中国中医外科常见病诊疗指南2025版

中国中医外科常见病诊疗指南2025版1范围本指南规定了中医外科常见疾病的诊断、辨证分型、中医治疗方案、疗效评定标准，适用于各级中医、中西医结合医疗机构外科临床诊疗，供中医外科医师、全科医师参考使用。2引用标准本指南参考中华中医药学会《中医外科诊疗指南》（2012版）、国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.2-94）、《中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识（2023）》相关内容制定。3疮疡类疾病3.1痈3.1.1诊断1.临床表现：好发于项背部、皮肤厚韧部位，多个相邻毛囊及毛囊周围炎症融合形成，直径多≥5cm，初起为弥漫性浸润性硬块，表面紧张发亮，界限不清，迅速化脓破溃，形成多个脓栓，呈蜂窝状，伴局部红热痛，发热（体温≥38.5℃者占62.3%）、恶寒、口渴等全身症状，糖尿病患者患病率是非糖尿病患者的4.7倍。2.实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞比例升高，脓液细菌培养金黄色葡萄球菌阳性率87.2%，糖尿病患者需常规检测空腹血糖、糖化血红蛋白。3.鉴别诊断：疖：病变范围<3cm，多为单发，无多个脓栓；急性蜂窝织炎：弥漫性红肿，界限不清，无多个脓栓分隔。3.1.2辨证分型1.火毒蕴结证：痈肿初起，红肿高突，灼热疼痛，根脚收束，发热恶寒，舌红苔黄，脉数。2.热盛肉腐证：痈肿变软，有波动感，中央溃破流脓，脓稠色黄，壮热口渴，便秘溲赤，舌红苔黄腻，脉滑数。3.气血两虚证：疮面淡白，脓水稀薄，疮口难敛，面色萎黄，神疲乏力，舌淡苔薄，脉细弱。3.1.3治疗1.内治：火毒蕴结证用仙方活命饮加减：金银花30g、归尾12g、赤芍12g、乳香6g、没药6g、穿山甲10g（先煎）、皂角刺10g、白芷10g、贝母10g、防风10g、陈皮6g、甘草6g，每日1剂水煎服；热盛肉腐证用五味消毒饮合透脓散加减：金银花30g、野菊花15g、蒲公英15g、紫花地丁15g、当归12g、黄芪20g、穿山甲10g、皂角刺10g、川芎10g，每日1剂水煎服；气血两虚证用托里消毒散加减：黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓12g、当归12g、白芍12g、川芎10g、金银花15g、甘草6g，每日1剂水煎服。2.外治：初起未溃用金黄膏外敷，每日1次；成脓后应及时切开引流，采用十字或双十字切口，清除坏死组织，用八二丹提脓祛腐，外敷红油膏；脓尽后用生肌散，外敷生肌玉红膏，每日换药1次。3.西医干预：合并脓毒血症者，根据药敏结果选用敏感抗生素，控制血糖，纠正水电解质紊乱。3.2丹毒3.2.1诊断1.临床表现：好发于下肢小腿（占78.5%）、面部，起病急骤，局部皮肤见红赤斑片，色如涂丹，边界清楚，压之褪色，灼热疼痛，略高于皮面，可出现水疱，伴高热寒战，体温可达39℃~40℃，下肢复发性丹毒可导致象皮腿，复发率约23.1%。