多重耐药菌医院感染预防控制制度

多重耐药菌医院感染预防控制制度第一章总则随着医疗技术的不断进步，侵入性诊疗技术的广泛应用以及抗菌药物在临床上的大量使用，多重耐药菌已经成为医院感染的主要病原菌之一。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障医疗质量与患者安全，根据《医院感染管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》等相关卫生法规与标准，结合本院实际情况，特制定本制度。本制度适用于全院临床、医技、职能及后勤保障等所有部门与科室。多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见的多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）以及耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）等。全院医务人员必须充分认识到多重耐药菌的危害性，严格执行本制度中的各项预防与控制措施，降低医院感染发生率。第二章组织管理与职责建立健全多重耐药菌管理组织架构，明确各级人员职责，实行多学科协作管理机制。医院感染管理委员会负责全院多重耐药菌医院感染预防与控制工作的规划、监督与评价。定期召开会议，审议多重耐药菌管理相关的规章制度，协调解决医院感染预防与控制工作中出现的重大问题，保障人力、物力与财力的投入。医院感染管理科是多重耐药菌管理的具体执行与监督部门。负责制定多重耐药菌监测方案、预防与控制措施及操作流程；定期对全院多重耐药菌的检出情况、分布特点及耐药趋势进行统计分析与反馈；对临床科室落实多重耐药菌隔离措施、环境清洁消毒等情况进行督导检查，对发现的问题提出整改意见并追踪落实效果；负责全院多重耐药菌医院感染知识的培训与考核。临床科室成立由科主任、护士长及感染监控医师、感染监控护士组成的多重耐药菌管理小组。科主任为本科室多重耐药菌管理的第一责任人，负责全面组织实施本科室的多重耐药菌防控工作。临床医师应严格执行抗菌药物临床应用指导原则，落实多重耐药菌患者的诊断、报告、开具隔离医嘱及抗菌药物合理使用；护士负责执行接触隔离措施、实施环境清洁消毒、患者护理及健康教育。检验科微生物室负责多重耐药菌的检测与监测工作。应建立完善的细菌耐药监测机制，提高检出率与准确性。一旦发现多重耐药菌，应立即在检验报告单上标注“多重耐药菌”字样，并及时通过医院信息系统或电话通知临床科室和医院感染管理科，为早期干预提供依据。药剂科负责抗菌药物的供应与管理，参与抗菌药物临床应用管理工作。定期向临床提供抗菌药物敏感性的最新资料，参与多重耐药菌感染病例的会诊，协助临床医师制定合理的给药方案。护理部负责督促全院护理人员落实多重耐药菌患者的接触隔离措施及护理操作规范。将多重耐药菌防控措施的执行情况纳入护理质量控制检查范围。第三章监测与报告完善多重耐药菌的监测体系，强化病原学诊断与报告流程，确保信息的及时性与准确性。临床科室应提高送检意识，对疑似医院感染病例，特别是接受侵入性操作、长期住院、使用广谱抗菌药物或免疫力低下的患者，应及时采集微生物标本送检，力争在使用抗菌药物前留取标本。根据感染部位的病原体特点及患者病情，合理选择血、尿、痰、伤口分泌物、脑脊液等标本，提高标本送检的合格率和阳性检出率。检验科微生物室在检测过程中，一旦确认为多重耐药菌，必须严格按照危急值管理的相关规定进行报告。在出具检验报告时，必须在报告单的显著位置（如备注栏或结果上方）加盖“多重耐药菌”印章或进行醒目标注。对于耐碳青霉烯类肠杆菌、耐万古霉素肠球菌等危害极大的超级细菌，应在确认后立即电话通知临床科室主治医师及以上人员，同时报告医院感染管理科，并做好相关记录。临床科室接到检验科的多重耐药菌报告后，应立即在病历系统中做好相应记录，并在科室的多重耐药菌登记本上登记患者信息（包括姓名、床号、住院号、感染部位、菌名、检出时间、联系方式等）。主治医师应立即下达“接触隔离”医嘱，并通知科室护理人员和相关人员落实隔离措施。对于已出院的多重耐药菌患者，科室应在出院登记本上做好备注，以便追踪。医院感染管理科应建立全院多重耐药菌监测数据库，利用医院感染实时监控系统（RT-HAI）或手工统计方法，每日收集、审核微生物室上报的多重耐药菌数据。定期（如每月、每季度）对全院多重耐药菌的检出率、科室分布、标本来源及耐药性变迁情况进行汇总分析，形成《多重耐药菌监测报告》，上报医院感染管理委员会，并反馈给各临床科室，指导临床合理使用抗菌药物和采取针对性的防控措施。第四章预防与控制措施多重耐药菌的预防与控制应遵循标准预防原则，在此基础上，对所有确诊或疑似多重耐药菌感染/定植患者实施额外的接触隔离措施，严格执行集束化干预策略。