《核医学检查技术》课件-第10章 呼吸系统

呼吸系统能力目标掌握肺灌注显像的原理、常用显像剂、操作程序及注意事项；熟悉肺通气显像的种类、常用显像剂、主要方法和注意事项；了解肺通气/灌注显像在PET诊断和疗效观察中的应用能辨认肺灌注显像的正常影像和异常影像；能肺通气显像的正常影像和异常影像。了解肺解剖结构、诊断术语、PET之外的肺通气/灌注显像临床应用等养成主动学习的好习惯，树立为人民服务的信念学习目标知识目标能力目标素质目标能力目标知识目标力目标素质目标难点重点1.肺灌注显像的原理、常用显像剂、操作程序及注意事项2.肺通气显像的种类、常用显像剂、方法及注意事项1.肺通气/灌注显像在PTE诊断和疗效观察中的应用2.肺通气/灌注显像的重要诊断术语

重点难点第一节

肺灌注显像一、原理肺灌注显像是指静脉注射大于毛细血管直径的放射性蛋白颗粒后，颗粒随血液循环到达肺毛细血管前动脉和肺泡毛细血管。常用放射性蛋白颗粒为锝标记人血清聚合白蛋白（99Tc-MAA）和锝标记人蛋白微球颗粒（99Tc-HAM）。一次静脉注射10-70万个99Tc-MAA颗粒可获得清晰的双肺影像，受堵血管数量不到整个肺血管总量的0.1%，不足最小剂量的1%，生物半衰期为2-6h。嵌顿的肺毛细血管量与肺灌注血流量成正比，图像能显示肺内各部位的血流灌注情况，反应肺血流受损情况。

显像原理：循环通路-肺微血管栓塞第一节

肺灌注显像

适应症结合肺通气显像诊断肺栓塞；评价肺栓塞的治疗效果；评价肺血管和肺血流状况禁忌症右向左分流性疾病；严重肺动脉高压或一侧肺切除患者；严重蛋白过敏者。（一）肺灌注显像原理与方法第一节

肺灌注显像（一）肺灌注显像原理与方法静脉注射前患者无需特殊准备，最好先吸氧10min，可以减少肺血管痉挛造成的放射性减低，而造成的假阳性。仰卧位缓慢注射（3-4min）且禁止回抽血液再注入，以免形成血凝块，注射体积3-5ml。注射剂量为74-185MBq。视野包括双肺，静脉注射显像剂后数分钟即可进行显像。常规行8个体位平面显像。探头配置低能通用型或低能高分辨准直器。每个体位采集500k计数，侧位可减少到400k计数。采集矩阵为128×128或256×256，能峰140KeV，窗宽20%。第一节

肺灌注显像（一）肺灌注显像原理与方法断层显像：受检者仰卧位，双臂抱头。低能通用型准直器，矩阵64×64或128×128,360°旋转采集，6°-10°/帧，15-20s/帧，放大倍数1-1.5。静脉注射99Tc-MAA后即可行SPETCT断层显像。呼吸门控显像：利用某一特定时相（如呼吸末）作为门控采集触发信号，将呼吸周期分为若干个周期进行采集，得到相对应的静止影像。呼吸门控显像：压力传感器固定于受检者胸部或腹部，等信号稳定后开始采集。矩阵128×128或256×256，放大倍数1-1.5。一个呼吸周期分为10帧，采集时间按每帧200-500k计数进行计数。低剂量CT检查：肺灌注显像结束后，于患者呼气中期屏气进行双肺低剂量CT检查，管电压：80-120keV，管电流：20-80mAs，层厚：1-2mm。第一节

肺灌注显像（一）肺灌注显像图像分析正常肺灌注平面图像第一节

肺灌注显像（二）肺灌注图像分析正常图像前位：双肺影像清晰，显像剂分布均匀，右肺影较左肺影大。后位：双肺面积大小相近。侧位：蛤蚌行，受心脏影像，左侧位显示左肺前下缘略向内陷。后部显像剂分布较浓，中部的放射性略显稀疏。斜位：主要观察肺的基底段改变、并获得肺的切线影像。第一节