2.实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞升高，A组β溶血性链球菌感染占80%以上。3.鉴别诊断：接触性皮炎：有接触过敏原史，皮疹瘙痒，无明显全身发热疼痛；蜂窝织炎：边界不清，浸润深，可化脓破溃。3.2.2辨证分型1.风热毒蕴证：发于头面部，皮肤红赤，眼胞肿胀，恶寒发热，头痛口渴，舌红苔黄，脉浮数。2.湿热毒蕴证：发于下肢，红肿灼热，肿胀疼痛，或见水疱，发热口渴，苔黄腻，脉滑数。3.毒入营血证：红肿蔓延，势若燎原，壮热烦躁，神昏谵语，恶心呕吐，舌红绛，苔黄燥，脉洪数。4.脾虚湿滞证：反复发作，下肢肿胀，皮肤粗厚，神疲乏力，舌淡苔白腻，脉濡缓。3.2.3治疗1.内治：风热毒蕴证用普济消毒饮加减：黄芩10g、黄连10g、牛蒡子12g、连翘15g、板蓝根30g、马勃6g、升麻6g、柴胡10g、玄参15g、陈皮6g、薄荷6g（后下）、甘草6g，每日1剂水煎服；湿热毒蕴证用萆薢渗湿汤合五神汤加减：萆薢15g、薏苡仁30g、茯苓15g、丹皮10g、泽泻12g、黄柏10g、银花30g、牛膝12g、紫花地丁15g，每日1剂水煎服；毒入营血证用清瘟败毒饮合安宫牛黄丸（或紫雪散）：生石膏30g（先煎）、水牛角30g（先煎）、生地15g、知母12g、丹皮12g、栀子10g、黄芩10g、连翘15g、玄参15g，冲服安宫牛黄丸1丸，每日1次；脾虚湿滞证用参苓白术散合防己黄芪汤加减：党参15g、白术12g、茯苓15g、薏苡仁30g、防己10g、黄芪20g、当归12g、泽泻12g、甘草6g，每日1剂水煎服。2.外治：用玉露膏或金黄膏外敷，每日1次；或用50%硫酸镁溶液湿敷，每日2次，每次30分钟；有水疱破溃者，用马齿苋30g、黄柏30g煎汤湿敷，每日2次。3.西医干预：首选青霉素治疗，疗程10~14天，过敏者选用大环内酯类抗生素，抬高患肢，积极治疗足癣等原发感染灶。4乳腺疾病4.1乳痈（急性乳腺炎）4.1.1诊断1.临床表现：哺乳期初产妇多见，产后3~4周发病占89.2%，乳房局部肿胀疼痛，皮色红赤，结块压痛，排乳不畅，伴恶寒发热、头痛，成脓后肿块变软，有波动感，可破溃流脓。2.辅助检查：血常规白细胞及中性粒细胞升高，B超可见液性暗区提示脓肿形成，穿刺可抽出脓液。3.鉴别诊断：炎性乳腺癌：少见，恶性病变，皮肤呈橘皮样改变，无明显化脓，抗炎治疗无效；乳腺增生：无急性炎症表现，疼痛与月经周期相关。4.1.2辨证分型1.气滞热壅证：乳汁淤积，结块肿痛，皮色不红或微红，排乳不畅，恶寒发热，胸闷胁痛，苔薄黄，脉弦数。2.热毒炽盛证：肿块增大，红肿疼痛，皮肤焮红灼热，肿块变软，有应指感，壮热不退，口渴便秘，舌红苔黄，脉洪数。3.正虚毒恋证：溃破后脓水淋漓，疮口久不愈合，面色少华，神疲乏力，舌淡苔薄，脉弱。4.1.3治疗1.内治：气滞热壅证用瓜蒌牛蒡汤加减：瓜蒌15g、牛蒡子12g、黄芩10g、栀子10g、金银花30g、连翘15g、皂角刺10g、青皮10g、柴胡10g、当归12g、漏芦12g、王不留行15g、甘草6g，每日1剂水煎服；热毒炽盛证用透脓散合五味消毒饮加减，同痈治疗；正虚毒恋证用托里消毒散加减，同痈气血两虚证治疗。