第一节手卫生管理手卫生是预防多重耐药菌传播最经济、最有效、最基础的手段。全院医务人员在接触患者前后、接触患者周围环境后、接触患者的血液体液后、进行无菌操作前、接触患者使用后的物品前，均应严格执行手卫生规范。科室应配备充足的手卫生设施，包括洗手池、非手触式水龙头（如脚踏式、感应式或肘碰式）、流动水、洗手液（或肥皂）、速干手消毒剂及干手设施。洗手液和速干手消毒剂应定期更换，保持有效期内使用。速干手消毒剂应放置在医务人员触手可及的地方，如治疗车、病历车、床旁、床头柜等，方便医务人员使用。医务人员在诊疗护理多重耐药菌患者时，应严格遵守《医务人员手卫生规范》。当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手；如果手部没有肉眼可见污染，宜使用速干手消毒剂消毒双手。禁止佩戴假指甲、戒指等饰物进行操作。第二节接触隔离措施临床科室应在接到多重耐药菌报告或确诊多重耐药菌感染/定植后，立即实施接触隔离。首选单间隔离。在条件允许的情况下，应将多重耐药菌感染或定植患者安置在单人隔离病房。无条件实施单间隔离时，可以进行床边隔离。选择同类多重耐药菌感染或定植患者安置在同一病房，但床间距应大于0.8米，且不应与气管插管、深静脉置管、免疫功能低下或有开放伤口的患者安置在同一病房。在患者床头卡、病历夹封面、腕带及住院一览表等显著位置张贴蓝色的“接触隔离”标识，以示警示。标识应清晰、醒目，便于医务人员识别。诊疗用品专用。对于确诊或疑似多重耐药菌感染/定植患者，听诊器、血压计、体温计、压舌板、输液架等诊疗用品应专人专用，严禁与其他患者交叉使用。不能专人专用的物品（如轮椅、担架、床旁心电图机等），在每次使用后必须用含有效氯500mg/L的消毒剂进行彻底擦拭消毒。严格执行限制人员出入制度。尽量减少由多重耐药菌感染或定植患者病房出入的人员数量，限制无关人员进入。鼓励家属在探视时做好手卫生，并指导其正确佩戴口罩和穿脱隔离衣。医务人员在从事诊疗护理操作时，应穿戴合适的个人防护用品。在预计可能与患者或其环境中的物品有密切接触时（如吸痰、换药、处理伤口、插管等），应戴清洁手套；在进行可能产生喷溅的操作时（如气管切开吸痰、口腔护理），应加戴外科口罩或防护面罩，必要时穿隔离衣。操作完成后，应先脱去手套和隔离衣，再摘除口罩，并严格执行手卫生。第三节环境清洁与消毒加强多重耐药菌患者周围环境的清洁与消毒，是切断传播途径的关键环节。科室应制定详细的环境清洁计划，明确清洁频次、方法和责任人。保洁人员应经过专门培训，掌握多重耐药菌的消毒隔离知识和技能。在进行多重耐药菌患者床单元清洁时，应使用专用的清洁工具（如抹布、拖把），并实行颜色区分，避免交叉使用。使用后，清洁工具应立即用含有效氯500mg/L的消毒剂浸泡30分钟，清洗晾干备用。重点高频接触物体表面应增加清洁消毒频次。对于床栏、床头柜、呼叫按钮、床旁开关、监护仪面板、微量泵、输液泵、键盘、鼠标、门把手、水龙头开关等患者经常接触的物体表面，应每天至少进行2-3次擦拭消毒。遇污染时，应随时进行清洁消毒。消毒剂可选用含有效氯500mg/L的消毒液或75%乙醇，作用时间不少于10分钟。地面应保持清洁、干燥。每日使用含有效氯500mg/L的消毒液湿式拖地至少2次。如有血液、体液、分泌物等污染时，应立即使用吸湿材料去除可见污染物，然后再用含有效氯1000mg/L-2000mg/L的消毒液覆盖作用30分钟后清洁处理。患者出院、转科或死亡后，应对其床单元及周围环境进行彻底的终末消毒。包括床垫、被褥、枕芯、床栏、床头柜、地面、墙面及所有使用的物品，均应按照上述要求进行严格的清洁与消毒，并使用紫外线灯或空气消毒机对房间空气进行消毒，合格后方可收治新患者。第四节医疗废物管理多重耐药菌患者产生的所有医疗废物，均应按照感染性废物进行分类收集和处理。在多重耐药菌患者床旁放置专用的黄色医疗废物包装袋，并在包装袋上粘贴“多重耐药菌”标识。患者产生的生活垃圾（如剩饭、剩菜、果皮、卫生纸等）如果混入医疗废物，也应按感染性废物处理；如果未混入，可放入黑色生活垃圾袋，但严禁将医疗废物混入生活垃圾。被患者血液、体液、分泌物污染的敷料、纱布、棉球、一次性医疗用品等，必须直接投入专用的黄色医疗废物袋中，包装袋装满至3/4时，应有效封口，并粘贴标签，注明产生科室、日期、类别及“多重耐药菌”字样，由专人密闭运送至医疗废物暂存点，按规定进行处置。第五节仪器设备与器械的消毒灭菌重复使用的诊疗器械、器具和物品，如呼吸机管路、吸氧管、湿化瓶、导尿管、引流袋等，在使用后应立即置于防渗漏的密闭容器中，由消毒供应中心（CSSD）集中回收处理。