心力衰竭课件3

心力衰竭(chronicbronchitis)

一、概述

是一种复杂的临床综合征，是由各种原因的初始心肌损害，引起心脏结构和功能变化，最后导致心室泵血功能低下，不足以满足机体代谢的需要，并由此产生一系列症状和体征一、概念二、病因（一）基本病因

1.原发性心肌舒缩功能障碍：最常见的原因，包括心肌病变和心肌代谢障碍。

2.心脏负荷过度：包括压力负荷过度和容量负荷过度

3.心脏舒张受限：包括冠心病心肌缺血、肥厚性心肌病、心包疾病。（二）诱因

1.感染：最常见为呼吸道感染

2.心律失常：特别是快速性心律失常

3.肺栓塞4.劳力过度或情绪激动5.妊娠和分娩

6.其他：输液过快、电解质紊乱等

三、病理生理1.Frank-Starling机制：通过对心脏前负荷的调节维持正常心排量2.神经激素系统变化：1）神经介质：交感神经兴奋，儿茶酚胺增多，心肌收缩力增强，舒张末期容积增加，心排量增加；2）内分泌调节代偿：RAAS系统激活；3）细胞因子的改变：血管加压素、心钠素、脑钠素、内皮素类、TNF等的变化3.心肌肥厚、心室重构：原发性心肌损害和心脏负荷加重均可使心脏功能受损，代偿性引起心肌细胞增加，心肌肌纤维增加，导致心室肥厚、心腔扩大，即发生心室重构4.舒张性心力衰竭：舒张期心室主动松弛能力受损和心室顺应性降低引起充盈障碍和心搏量降低

慢性心力衰竭一、概述慢性心力衰竭是在各种致病因素的作用下心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对下降，以至不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现

慢性心力衰竭是心血管疾病的终末期表现和主要死因冠心病、高血压是慢性心力衰竭的最主要病因

二、临床表现

左心衰竭右心衰竭

全心衰竭慢性心力衰竭

肺循环淤血（一）左心衰竭1.症状：肺淤血和心排量下降⑴、呼吸困难：劳力性呼吸困难；夜间阵发性呼吸困难；端坐呼吸；急性肺水肿；⑵、咳嗽、咳痰和咯血：夜间多见，呈白色浆液性，可有粉红色泡沫样痰，严重时出现大咯血⑶、乏力、疲倦、头晕：组织灌注不足引起⑷、泌尿系症状：少尿，BUN↑、Cr↑。2.体征：⑴、肺部体征：肺部湿罗音是左心室的主要体征；从局限于肺底部直至全肺；可伴哮鸣音⑵、心脏体征：心脏增大、HR↑、P2↑、S1↓、或有奔马律⑶、一般体征：紫绀；脉压减少、Bp↓

，末梢苍白；交替脉（二）右心衰竭1、症状⑴、消化系统：上腹饱胀，伴有食欲减退，恶心，呕吐⑵、劳力性呼吸困难：常有2、体征：⑴、水肿：是典型表现；呈下垂性水肿；也可出现胸水和腹水，以右侧胸水多见⑵、肝颈静脉回流征：右心衰特征性体征⑶、肝大压痛：肝淤血肿大，伴有压痛，持续可有心源性肝硬化⑷、发绀：皮肤粘膜淤血所致⑸、心脏体征：HR↑，剑突下搏动增强，三尖瓣区杂音⑹、其他：脉压降低，奇脉等体循环淤血（三）全心衰竭右心衰继发于左心衰形成全心衰竭可同时存在左、右心衰竭的临床表现右心衰竭导致左心衰竭时，左心衰竭的症状会减轻三、辅助检查

1.X线检查：是确诊左心衰竭肺水肿的主要依据表现：心影增大，肺淤血（KerleyB线）

2.超声心动图：心衰诊断中最有价值的检查估计收缩功能：计算EF值，正常＞50%，心衰时下降估计舒张功能：正常E/A≥1.2；心衰时下降3.放射性核素检查：4.有创血流动力学检查：计算CI及PCWP，反应左心功能;心衰时CI↓、PCWP↑5.ECG检查：提供原发心脏病信息6.冠脉造影：怀疑冠心病时行此检查可以明确病因7.实验室检查：脑钠肽检查（BNP）：是诊断心衰的重要指标；正常可排除肌钙蛋白：可升高常规检查：治疗过程中应监测血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能等

四、诊断与鉴别诊断1.确定心衰诊断：病因+症状+体征+辅助检查

其中心衰的症状是诊断的主要依据2.心功能分级：分四级

Ⅰ级：体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛

Ⅱ级（心衰Ⅰ度）：体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状

Ⅲ级（心衰Ⅱ度）：体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状

Ⅳ级（心衰Ⅲ度）：体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，任何活动时加重鉴别诊断

(一)支气管哮喘：多见于青少年，有过敏史，发作时双肺可闻及典型的哮鸣，咳白色粘痰后症状好转；血浆BNP正常(二)心包积液、缩窄性心包炎：由于腔静脉回流受阻引起颈静脉怒张、肝大、下肢浮肿，应根据病史、心脏及周围血管体征鉴别，超声心动图及BNP可确诊(三)肝硬化腹水伴下肢浮肿：非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征

