三基培训病历书写规范试题含答案

三基培训病历书写规范试题含答案一、单项选择题（每题1分，共20分）下列每题有四个备选答案，请从中选择一个最佳答案。1.根据《病历书写基本规范》，首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？()A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时2.关于“主诉”的书写要求，以下哪项是错误的？()A.应简明扼要，一般不超过20个字B.能导出第一诊断C.主要症状或体征及持续时间D.可以使用诊断名称代替症状3.入院记录中，“现病史”的核心内容不包括：()A.发病情况、主要症状特点及其发展演变情况B.伴随症状C.发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便等）D.患者既往的疾病史4.患者因“反复上腹痛3年，加重伴黑便2天”入院。既往有“十二指肠溃疡”病史5年。该患者入院记录中“既往史”的核心内容不包括：()A.“十二指肠溃疡”病史5年B.预防接种史C.传染病史D.手术外伤史5.关于“体格检查”的书写，以下哪项是正确的？()A.生命体征必须记录，其他系统检查可选择性记录B.应当按照系统循序进行书写C.阳性体征和重要的阴性体征均需记录D.B和C都正确6.日常病程记录中，对病危患者应根据病情变化随时书写，至少每天记录多少次？()A.1次B.2次C.3次D.4次7.关于“会诊记录”，以下哪项描述不正确？()A.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况B.会诊记录应当另页书写C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成D.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场8.抢救记录补记时，应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明？()A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时9.关于“出院记录”中的“出院诊断”，书写顺序应为：()A.主要诊断、其他诊断、并发症、院内感染B.主要诊断、并发症、其他诊断、院内感染C.主要诊断、其他诊断、院内感染、并发症D.主要诊断、并发症、院内感染、其他诊断10.手术记录应当在术后多长时间内完成？()A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时11.下列关于医嘱的书写，错误的是：()A.每项医嘱应当只包含一个内容B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.长期医嘱单包括患者姓名、科别、床号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱12.患者死亡，医患双方不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后多长时间内进行尸检？()A.24小时B.48小时C.72小时D.7天13.关于“疑难病例讨论记录”，以下哪项是错误的？()A.讨论记录由经治医师书写B.记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等C.主持人需审阅并签名D.记录内容应包括最终诊断和治疗方案14.“输血治疗知情同意书”中，必须由谁签名？()A.患者本人B.患者的近亲属C.患者的授权委托人D.根据情况，可以是患者本人、近亲属或授权委托人15.下列哪项不属于“病案首页”必须填写的内容？()A.药物过敏史B.血型C.病理诊断D.患者联系电话16.关于“术前小结”的记录内容，不包括：()A.简要病情及术前诊断B.手术指征C.拟施手术名称和方式D.麻醉方式及麻醉医师17.患者因病情需要转科时，应由谁书写“转出记录”？()A.转出科室的经治医师B.转入科室的经治医师C.转出科室的主治医师D.医务科指定医师18.关于“死亡记录”的书写，以下哪项是正确的？()A.死亡记录应在患者死亡后12小时内完成B.记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等C.死亡原因是指导致死亡的具体疾病或损伤D.死亡时间应当精确到日19.下列哪种情况，可以修改病历？()A.上级医师审查病历时，对内容进行补充B.因笔误或计算错误需要修改C.为掩盖诊疗过失而修改D.A和B20.根据《医疗事故处理条例》，患者有权复印或复制的病历资料不包括：()A.住院志（入院记录）B.医嘱单C.死亡病例讨论记录D.化验单（检验报告）二、多项选择题（每题2分，共20分）下列每题有五个备选答案，请从中选择两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分。1.病历书写的基本原则包括：()A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用中文和医学术语C.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任E.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明2.关于“入院记录”中的“既往史”，下列哪些内容需要记录？()A.既往一般健康状况B.疾病史、传染病史C.预防接种史D.手术外伤史、输血史E.食物或药物过敏史3.下列哪些内容必须记录在“首次病程记录”中？()A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.详细的体格检查结果E.患者家属的诉求4.关于“知情同意书”的签署，下列说法正确的有：()A.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字B.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录C.无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书D.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字E.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字5.下列哪些属于“病程记录”的内容？()A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.诊疗操作经过E.家属或患者的意见及采纳情况6.关于“手术安全核查制度”，以下说法正确的有：()A.需在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查B.由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》C.术中用药、输血的核查，由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录D.住院患者《手术安全核查表》应归入住院病历中保管E.非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年7.关于“医嘱”的书写与执行，下列描述正确的有：()A.长期医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后即失效B.临时医嘱有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次C.备用医嘱（sos）仅在需要时使用，有效时间12小时，过期未执行则失效D.重整医嘱时，应在最后一项医嘱下划一红线，线下正中用红笔写“重整医嘱”E.每项医嘱执行后，执行护士必须签全名和执行时间8.下列哪些情况需要书写“阶段小结”？()A.患者住院时间超过一个月B.