对于不耐热的精密仪器，如纤维支气管镜、胃镜、肠镜等，在使用后应立即进行预处理，并送至内镜中心或CSSD进行高水平消毒或灭菌。消毒灭菌过程应严格遵循《医疗机构消毒技术规范》和《医院消毒供应中心》相关标准，确保消毒灭菌效果合格。第五章抗菌药物合理应用管理抗菌药物的不合理使用是导致多重耐药菌产生和传播的驱动力。临床医师应严格掌握抗菌药物应用的指征，遵循“能口服不肌注，能肌注不静脉”的原则，减少不必要的抗菌药物使用。临床医师在获得多重耐药菌培养及药敏结果前，可根据本院或本地区的细菌耐药监测数据及患者感染的临床特征，经验性选择抗菌药物。一旦获得药敏结果，应根据药敏试验结果及时调整给药方案，实施目标性治疗，尽量选择针对性强、窄谱、安全性好的抗菌药物。严格执行抗菌药物分级管理制度。限制使用级和特殊使用级抗菌药物必须经过具有相应处方权的医师开具，并履行相应的审批手续。对于多重耐药菌感染病例，特别是耐碳青霉烯类细菌感染，应组织临床药师、感染科医师进行会诊，共同制定抗感染治疗方案。严格控制预防性使用抗菌药物。围手术期预防用药应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》选择品种、时机和疗程，避免长时间使用广谱抗菌药物作为预防用药。临床药师应深入临床科室，参与查房和会诊，协助医师筛选最佳抗菌药物方案，监测药物不良反应，并对不合理用药行为进行干预和纠正。第六章重点部门与重点环节管理重症监护病房（ICU）、新生儿科、血液科、烧伤科、呼吸科、老年病科等科室，以及接受侵入性操作（如中心静脉置管、呼吸机辅助呼吸、留置导尿管、手术等）的患者，是多重耐药菌感染的高风险区域和高危人群，应作为防控重点，强化管理。ICU应实施多重耐药菌主动筛查制度。对所有新入住ICU的患者，在入院48小时内或转入后24小时内，应采集鼻拭子或直肠拭子进行MRSA、CRE等目标菌的筛查。对于筛查阳性者，立即实施接触隔离措施。实施呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CLABSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等医院感染防控的集束化方案。严格执行手卫生、最大化无菌屏障、每日评估插管必要性、尽早拔除导管等措施，降低多重耐药菌的感染风险。加强手术部位感染（SSI）的预防。术前正确备皮，尽量使用剪毛法避免剃毛造成皮肤损伤；术中严格无菌操作，控制手术室人员流动；术后保持切口清洁干燥，合理换药。第七章患者及家属的宣教医务人员应主动向多重耐药菌感染或定植患者及其家属进行健康教育，使其了解多重耐药菌的基本知识、传播途径及隔离防护的重要性，争取其理解与配合。告知患者及家属在探视时应遵守医院的规定，进入病房前后应洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。尽量避免触摸患者周围环境物体表面及医疗设备。如需接触患者分泌物、血液或体液时，应佩戴手套，操作后立即脱去手套并洗手。指导患者养成良好的卫生习惯，如勤洗手、不随地吐痰、咳嗽或打喷嚏时遮掩口鼻等。告知患者及家属，多重耐药菌感染经过规范治疗是可以治愈的，不必过度恐慌，但必须配合医疗护理工作，严格执行隔离措施。对于携带多重耐药菌但无感染症状的定植患者，应告知其定植状态及注意事项，防止将细菌传播给其他患者或家庭成员。第八章患者转运与流程管理多重耐药菌感染或定植患者原则上应在本科室接受治疗，尽量减少不必要的院内转运。如需转科、转院或去医技科室进行检查、治疗时，必须提前通知接收科室或部门，并在转运单或检查申请单上注明患者感染的多重耐药菌名称及隔离要求。转运过程中，工作人员应做好个人防护。患者应佩戴外科口罩，并对患者的伤口、分泌物等进行有效覆盖，防止污染环境。使用的轮椅、平车等转运工具，在患者使用后应立即用含有效氯500mg/L的消毒剂进行擦拭消毒。接收科室在接到通知后，应做好相应的隔离准备工作。患者到达后，应立即实施接触隔离措施，安置在指定的隔离区域或房间。第九章多重耐药菌医院感染暴发处置当临床科室在短时间内（通常指7天以内）发现3例及以上同种同源多重耐药菌感染病例，或发生率显著高于本地区、本院同期水平时，应立即电话报告医院感染管理科，并疑似发生多重耐药菌医院感染暴发。医院感染管理科接到报告后，应立即组织人员进行流行病学调查，核实诊断，查找感染源和感染途径，确定暴发规模。同时，指导临床科室采取更加严格的隔离控制措施，包括暂停收治新患者、加强环境消毒、限制人员流动等。经调查确认为医院感染暴发时，医院感染管理委员会应按规定向所在地卫生行政部门和疾病预防控制中心报告。启动医院感染暴发应急预案，组织多学科协作团队进行应急处置。在暴发处置过程中，应加