市妇幼保健院辖区妇幼健康服务质量管理与持续改进方案

市妇幼保健院辖区妇幼健康服务质量管理与持续改进方案

一、总体目标

加强辖区妇幼健康业务质量与安全管理，持续改进管理质量，保障全市妇幼健康水平。

二、质量管理组织

建立健全本院辖区妇幼保健质量管理三级组织，辖区妇幼保健质量与安全管理委员会作为质量管理的一级组织，负责定期研究辖区保健质量与安全管理工作，院长为第一责任人。保健部（保健质量管理职能部门）作为质量管理的二级组织，负责指导、监督、检查、考核和评价各责任部门的保健质量管理工作。四大部保健业务科室及妇幼信息科、健康教育科作为质量管理的三级组织，全面负责各科室的保健质量管理工作，具体见组织架构图。

辖区妇幼健康服务质量管理委员会架构图

（一）辖区妇幼保健质量与安全管理委员会

院长任辖区妇幼健康质量与安全管理委员会主任，四大业务部负责人任副主任，保健业务科室及医务科、护理部、保健部等职能部门负责人任委员，委员会的主要责任为：

1、协助卫生健康行政部门起草制定辖区妇幼健康服务工作相关政策、规章制度、技术规范、评估标准和工作方案等。

2、根据卫生健康行政部门妇幼健康服务工作要点，明确本院及辖区年度妇幼健康业务质量管理重点，制定规章制度、年度规划及重点措施。

3、制定辖区妇幼健康服务质量考核标准、考核办法、考核指标，定期进行考核，分析总结考核结果，及时反馈并提出改进措施，持续改进管理质量。

4、应用质量与安全指标等数据对辖区妇幼健康业务质量实施监督控制。通过定期收集、整理、分析全市妇幼健康工作进展数据，及时发现存在问题，提出改进和控制措施，定期进行通报。

5、受卫生健康行政部门委托，深入基层组织开展辖区妇幼保健业务的督导、指导与质量控制工作，指导下级单位提高群体保健服务质量。

6、组织开展对全市从事辖区妇幼保健业务工作的相关人员培训。推广妇幼保健新技术和适宜技术。

7、掌握辖区妇女儿童健康状况和影响因素，开展预防和干预技术研究，提供针对性的干预措施。

8、每年召开工作会议，针对辖区妇幼健康业务管理的重点问题进行分析讨论，提出解决措施，持续改进管理质量。保健部作为保健业务质量与安全管理的职能部门，着重对医院妇幼保健服务的重点部门、关键环节、关键时段进行监督管理，履行指导检查、考核、评价的职能。明确年度保健质量管理重点，落实责任部门，对责任部门的质量管理工作定期进行监督管理，严格监督记录，定期分析，及时反馈，督促整改。（三）质量管理小组

保健相关业务科室成立科室管理小组，由科主任、副主任、护士长和高年资医师及护师组成质量管理小组，其主要职责：

1、全面负责科室保健业务质量与安全管理，根据医院的保健质量与安全管理年度计划，制定科室保健质量与安全管理控制指标及持续改进计划，组织落实并考评。

2、每年根据实际情况确定保健质量安全管理工作目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈等内容。

3、每月进行科室保健质量与安全管理检查、评价，对当月情况进行分析总结，制定整改措施，进行效果评价并记录在持续改进本上。

4、组织反馈职能部门督导提出的意见并整改落实，有持续改进记录。

5、每年年终对本年度科室保健质量与安全管理情况进行总结。

三、质量管理目标

1、孕产保健部质量管理目标：持续落实母婴安全五项制度，强化危重症转诊和救治工作。孕产妇死亡率控制在12/10万以下，高危孕产妇管理率≥95%，孕产妇管理率≥95%，母子健康手册发放率≥90%，产前筛查率≥80%，新生儿遗传代谢性疾病筛查率≥98%，孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝检测率达到98%以上，孕早期检测率达到70%以上，艾滋病、梅毒感染孕产妇及所生儿童治疗率达95%以上，达到国家与省、市级卫生健康行政部门的要求。

2、儿童保健部质量管理目标：进一步强化0—6岁儿童保健和高危儿管理，新生儿、婴儿和

5岁以下儿童死亡率分别控制在3‰、5‰和6‰以下，新生儿听力筛查率≥90%，新生儿先天性心脏病筛查率≥90%，0—6岁儿童健康管理率≥95%，0—6岁儿童眼保健和视力检查覆盖率达90%及以上，全面实施0—6岁儿童孤独症筛查，达到国家与省、市级卫生健康行政部门的要求。

