后，每延迟15分钟给药，良好预后率降低约5%。2.血管内机械取栓：适应证：前循环大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉M1段闭塞）发病6小时以内，或发病6~24小时经影像学评估存在可挽救缺血半暗带的患者；后循环大血管闭塞（基底动脉、椎动脉颅内段闭塞）发病24小时以内，经评估存在可挽救脑组织者，可放宽时间窗至24~72小时。治疗方案：推荐支架取栓作为一线方案，首选抽吸联合支架取栓的治疗策略，可提高首次再通成功率。对于合并颈动脉颅外段重度狭窄的患者，可同期完成颈动脉支架成形术，术后规范抗栓治疗。预后：大血管闭塞患者接受机械取栓后，45%左右可获得90天良好预后，获益显著高于单纯静脉溶栓，要求动脉穿刺时间控制在发病6小时以内，DTP（入院到穿刺）≤90分钟为质控目标。禁忌证：不可逆性脑死亡、快速进展的卒中症状，CT显示核心梗死体积超过大脑中动脉供血区1/3，预后不良者不推荐取栓。（二）抗血小板治疗不符合溶栓指征且无禁忌证的非心源性缺血性卒中患者，发病后尽早启动抗血小板治疗：轻度卒中（NIHSS≤3分）、发病24小时以内的患者，推荐阿司匹林（100mg/d）联合氯吡格雷（75mg/d）双联抗血小板治疗21天，之后改为单药长期治疗，该方案可降低90天复发风险约32%，不增加颅内出血风险。不符合双联抗栓指征的患者，初始剂量阿司匹林300mg嚼服负荷量，之后改为100mg/d维持治疗；阿司匹林不耐受者选择氯吡格雷75mg/d替代。溶栓患者在溶栓24小时后，确认无颅内出血再启动抗血小板治疗。（三）抗凝治疗心源性栓塞（心房颤动、瓣膜性心脏病、人工瓣膜）的缺血性卒中患者，发病后若为非大血管闭塞、无出血转化高风险，可于发病4~14天启动抗凝治疗；对于轻中度卒中，可提前至发病后3天启动，重度卒中推迟至发病后2周，启动后优先选择NOAC。不推荐缺血性卒中发病后早期常规应用普通肝素或低分子肝素抗凝，可降低血栓栓塞事件风险，但显著增加出血风险，总体无获益。（四）其他急性期管理1.血压管理：发病后7天内，不接受再灌注治疗的患者，若血压<220/120mmHg，不急于降压，发病1周后病情稳定者逐步恢复降压治疗；若血压≥220/120mmHg，可适度降压，24小时内降压幅度不超过原血压水平的15%。2.血糖管理：发病后血糖维持在7.8~10.0mmol/L，避免高血糖（>11.1mmol/L）和低血糖（<3.9mmol/L），高血糖可加重脑损伤，低血糖可诱发神经元坏死。3.脑水肿与颅内压增高管理：抬高床头15°~30°，维持脑灌注压≥60mmHg，应用甘露醇、甘油果糖、呋塞米脱水降颅压；对于恶性大脑中动脉梗死，发病48小时以内，年龄<60岁，药物脱水效果不佳，无手术禁忌证者，推荐尽早行去骨瓣减压术，可降低死亡率约50%。4.并发症预防：卧床患者发病后24~48h启动皮下低分子肝素预防深静脉血栓，尽早开展被动活动；吞咽障碍患者发病后72小时内完成吞咽功能筛查，评估有误吸风险者留置胃管，避免误吸性肺炎。四、二级预防缺血性卒中复发风险随时间累积，5年复发率可达30%以上，规范二级预防可降低复发风险约40%。1.非心源性缺血性卒中二级预防抗血小板方案：发病1年内，轻度卒中和高危短暂性脑缺血发作（TIA，ABCD²评分≥4分）推荐阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗21天，之后根据复发风险分层：极高危患者（合并颅内大动脉狭窄70%~99%、多发大动脉粥样硬化性狭窄），可延长双联抗栓至3~12个月，之后改为单药长期治疗；低危患者改为单药抗血小板，阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75g/d均可，氯吡格雷在降低复发风险方面略优于阿司匹林。调脂治疗：极高危患者LDL-C目标<1.8mmol/L，降幅≥50%；超高危患者（复发缺血性卒中合并多个危险因素）LDL-C目标<1.4mmol/L，每3个月监测血脂，根据达标情况调整用药，不达标及时联合PCSK9抑制剂，持续控制血脂达标可降低复发风险约35%。症状性颅内外大动脉狭窄的干预：症状性颈动脉颅外段狭窄70%~99%，推荐CEA或CAS，30天卒中/死亡风险<6%，5年卒中预防效果优于单纯药物治疗；狭窄50%~69%根据患者年龄、合并症选择手术或药物治疗；狭窄<50%推荐单纯药物治疗。症状性颅内动脉狭窄70%~99%，规范药物治疗（双联抗栓+强化降脂）效果优于血管内介入，仅在药物治疗失败后考虑介入治疗。2.心源性缺血性卒中二级预防非瓣膜性心房颤动：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分，无抗凝禁忌证者长期规范抗凝，NOAC优于华法林，出血风险更低；对于HAS-BLED评分≥3分的高出血风险患者，优先选择NOAC，需严格控制血压，定期监测。不能耐受口服抗凝的患者，可选择左心耳封堵术预防卒中。瓣膜性心脏病、人工心脏瓣膜：推荐华法林长期抗凝，维持INR2.0~3.0，人工机械瓣膜根据瓣膜位置调整INR范围。3.生活方式干预：推荐低盐（每日钠盐<5g）低油、高纤维饮食，每周完成≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），避免久坐，维持健康体重，规律作息，避免情绪剧烈波动，严格戒烟限酒。五、康复治疗康复治疗应尽早启动，规范化康复可显著降低致残率，改善生活质量。1.早期康复：患者发病后生命体征稳定、神经系统症状不再进展，可于发病24~48小时后启动早期康复，急性期以床上良肢位摆放、被动关节活动度训练为主，预防压疮、深静脉血栓、关节僵硬等并发症。2.恢复期康复：发病后1~6个月为黄金康复期，根据神经功能缺损程度，制定个体化康复方案：运动障碍患者开展平衡训练、步态训练、作业训练；言语障碍患者开展言语功能训练；吞咽障碍患者开展神经肌肉电刺激、球囊扩张训练；认知障碍患者开展认知功能训练。推荐二级康复方案：急性期在卒中中心完成床边康复，恢复期转入康复中心/康复科开展强化康复，之后回到社区和家庭维持长期康复。3.康复预后：发病后3个月规范康复可使60%以上的轻中度卒中患者获得生活自理能力，重度卒中患者致残率降低约20%。六、特殊类型缺血性卒中诊疗1.短暂性脑缺血发作（TIA）：TIA是缺血性卒中的预警事件，7天内卒中发生风险可达10%~15%，需按照急性缺血性卒中流程紧急评估，ABCD²评分≥4分的高危TIA，24小时内启动双联抗血小板治疗，完善血管检查，明确病因后及时干预。2.醒后卒中：指患者醒后发现卒中症状，发病时间不明，通过多模