肺灌注显像（二）肺灌注图像分析异常图像局限性放射性稀疏或缺损：包括一侧肺、肺叶性、肺段性、亚肺段或楔形放射性稀疏或缺损，多见于肺栓塞，也可见于先天性肺动脉异常、肿瘤压迫和主动脉炎综合征致使肺动脉受累等。非阶段性放射性稀疏或缺损：多见于肺部肿瘤、炎症、慢性阻塞性肺部疾病、心衰等。放射性分布逆转：肺尖部放射性分布反而高于肺底部，多见于肺源性心脏病和二尖瓣狭窄引起的肺动脉高压。第二节

肺通气显像

肺通气显像是指将密封系统中的放射性气体或气溶胶吸入气道和肺泡、再随后呼出。在气道和肺泡内充盈完全并达到平衡浓度时，得到平衡影像。停止吸入后，呼出气体时的动态影像称动态清除影像。通过计算局部肺通气功能参数，可了解肺通气功能、气道通畅以及肺泡气体交换等情况。显像剂：包括放射性惰性气体（133Xe、135Xe、127Xe和81mKr）和放射性气溶胶（99mTc-DTPA、锝气体）。99mTc-DTPA颗粒直径应在0.1-0.5μm，在肺内的生物半衰期为4-8h。锝气体颗粒直径为5nm，在肺内的生物半衰期为20min。

显像原理：第二节

肺通气显像（一）肺通气显像原理与方法适应症结合肺灌注显像诊断肺栓塞。评价局部肺通气功能检查方法放射性气体通气显像放射性气溶胶通气显像第二节

肺通气显像（二）放射性气体通气显像解释流程，获得合作。戴上呼吸面罩（如用口管，须夹鼻），接通肺活量计，自然呼吸来自呼吸机提供的气体，至其适应为止。显像药物：放射性惰性气体133Xe、127Xe、81mKr、135Xe和15O等。探头配置低能高灵敏度或通用型平行孔准直器。能峰81KeV，矩阵256×256，窗宽20%，放大倍数1-1.5。受检者取坐位，后位显像，视野包括双肺。受检者适应闭合呼吸器后，将370-740MBq133Xe注入封闭的通气系统，分别进行单次气体吸入、气体平衡及动态清除等三时相显像。单次气体吸入显像：受检者进行深呼吸，在再次深吸气时，于呼吸机注入口快速注入133Xe，达肺部最大容量时即刻屏气（10-20s），行后位显像，采集计数100k。第二节

肺通气显像（二）放射性气体通气显像平衡显像：受检者以正常呼气方式反复吸入133Xe和氧气的混合气体3-5min，待肺和呼吸机内的133Xe平衡后，深吸气至肺最大容量并屏气，采集计数300-500k。动态清除显像：转换呼吸机阀门，进气管输入新鲜空气，呼出的133Xe气体被贮存在回收装置中。行连续动态采集，矩阵128×128,30s/帧，采集时间5-10min。通气指数VI=W1/2=0.693/K（K为清除常数）第二节

肺通气显像（三）放射性气溶胶通气显像解释流程，获得合作。衔接雾化器各管口，使其处于工作状态。受检者用嘴含住口管，鼻夹夹住鼻孔后试吸氧气和呼吸，至其适应为止。显像药物：99mTc-DTPA，雾化，25-75mCi，让受检者尽可能多地吸入气溶胶微粒，吸入时间一般为5-8min，采集剂量150-250k/1-2min。锝气体，10mCi/0.1ml锝淋洗液，加热制备，吸入锝气体-氩气混合物。深呼吸数次后达到2500计数/s。受检者取仰卧位，多体位采集，视野包括全肺。探头配置低能高灵敏或通用型平行孔准直器，能峰140KeV，矩阵256×256，窗宽20%，放大倍数1-1.5。100-500k计数/帧。常规采集前位、后位、左、右侧位和左、右后45°斜位6帧图像，必要时加做左、右前45°斜位。将6或8个体位的平面影像按采集顺序置于一幅图像中。第二节

肺通气显像（四）图像分析正常肺通气图像第二节

肺通气显像（五）肺通气显像图像分析正常图像放射性气体通气显像：单次吸入显像，双肺内显像剂分布均匀，肺上部略稀少，中、下部均匀性。平衡期显像：反应肺的各部位容量。与单次气体吸入影像相似，但影像和双肺轮廓更为清晰。清除影像：反应肺的呼吸功能和气道通畅情况。双肺各部位显像剂均匀而迅速减低，在2-3min内基本消失，无局部显像剂滞留。放射性气溶胶通气显像：无双肺显像剂分布较均匀，肺底部放射性要高于肺尖，大气道内显像剂分布略为增高。因吞咽活动，部分99mTc-DTPA气溶胶可进入胃，使其显影。第二节