五、治疗治疗目标：1.降低发病率和病死率，改善患者预后；2.有症状：缓解症状，改善生活质量，延长寿命；3.无症状：预防心肌损伤发生和发展，延缓心脏病进展。治疗策略：1.短期应用改善血流动力性药物以改善症状；2.长期应用延缓心室重构药物治疗，改善衰竭心脏的生物学功能，提高生活质量。（一）病因治疗

1.去除或缓解基本病因：对所有可能导致心脏功能受损的常见疾病，在尚未造成心脏器质性改变前早期有效治疗

2.消除诱因：控制感染、纠正心律失常及纠正贫血等（二）一般治疗：

1.休息：限制体力活动

2.饮食：低盐饮食

3.生活方式：生活规律、情绪平稳

（三）基础治疗：强心、利尿、扩管1.利尿剂：是治疗心力衰竭的基石；唯一能够最充分控制心衰的液体潴留；能更快的缓解心衰症状；但不能单独用于心力衰竭的治疗

机制：降低心脏前负荷，减轻肺淤血，增加心排血量而改善左心室功能

①排钾利尿剂：氢氯噻嗪（双氢克尿塞）25～50mg2～3次/dpo

，较缓和适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人

注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常呋塞米（速尿）20mg2～3次/dpo、im或iv，快速、强效适用于急性和重度心功能不全，与保钾利尿剂合用

注意低钾、低血压②保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）20mg3次/dpo

，更缓慢适用于中度心功能不全，无效时加用袢利尿剂

注意高钾2.血管扩张剂：扩张动、静脉，降低心脏前后负荷

类型：扩张静脉：硝酸酯类

扩张动脉：肼苯达嗪、钙通道阻滞剂

扩张动、静脉：ACEI、硝普钠、酚妥拉明、哌唑嗪其中ACEI类为基础

禁忌证：血容量不足，低血压、肾功能衰竭、瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者注意：慢性心力衰竭的治疗并不推荐血管扩张剂的应用，仅在伴有心绞痛或高血压时可考虑联合治疗。3.强心剂：增强心肌收缩力（1）洋地黄类药物：种类：西地兰：0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg

地高辛：0.125-0.25mg/d

洋地黄毒甙：0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg机制：抑制Na＋-K＋ATP酶，Na-Ca交换增加，心肌收缩力↑兴奋迷走神经减慢心率负性传导适应证：急慢性心功能不全室上性快速性心律失常心脏扩大伴房颤者最佳

禁忌证：洋地黄中毒洋地黄过敏预激合并房颤肥厚型梗阻性心肌病急性心肌梗死病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞室性心动过速低钾血症、高钙血症洋地黄毒性表现：消化系统：纳差、恶心、呕吐心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速、房早、房颤、房室传导阻滞神经系统：黄视、绿视、乏力毒性反应的处理：早期诊断及时停药是治疗的关键快速心律失常：钾低：补钾钾正常：利多卡因传导阻滞或缓慢心律失常：阿托品0.5-1.0mgiv（2）非洋地黄类：

肾上腺能受体兴奋剂

多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压

3-5μg/(kg.min)

多巴酚丁胺：作用于受体2-20μg/(kg.min)磷酸二酯酶抑制剂

米力农：短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰（四）治疗进展：

1.ACEI（ARB

）：拮抗神经体液机制，抑制心室重塑抗神经体液机制，抑制心室重塑可明显降低死亡率，改善预后小剂量开始，逐渐增加剂量通常与β-受体阻滞剂合用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用副作用：低血压、高钾、BUN

、咳嗽咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB禁忌证：肌酐>225μmol/L、妊娠、高钾（>5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄常用药物及剂量：

卡托普利6.25mg3/日（50mg3/d）依那普利2.5mg2/日（10-20mg2/d）培哚普利2mg/d（4-8mg/d）福辛普利5-10mg/d（40mg/d）雷米普利2.5mg/d（10mg/d）贝那普利2.5mg/d（5-10mg/d）

2.-阻滞剂：对抗代偿机制中交感神经兴奋性增强注意事项：由禁忌证变为适应证

可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ级，病情稳定由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2～3月后靶剂量：清晨静息心率达55～60次/分

副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化

禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、ⅡAVB.BBB

常用药物：美托洛尔、比索洛尔（

1选择性）卡维地洛（β、α受体阻滞剂）

3.醛固酮受体拮抗剂机制：抑制心血管的重构，改善CHF的远期预后注意事项：选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐不能与ACEIs、ARBs联合应用基础血钾>5.0mmol/L禁用副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时常用药物：螺内酯：起始剂量：20mg1～2次/日4.三腔起搏器：可改善神经激素环境、逆转心肌重构

急性心力衰竭

一、定义是指由于急性心脏病变引起心排血量急剧降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征分为急性左心衰和急性右心衰，但以急性左心衰多见，主要表现急性肺水肿

二、病因和发病机制（一）病因：

1.急性心肌收缩力

：急性心肌梗死、严重心肌炎

2.急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全

3.其他：高心病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常（二）发病机制上述病因肺静脉及肺毛细血管压↑大量浆液由毛细血管渗出至肺间质和肺泡肺水肿心源性休克

三、临床表现（一）症状：突发肺水肿表现（呼吸困难、端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗淋漓、四肢湿冷、血压下降、咳粉红色泡沫痰）（二）体征

肺脏：双肺布满湿鸣及哮鸣心脏：A1↓、P2↑、心率快、舒张期奔马律脉搏：交替脉

四、辅助检查（一）血BNP：是心衰诊断的重要指标血BNP正常可基本排除心衰诊断注意：血BNP