2.外治：气滞热壅证用金黄膏外敷，配合按摩排乳，每日1~2次；成脓后及时切开引流，放射状切口，避免损伤乳管，脓尽用生肌散换药；溃后形成乳漏者，用垫棉法加压包扎。3.注意事项：患侧乳房暂停哺乳，使用吸奶器排空乳汁，感染严重或形成乳漏者终止哺乳。4.2乳癖（乳腺增生症）4.2.1诊断1.临床表现：好发于30~50岁女性，发病率约40.5%，乳房疼痛，经前加重、经后减轻，双侧或单侧乳房可触及大小不等、条索状或片状肿块，质地偏韧，活动度好，与周围组织无粘连，部分患者伴乳头溢液。2.辅助检查：乳腺B超可见腺体结构紊乱，回声不均，BI-RADS分级多为2~3级；乳腺钼靶可见片状密度增高影，排除恶性病变。3.鉴别诊断：乳腺癌：肿块质地硬，活动度差，边界不清，可有腋窝淋巴结肿大，BI-RADS分级≥4级；乳腺纤维腺瘤：多为单发，肿块光滑，边界清，活动度好，无明显疼痛。4.2.2辨证分型1.肝郁痰凝证：乳房肿块随喜怒消长，胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦，苔薄白，脉弦滑。2.冲任失调证：乳房肿块月经前加重，经后缓解，腰酸乏力，月经失调，量少色淡，舌淡苔白，脉沉细。4.2.3治疗1.内治：肝郁痰凝证用逍遥蒌贝散加减：柴胡10g、当归12g、白芍15g、茯苓15g、白术12g、瓜蒌15g、贝母10g、半夏10g、南星6g、生牡蛎30g（先煎）、山慈菇10g，每日1剂水煎服；冲任失调证用二仙汤合逍遥散加减：仙茅10g、仙灵脾10g、巴戟天10g、当归12g、知母10g、黄柏10g、柴胡10g、白芍15g、茯苓15g、甘草6g，每日1剂水煎服。2.外治：用阳和解凝膏或消癖膏外敷，每2~3日换药1次；配合针灸治疗，取穴膻中、乳根、期门、肩井，每日1次，留针20分钟。3.随访：BI-RADS3级患者每6个月复查乳腺超声，监测肿块变化，疑似恶性者及时活检。5肛肠疾病5.1痔5.1.1诊断1.临床表现：内痔：主要表现为便血（间歇性便后鲜血占92%）、脱出，分为4度：Ⅰ度：便时带血，无痔脱出；Ⅱ度：便时痔脱出，便后自行回纳；Ⅲ度：痔脱出需手助回纳；Ⅳ度：痔脱出不能回纳。外痔：肛门不适、潮湿瘙痒，血栓性外痔伴剧烈疼痛，肛缘可见暗紫色圆形肿块，压痛明显。混合痔：同时存在内痔外痔，严重者呈环状脱出。2.鉴别诊断：直肠癌：便血伴排便习惯改变，直肠指诊可触及质硬肿块，指套染血；直肠息肉：带蒂，活动度好，多见于儿童，病理可鉴别。5.1.2辨证分型1.风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，肛门瘙痒，舌红苔薄白，脉浮数。2.湿热下注证：便血色鲜，量多，痔核脱出，肛门灼热，苔黄腻，脉滑数。3.气滞血瘀证：痔核脱出嵌顿，肛门肿痛，色紫暗，舌紫暗有瘀斑，脉涩。4.脾虚气陷证：痔核脱出，不能自行回纳，便血色淡，面色少华，神疲乏力，舌淡苔薄，脉弱。5.1.3治疗1.