肺通气显像（五）肺通气显像图像分析异常图像放射性气体通气显像：单次吸入影像和平衡影像主要是局部显像剂分布减低或缺损。若单次吸入影像异常，而平衡影像正常，表明是气道病变。二者一致，常见于肺实质性病变或该局部气道阻塞。放射性气体通气显像：动态清除影像表现为局部显像剂分布降低缓慢和局部显像剂滞留，说明气道狭窄或肺容积与相应局部气道截面积的比值增大。放射性气溶胶通气显像：无肺内局部显像剂分布减低或缺损，多由局部气道和肺泡内充盈液体、肺泡塌陷、气道完全阻塞或肺肿瘤压迫等所致。第三节

肺通气/灌注显像肺通气和肺灌注显像（V/Qscan）是两种放射性核素肺显像方法的有机结合，用于肺通气和肺血流灌注功能的综合评价。常用的几种显像方法有133Xe通气/99mTc-MAA灌注显像、99mTc-DTPA通气/99mTc-MAA灌注显像、锝气体通气/99mTc-MAA灌注显像。先行肺通气显像，可保证通气显像的影像学质量。随后的灌注显像中，要维持患者的体位与通气显像时相同，而肺通气与灌注显像的肺部放射性计数比值应为1：（3-5）。肺通气/灌注显像第三节

肺通气/灌注显像

肺通气/灌注显像诊断术语匹配与不匹配：匹配：是指肺通气和灌注影像中的显像剂分布缺损范围相同，表明该部位已经丧失了肺组织的正常通气功能，常见于：胸腔积液、肺部感染、肿瘤、COPD等病变。不匹配：是指肺灌注图像中出现显像剂分布缺损区，而通气影像中的对应部位显像剂分布正常或缺损范围小于灌注影像区域，常见于PE。第三节

肺通气/灌注显像

肺通气/灌注显像诊断术语节段性缺损和非节段性缺损：前者是指血栓堵塞肺动脉或其分支后，阻塞部位远端血流中断，肺灌注图像中表现为树枝样分布。后者见于胸腔积液、外伤、出血和肿瘤等。缺损范围：大、中、小范围缺损分别指缺损范围为一个肺段的≥75%，介于25-75%和＜25%。节段当量：是指两个中等范围的缺损区相当于一个大范围的缺损面积。概率：在应用V/QScan诊断PE时，有以下几种可能性：正常（灌注影像正常，无缺损区）、低度可能性（<20%）、中度可能性（20%-80%）和高度可能性（>80%）。第四节

临床应用

肺通气/灌注显像诊断术语节段性缺损和非节段性缺损：前者是指血栓堵塞肺动脉或其分支后，阻塞部位远端血流中断，肺灌注图像中表现为树枝样分布。后者见于胸腔积液、外伤、出血和肿瘤等。缺损范围：大、中、小范围缺损分别指缺损范围为一个肺段的≥75%，介于25-75%和＜25%。节段当量：是指两个中等范围的缺损区相当于一个大范围的缺损面积。概率：在应用V/QScan诊断PE时，有以下几种可能性：正常（灌注影像正常，无缺损区）、低度可能性（<20%）、中度可能性（20%-80%）和高度可能性（>80%）。第四节

临床应用

（一）肺栓塞的诊断肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，发生肺出血或坏死者称肺梗死。PE作为肺动脉或其分支被栓子堵塞而引起的病理过程，存在许多疾病的严重并发症，临床资料表明，凡能及时做出诊断及治疗的肺栓塞患者，死亡率低于2%～8%，而未被及时诊断和治疗者死亡率达30%，因此，早期诊断肺栓塞是临床极为重要的问题。急性肺栓塞早期病理生理特点常为多发肺血管栓塞，出现血流灌注中断或减低，而肺通气功能仍正常。故行肺灌注和肺通气显像最能显示这种特点，即在肺灌注显像时会出现受累肺血管灌注区的放射性稀疏或缺损，而肺通气显像表现为放射性分布正常，称为肺灌注/通气显像不匹配（mismatch），是诊断肺栓塞的可靠依据。第四节