患者住院期间更换经治医师C.患者病情出现重大转折D.每月对患者病情进行一次总结E.患者转科时9.关于“出院记录”的书写要求，正确的有：()A.是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考B.内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等C.“出院情况”应包括出院时存在的症状、体征、辅助检查的阳性结果D.“出院医嘱”应具体、明确，包括用药、休息、复诊时间、注意事项等E.出院记录应在患者出院后24小时内完成10.下列哪些属于病历中涉及个人隐私，需要保密的内容？()A.患者的具体病情和诊断B.患者的家庭住址和联系方式C.患者的个人生活史、婚育史D.患者的肖像和声音资料E.患者不同意公开的所有信息三、填空题（每空1分，共20分）请在下列各题的空白处填入恰当的内容。1.病历书写应当使用______和______。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.病历书写过程中出现错字时，应当用______线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后______小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后______小时内完成。4.主诉是指促使患者就诊的______（或）______及持续时间。5.现病史应围绕______，按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊治经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。6.个人史应记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无______、______、______史，职业特点，工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，治游史等。7.日常病程记录由______医师书写，也可以由______医师书写，但必须有经治医师签名。8.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及______的记录。9.交（接）班记录、转科记录可代替______阶段的病程记录。10.有创诊疗操作记录是指在______下进行的诊断、治疗活动记录。应当在操作完成后______内书写。11.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在______主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。12.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。访视时间在麻醉术后______小时内，特殊情况及时访视。13.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。一式______份，一份归病历中保存，另一份交______。四、简答题（每题5分，共20分）请简要回答下列问题。1.简述“首次病程记录”中“病例特点”应包含的主要内容。2.简述“出院记录”中“诊疗经过”应包含的主要内容。3.在哪些情况下，“知情同意书”可由非患者本人签署？4.简述日常病程记录中，记录“辅助检查结果”的要求。五、案例分析题（每题10分，共20分）请根据病历书写规范要求，分析下列案例。1.案例一：患者张某，男性，65岁，因“突发胸痛、胸闷2小时”于2023年10月26日20:15急诊入院。既往有“高血压”病史10年，“糖尿病”病史5年。入院后急诊心电图提示急性前壁心肌梗死。经治医师李医生立即给予相关抢救治疗，并与家属沟通后，决定行急诊冠状动脉介入治疗（PCI）。手术于22:00开始，23:30结束，过程顺利。术后患者安返病房。请问：（1）该患者的“首次病程记录”最迟应于何时完成？（2）该患者的“抢救记录”应重点记录哪些内容？如果抢救时未能及时记录，应在何时补记？（3）该手术的“手术记录”应由谁书写？最迟应于何时完成？2.案例二：患者李某，女性，28岁，因“停经50天，下腹隐痛伴少量阴道流血1天”于2023年11月5日9:00入院。初步诊断：早期妊娠，先兆流产？异位妊娠待排。入院后完善相关检查，血HCG5000U/L，盆腔B超提示宫内未见孕囊，右侧附件区见一混合性包块。经治医师王医生与患者及其丈夫充分沟通病情及风险后，决定行腹腔镜检查术。患者签署了《手术知情同意书》和《输血治疗知情同意书》（备血）。手术于11月5日15:00进行，术中见右侧输卵管壶腹部妊娠破裂，活动性出血，行右侧输卵管切除术。术中出血约800ml，输注悬浮红细胞2U。术后诊断：右侧输卵管妊娠破裂。请指出该病例病历书写中，除常规记录外，必须包含的至少5种特殊医疗文书名称，并简述其核心内容或目的。答案及评分标准一、单项选择题1.B2.D3.D4.A5.D6.A7.C8.C9.B10.C11.B12.B13.A14.D15.D16.D17.A18.B19.D20.C二、多项选择题1.ABCD(E项应为“抢救结束后6小时内”，但规范中为“抢救结束后据实补记，并加以注明”，未强制6小时，故不选E)2.ABCDE3.ABC4.ABDE(C项“关系人”表述不准确，应为“授权委托人”)5.ABCDE6.ABDE(C项术中用药输血核查需由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱，同时需由手术室护士与麻醉医师共同核查)7.ABDE(C项备用医嘱sos有效时间一般为12小时，但部分医院规定可能不同，根据主流规范，此描述正确，故保留。严格来说，sos医嘱有效时间12小时，过期未执行失效。)8.AB(根据规范，住院时间超过一个月需写阶段小结；患者转科时应写转科记录，而非阶段小结；更换经治医师时应写交（接）班记录，也属于阶段小结的一种形式。B项正确。C、D、E非必须书写阶段小结的情况。)9.ABD(C项“出院情况”应记录出院时已恢复正常的阳性体征，或仍存在的症状、体征，不应笼统说包括阳性结果；E项出院记录应在患者出院后24小时内完成，正确。)10.ABCDE三、填空题1.中文，医学术语2.双横3.24，244.主要症状，体征5.主诉6.吸烟，饮酒，药物依赖7.经治，实习8.下一步诊疗意见9.阶段10.临床诊疗活动过程中，操作完成后即刻（或及时）11.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师12.7213.两，患者家属四、简答题1.答：“病例特点”是对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。主要内容应包括：（1）患者的一般情况（如年龄、性别、职业等）；（2）主要的临床症状、体征及特点；（3）有意义的辅助检查结果；（4）既往相关的病史。2.答：“诊疗经过”是出院记录的核心部分，应简明扼要地总结住院期间的主要检查及结果、主要的治疗措施（尤其是手术、特殊治疗等）、病情转归情况（好转、治愈、无变化、恶化等）。包括入院后诊疗、检查、手术、用药等关键过程。3.答：（1）患者不具备完全民事行为能力时（如未成年人、精神障碍患者），由其法定代理人签字；（2）患者因病无法签字时（如昏迷、意识障碍），应当由其授权委托人签字；（3）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字；（4）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当告知患者近亲属，由患者近亲属签署。4.答：日常病程记录中，对辅助检查结果的记录要求包括：（1）记录重要的辅助检查结果；（2）分析检查结果与患者临床表现、诊断治疗的关系；（3）记录对异常检查结果采取的相应处理措施或复查计划；（4）如果检查结果与临床判断不符，应记录分析原因及后续计