3、妇女保健部质量管理目标：推进“加速消除宫颈癌行动”，规范开展妇女宫颈癌、乳腺癌筛查。推进青春期保健、更年期保健特色专科建设。妇女常见病筛查人群覆盖率达80%以上，适龄妇女宫颈癌人群筛查率达到70%以上，乳腺癌人群筛查率逐步提高，妇女宫颈癌和乳腺癌筛查阳性个案治疗随访率≥98%，达到国家与省、市级卫生健康行政部门的要求。

四、质量管理内容

（一）辖区孕产保健服务质量管理

一是提高孕产保健服务质量。根据妇女孕前、孕期、分娩期、产褥期等不同阶段的主要健康问题，把握好免费婚检、叶酸增补、孕前优生检查、孕产期健康管理、母子健康手册管理、消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播、危重孕产妇监测、孕产妇死亡控制、全市县级危重孕产妇救治中心管理等项目质量，由生殖科、孕产保健科和产科具体负责。

二是提高出生人口素质。提高辖区产前筛查、产前诊断、新生儿疾病筛查、地中海贫血防控等项目的质量管理工作，由孕产保健科、产科和优生优育科具体负责。

（二）辖区妇女保健服务质量管理

妇女保健部需负责青少年性与生殖健康项目管理、妇女病筛查质量、适龄妇女“两癌”免费检查、“两癌”阳性个案管理等项目的质量管理工作，由妇科、妇女保健科、外科和计划生育科（门诊手术室）具体负责。

（三）辖区儿童保健服务质量管理

根据四大部设置原则及职责分工，儿童保健部需负责母子健康手册管理、儿童健康管理、新生儿听力筛查、新生儿复苏、全市县级危重新生儿救治中心、高危儿管理、全市托幼机构保健管理、贫困地区儿童营养改善项目、儿童营养监测、消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播婴幼儿管理等儿童保健基本及重大公共卫生服务项目的质量管理工作，由儿童保健科、新生儿科具体负责。

（四）计划生育服务质量管理

计划生育服务部需负责全市的避孕节育指导、PAC等项目的质量管理工作，由计划生育科（门诊手术室）具体负责。质量管理过程制定质量管理计划，建立质量评价体系保健部及各保健业务科室根据当年卫生计生行政部门妇幼健康工作要点，制定各自科室的保健质量管理年度计划、明确年度质量管理目标、重点指标、工作计划、主要措施，效果评价及考评奖惩等内容。建立辖区妇幼保健服务质量评价体系，制定质量考核方案、考核方法、考核指标，指导各级根据质量管理要求开展工作，提升实施质量。

（二）执行质量管理计划，监管关键质量指标

各保健业务科室根据年度质量管理计划执行各项质量管理工作。群体保健工作实行项目小组负责制。

（三）开展质量督导控制，发现重点质量问题

1、项目督导

根据项目实施过程中发现的问题，采取现场调查、实地督导等方式进行质量管理与控制，制定督导方案、督导考核表，深入现场督查检查，分析问题原因，反馈整改建议，督促各级采取针对性措施改进项目实施质量，并及时撰写督导总结上报市级卫生健康行政部门。

2、健康教育与信息管理质控

根据国家及省级相关文件要求，至少每年组织开展一次市级规范化的妇幼健康教育、妇幼卫生信息质量控制工作，市级质控覆盖辖区内所有县区，在开展质控工作前，制定规范化的质控方案，包括质控范围、质控方法、质控内容等。健康教育质控根据全市年度健康教育工作指标及工作要求，对健康教育工作质量进行检查，信息质控对上报数据的及时性、完整性和逻辑性进行检查。

3、主要量化指标进展

信息管理科每年对全市妇幼健康服务工作主要量化指标进展情况进行分析，主要包括孕产妇死亡、五岁以下儿童死亡情况及重大公共卫生服务项目执行情况等，提交进展情况报告至保健部，以全面掌握进展，及时发现问题，迅速落实整改。

（四）、质量持续改进

（1）提出整改建议，督促整改落实

建立完善的保健质量评价和反馈机制。针对日常质量指标数据分析及督导质控时发现的问题，及时反馈至相应县区，提出整改建议，要求相应县区在收到整改建议后的两周内提交整改报告。在开展督导质控时，将上次督导发现问题的持续整改情况纳入督导记录表中，对多次发现而一直未整改的情况进行分析，督促责任人书写情况说明并提交。

（2）及时进行通报，持续改进质量

在质量管理过程中，对发现的工作亮点、存在问题及工作要求及时撰写督导质控通报，提交市级卫生健康行政部门，请市级卫生健康行政部门督促各县区及时整改落实，持续改进质量。

六、结果应用

年度质量管理过程及结果将纳入年终科室考核，辖区保健考核结果提交市卫健委。放射影像检查流程患者需先在窗口完成登记，再前往对应机房进行检查。各项