临床应用

（一）肺栓塞的诊断肺灌注显像同一患者肺通气显像第四节

临床应用

（一）肺栓塞的诊断肺血栓栓塞症诊断标准

大于或等于2个肺段的灌注稀疏、缺损区，同一部位的肺通气显像与胸部X射线平片均未见异常；或灌注缺损区大于异常的肺通气或X射线胸片。

1个较大的和2个以上中等的肺灌注稀疏、缺损区，同一部位的肺通气显像与X射线胸片检查正常。

4个以上中等灌注稀疏、缺损区，同一部位的肺通气显像和X射线胸片检查正常。高度可能性第四节

临床应用

（一）肺栓塞的诊断肺血栓栓塞症诊断标准

1个中等的、2个以下较大的肺灌注稀疏、缺损区，同一部位的肺通气显像和X射线胸片检查正常。

出现在肺下野的灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区，与同一部位X射线胸片病变范围相等。

一个中等大小的灌注、通气缺损区，同一部位的X射线胸片检查正常。灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区，伴少量胸腔积液。中度可能性第四节

临床应用

（一）肺栓塞的诊断肺血栓栓塞症诊断标准灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区，伴少量胸腔积液。低度可能性

多发的“匹配性”稀疏、缺损区，相同部位X射线胸片检查正常。

出现在肺上、中野的灌注、通气缺损区，相同部位X射线胸片检查正常。

灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损，伴大量胸腔积液。面积小于X射线胸片阴影的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常。条索状灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常。4个以上较小的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常，相同部位X射线胸片检查正常。非节段性缺损。第四节

临床应用

（一）肺栓塞的诊断肺血栓栓塞症诊断标准灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区，伴少量胸腔积液。面积小于X射线胸片阴影的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常。条索状灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常。4个以上较小的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常，相同部位X射线胸片检查正常。非节段性缺损。更低可能性：3个以下较小的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常，相同部位X射线胸片检查正常。正常：肺形态与X射线胸片检查一致，无灌注稀疏、缺损。第四节

临床应用

（一）肺栓塞的诊断灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区，伴少量胸腔积液。面积小于X射线胸片阴影的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常。条索状灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常。4个以上较小的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常，相同部位X射线胸片检查正常。非节段性缺损。肺平面显像一直是核医学常用的显像方法之一，但这些方法有明显的局限性，尤其存在解剖部位的重叠，难以把放射性缺损定位到具体的肺段，并且不同患者间肺段的大小和形状差异更是难以准确把握，导致放射性缺损与正常肺段重叠致使肺灌注减低程度被低估。此外，平面显像通常不能观察到右肺下叶基底段。肺SPECT显像可避免肺段重叠及受临近肺组织影响，能更准确地确定单个肺段灌注缺损大小和位置。SPECT较平面显像有更好的灵敏度和特异性，可重复性高，且诊断不明确率低。第四节

临床应用（一）肺栓塞的诊断灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区，伴少量胸腔积液。面积小于X射线胸片阴影的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常。条索状灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常。4个以上较小的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常，相同部位X射线胸片检查正常。非节段性缺损。肺的断层显像肺SPECT显像第四节

临床应用

（一）肺栓塞的诊断灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区，伴少量胸腔积液。面积小于X射线胸片阴影的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常。条索状灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常。4个以上较小的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常，相同部位X射线胸片检查正常。非节段性缺损。2009年欧洲核医学会（EuropeanAssociationofNuclearMedicine，EANM）的肺栓塞诊断指南中的诊断标准提出SPECTV/Q断层图像评价标准，依据此标准可排除肺栓塞：①灌注显像正常；②通气/灌注匹配或反向不匹配；③通气/灌注不匹配，但不呈肺叶、肺段或亚肺段分布。确定肺栓塞：通气/灌注不匹配，其范围不少于一个肺段或两个亚肺段。不确定诊断：多发性通气/灌注异常而非特定疾病的典型表现。第四节

临床应用

灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区，伴少量胸腔积液。面积小于X射线胸片阴影的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常。条索状灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常。4个以上较小的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常，相同部位X射线胸片检查正常。非节段性缺损。肺栓塞SPECT/CT融合显像第四节