内治：风伤肠络证用凉血地黄汤加减：生地15g、当归12g、地榆15g、槐角15g、黄连10g、天花粉12g、升麻6g、枳壳10g、黄芩10g、甘草6g，每日1剂水煎服；湿热下注证用脏连丸加减：黄连10g、黄芩10g、槐角15g、地榆15g、当归12g、阿胶10g（烊化）、猪大肠入药，每日1剂；气滞血瘀证用止痛如神汤加减：秦艽10g、桃仁12g、皂角刺10g、苍术10g、防风10g、黄柏10g、当归12g、泽泻12g、槟榔10g、大黄6g（后下），每日1剂水煎服；脾虚气陷证用补中益气汤加减：黄芪30g、党参15g、白术12g、升麻6g、柴胡10g、当归12g、陈皮6g、炙甘草6g，每日1剂水煎服。2.外治：Ⅰ~Ⅱ度内痔用马应龙麝香痔疮膏、普济痔疮栓纳肛，每日1~2次；血栓性外痔用金黄膏外敷，每日1次；熏洗：用苦参汤坐浴，每日2次，每次15分钟。3.手术治疗：Ⅲ~Ⅳ度内痔、混合痔，保守治疗无效者，采用外剥内扎术或吻合器痔上黏膜环切术（PPH），血栓性外痔疼痛剧烈者行血栓剥离术。5.2肛痈（肛周脓肿）5.2.1诊断1.临床表现：肛门周围红肿疼痛，按压有波动感，伴发热，体温38℃以上占58.7%，浅部脓肿疼痛明显，深部脓肿可有肛门坠胀、排尿困难，破溃后多形成肛瘘。2.辅助检查：血常规白细胞升高，肛周B超可明确脓肿位置及范围，穿刺抽出脓液可确诊。3.鉴别诊断：肛周毛囊炎：病灶浅，范围小，无深部脓肿，不形成肛瘘；骶骨前畸胎瘤：囊性肿块，无急性炎症表现，影像学可鉴别。5.2.2辨证分型1.热毒蕴结证：肛周红肿疼痛，硬结，伴恶寒发热，舌红苔黄，脉数。2.火毒炽盛证：肿势扩大，疼痛剧烈，皮肤焮红，按之应指，壮热口渴，舌红苔黄腻，脉洪数。3.阴虚毒恋证：脓肿破溃后，脓水稀薄，疮口难敛，午后低热，口干盗汗，舌红少苔，脉细数。5.2.3治疗1.内治：同痈辨证治疗，阴虚毒恋证用青蒿鳖甲汤合三妙丸加减：青蒿10g、鳖甲15g（先煎）、生地15g、丹皮12g、苍术10g、黄柏10g、牛膝12g、地骨皮12g、甘草6g，每日1剂水煎服。2.外治：成脓后尽早切开引流，根据脓肿位置选择切口，高位脓肿需挂线治疗，避免损伤肛管直肠环导致肛门失禁，术后用苦参汤坐浴换药。6周围血管疾病6.1脱疽（动脉硬化性闭塞症/血栓闭塞性脉管炎）6.1.1诊断1.临床表现：动脉硬化性闭塞症好发于45岁以上中老年人，血栓闭塞性脉管炎好发于20~40岁吸烟男性，患肢发凉、怕冷、麻木、间歇性跛行，伴静息痛，后期出现溃疡、坏疽，足背动脉、胫后动脉搏动减弱或消失。2.辅助检查：下肢血管超声可见血管狭窄、闭塞，踝肱指数（ABI）：间歇性跛行者多为0.4~0.9，静息痛者<0.4，CTA或MRA可明确血管病变范围。3.分期：Ⅰ期：局部缺血期，间歇性跛行，ABI0.6~0.9；Ⅱ期：营养障碍期，静息痛，ABI0.3~0.6；Ⅲ期：坏死期，溃疡坏疽，ABI<0.3。6.1.2辨证分型1.寒湿阻络证：患肢喜暖怕冷，麻木疼痛，遇冷加重，皮肤苍白，舌淡苔白腻，脉沉细。2.血脉瘀阻证：患肢疼痛加重，夜间尤甚，皮肤紫暗，肌肉萎缩，舌紫暗有瘀斑，脉涩。3.湿热毒盛证：患肢破溃，脓水淋漓，红肿疼痛，发热口渴，舌红苔黄腻，脉滑数。