临床应用

灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区，伴少量胸腔积液。条索状灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常。4个以上较小的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常，相同部位X射线胸片检查正常。非节段性缺损。（一）肺栓塞的诊断肺栓塞的治疗疗效监测肺栓塞治疗过程中应数日重复一次肺灌注显像，以适当调整治疗方案，具体治疗方案有：病变消失或明显好转，应终止治疗；病变仍存在，无明显好转，将继续治疗；若发现完全符合慢性阻塞性肺疾病表现，应立即停药；如果发生疑问时，应作CTPA以进一步明确诊断。第四节

临床应用

灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区，伴少量胸腔积液。条索状灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常。4个以上较小的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常，相同部位X射线胸片检查正常。非节段性缺损。（二）肺减容手术前后功能评价与预测肺癌可直接压迫或浸润邻近肺血管导致相应灌注区血流减少，在肺灌注影像上出现相应的放射性稀疏区，其涉及范围比胸部X线平片等所示的癌病灶大。肺癌患者术前行肺灌注显像可评估肿瘤浸润的范围、肺血管受累的程度、手术的危险性或可行性等，预测术后残余肺功能对于手术疗效及预测预后等具有重要意义。第四节

临床应用

灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区，伴少量胸腔积液。条索状灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常。4个以上较小的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常，相同部位X射线胸片检查正常。非节段性缺损。（二）肺减容手术前后功能评价与预测应用感兴趣区技术计算患侧肺灌注残余量占健侧肺灌注量的百分数（L），L值越小说明肿块浸润范围和肺血管受累程度越大。当L值>40%，可通过肺叶切除术将肿瘤切除；L值为30%~40%，需进行患侧全肺切除术；如L值<30%，则手术切除的成功率很小。第四节

临床应用

灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区，伴少量胸腔积液。条索状灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常。4个以上较小的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常，相同部位X射线胸片检查正常。非节段性缺损。（二）肺减容手术前后功能评价与预测在评价术后残留肺功能的预估方面，肺灌注显像和第一秒用力呼出容积（FEV1）具有一定的价值。要求残留肺组织的FEV1必须大于800ml。第四节

临床应用

灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区，伴少量胸腔积液。条索状灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常。4个以上较小的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常，相同部位X射线胸片检查正常。非节段性缺损。（二）肺减容手术前后功能评价与预测肺灌注影像评估肺术后残余肺功能：L=ROIA/ROIB=62%第四节

临床应用

灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区，伴少量胸腔积液。条索状灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常。4个以上较小的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常，相同部位X射线胸片检查正常。非节段性缺损。（二）肺减容手术前后功能评价与预测A.右肺癌平面肺灌注显像

B.肺V/QSPECT/CT显像每个肺叶对总的肺通气或肺灌注的相对贡献第四节

临床应用

灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区，伴少量胸腔积液。条索状灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常。4个以上较小的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常，相同部位X射线胸片检查正常。非节段性缺损。（三）慢性阻塞性肺疾病（COPD）的评价肺灌注见放射性分布呈非肺段性斑片状稀疏缺损区，表明病变已明显而广泛地损伤了肺毛细血管床和毛细血管前动脉。此类患者中，90%以上合并有不同程度的肺动脉高压，且左侧出现频率明显高于右侧。肺血管高压，出现程度不等的肺内放射性分布逆转。肺灌注显像对COPD患者肺血管床损害的部位、范围、程度及药物疗效的判断有一定价值。病情严重的COPD患者可形成肺大泡，其表现为肺通气及灌注显像表现为匹配的呈肺叶状分布的放射性缺损区，可对肺减容手术前患者肺功能的判断及手术预后的估测提供可靠的依据。第四节

临床应用

灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区，伴少量胸腔积液。条索状灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常。4个以上较小的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常，相同部位X射线胸片检查正常。非节段性缺损。（三）慢性阻塞性肺疾病（COPD）的评价肺灌注显像同一患者肺通气显像肺的多体位平面显像第四节

临床应用

灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区，伴少量胸腔积液。条索状灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常。4个以上较小的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常，相同部位X射线胸片检查正常。非节段性缺损。（三）慢性阻塞性肺疾病（COPD）的评价COPD肺V/QSPECT和SPECT/CT显像：右肺上叶肺大泡第五节

与其他影像学检查的比较

灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区，伴少量胸腔积液。条索状灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常。4个以上较小的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常，相同部位X射线胸片检查正常。非节段性缺损。（三）慢性阻塞性肺疾病（COPD）的评