4.气血两虚证：创面经久不愈，肉芽淡红，神疲乏力，面色萎黄，舌淡苔薄，脉细弱。6.1.3治疗1.内治：寒湿阻络证用阳和汤加减：熟地30g、鹿角胶10g（烊化）、肉桂6g（后下）、麻黄3g、白芥子6g、姜炭6g、甘草6g，每日1剂水煎服；血脉瘀阻证用桃红四物汤加减：桃仁10g、红花10g、当归15g、赤芍15g、川芎10g、丹参30g、地龙10g、牛膝12g，每日1剂水煎服；湿热毒盛证用四妙勇安汤加减：金银花30g、玄参30g、当归15g、甘草10g、黄柏10g、薏苡仁30g、赤芍15g，每日1剂水煎服；气血两虚证用八珍汤加减：党参15g、黄芪30g、白术12g、茯苓15g、当归15g、白芍15g、熟地15g、川芎10g、炙甘草6g，每日1剂水煎服。2.外治：未破溃者用冲和膏外敷，每日1次；破溃坏疽者，用紫草油纱布覆盖换药，控制感染，待坏死组织界限清楚后清创；脱疽禁忌热敷，避免热刺激加重组织缺氧。3.西医干预：抗血小板聚集、扩血管治疗，严重血管狭窄者可行介入手术重建血流，坏疽无法控制者行截肢术。7皮肤病7.1湿疮（湿疹）7.1.1诊断1.临床表现：分为急性、亚急性、慢性，急性期皮损多形性，红斑、丘疹、水疱，渗出倾向，对称分布，瘙痒剧烈；慢性期皮损肥厚，苔藓样变，色素沉着，瘙痒反复发作，患病率约3.5%~10.2%。2.鉴别诊断：接触性皮炎：有明确接触史，皮疹局限于接触部位，边界清楚；牛皮癣（银屑病）：红斑上覆银白色鳞屑，刮除有薄膜现象、点状出血。7.1.2辨证分型1.湿热蕴肤证：发病急，皮损潮红，灼热瘙痒，渗出明显，伴身热口渴，便干溲赤，舌红苔黄腻，脉滑数。2.脾虚湿蕴证：发病缓，皮损暗红，瘙痒，抓后渗出，伴纳差乏力，腹胀便溏，舌淡苔白腻，脉濡缓。3.血虚风燥证：病程久，皮损肥厚粗糙，色素沉着，瘙痒夜间加重，伴口干不欲饮，舌淡苔白，脉细弱。7.1.3治疗1.内治：湿热蕴肤证用龙胆泻肝汤合萆薢渗湿汤加减：龙胆草10g、黄芩10g、栀子10g、泽泻12g、木通6g、萆薢15g、薏苡仁30g、苦参10g、白鲜皮15g、甘草6g，每日1剂水煎服；脾虚湿蕴证用除湿胃苓汤加减：苍术10g、白术12g、厚朴10g、陈皮6g、茯苓15g、泽泻12g、滑石30g（包煎）、防风10g、栀子10g、甘草6g，每日1剂水煎服；血虚风燥证用当归饮子加减：当归15g、白芍15g、川芎10g、生地15g、何首乌15g、黄芪20g、防风10g、荆芥10g、白蒺藜15g、甘草6g，每日1剂水煎服。2.外治：急性湿疹渗出多者，用3%硼酸溶液或马齿苋煎汤湿敷，每日2次，每次20分钟；渗出少者用青黛散油调外敷；慢性湿疹用青黛膏或蜈黛软膏外敷，每日2次；亚急性湿疹用氧化锌糊剂外敷。3.其他疗法：瘙痒剧烈者可配合针灸，取穴曲池、足三里、血海、三阴交，每日1次，留针20分钟。7.2瘾疹（荨麻疹）7.2.1诊断1.临床表现：皮肤出现大小不等风团，色红或苍白，瘙痒剧烈，发无定处，骤起骤消，消退后不留痕迹，病程超过6周为慢性荨麻疹，急性荨麻疹可伴腹痛、胸闷、呼吸困难，过敏性休克发生率约0.1%。