医院抗菌药物合理应用指南

医院抗菌药物合理应用指南前言抗菌药物是临床治疗细菌感染性疾病不可或缺的重要武器，其合理应用直接关系到患者的治疗效果、用药安全、医疗质量以及细菌耐药性的发展趋势。随着细菌耐药问题日益严峻，规范和加强抗菌药物在医疗机构中的应用管理，已成为保障医疗安全、维护公众健康的迫切需求。本指南旨在为我院各级医务人员提供一套系统、科学、实用的抗菌药物临床应用指导原则，以期达到有效控制感染、减少不良反应、延缓细菌耐药性产生、降低医疗成本的目标。一、组织管理与职责分工（一）抗菌药物管理工作组医院应成立由分管院长牵头，医务、药学、感染控制、微生物检验、临床科室等多部门负责人及相关专家组成的抗菌药物管理工作组。该工作组负责制定和修订本院抗菌药物合理应用管理制度与实施细则，组织开展抗菌药物临床应用监测、评估与反馈，定期发布细菌耐药信息，指导临床合理用药，并对全院抗菌药物使用情况进行监督与考核。（二）临床科室职责各临床科室主任是本科室抗菌药物合理应用的第一责任人，负责组织本科室医务人员学习和执行抗菌药物合理应用相关制度及指南，规范本科室抗菌药物的临床应用行为，定期对本科室抗菌药物使用情况进行分析、总结和改进。（三）医务人员职责1.医师：严格掌握抗菌药物临床应用指征，根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果，个体化选择抗菌药物，规范开具处方或医嘱，并对处方或医嘱的适宜性负责。2.药师：负责抗菌药物处方的审核、调配与核对，参与临床药物治疗方案的制定与优化，提供抗菌药物合理应用的咨询服务，对不合理用药处方进行干预，并开展抗菌药物临床应用监测与评价。3.护士：严格按照医嘱准确执行抗菌药物给药方案，密切观察患者用药反应，及时向医师报告药物不良反应，并协助做好抗菌药物应用的相关记录。二、抗菌药物合理应用的基本原则（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查或影像学检查结果，初步诊断为细菌性感染者，或经病原检查确诊为细菌性感染者，方可应用抗菌药物。由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药的结果，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏试验）的结果而定。因此，对临床诊断为细菌性感染的患者，应尽可能在开始抗菌治疗前，留取相应合格标本（尤其是血液等无菌部位标本），进行病原学检测和药敏试验，以指导抗菌药物的选用；危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予经验治疗，获知药敏结果后，对疗效不佳的患者应及时调整给药方案。（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排泄）特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”）正确选用抗菌药物。（四）按照患者的生理、病理状态合理选用和调整抗菌药物1.肾功能减退患者：应根据抗菌药物的代谢途径、排泄途径以及肾功能损害程度，调整给药剂量或给药间隔时间。2.肝功能减退患者：应避免或慎用主要经肝脏代谢或对肝脏有损害的抗菌药物。3.老年患者：由于组织器官功能减退，免疫功能低下，应选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，无用药禁忌者可首选青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗菌药物。4.新生儿患者：肝、肾均未发育成熟，肝酶分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，应避免应用毒性大的抗菌药物，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案。5.妊娠期和哺乳期患者：妊娠期患者应避免应用对胎儿有致畸或明显毒性作用的抗菌药物，哺乳期患者用药时，应暂停哺乳。（五）严格控制抗菌药物的预防应用抗菌药物的预防性应用应严格掌握指征，主要用于预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。非手术患者的抗菌药物预防性应用应严格限制在经临床论证确有效果的少数情况。手术预防用抗菌药物主要是预防手术部位感染，应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。（六）抗菌药物治疗方案应个体化制定根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药代动力学证据制定抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药途径、给药次数、疗程及联合用药等。（七）强调综合治疗，提高机体抵抗力在应用抗菌药物治疗细菌感染的同时，应积极采取综合治疗措施，如改善患者营养状况、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱、处理原发疾病和局部病灶等，以提高机体抵抗力，促进感染的控制和患者的康复。三、抗菌药物的分级管理与处方权限根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级进行管理。1.非限制使用级抗菌药物：是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。具有处方权的医师均可开具。2.限制使用级抗菌药物：是指经长期临床应用证明安全、有效，但与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物。应根据病情需要，由主治及以上职称医师开具处方或医嘱。3.特殊使用级抗菌药物：是指具有以下情形之一的抗菌药物：①具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；②需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；③疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；④价格昂贵的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制，需经抗菌药物管理工作组认定的会诊专家会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱。紧急情况下，医师可以越级使用特殊使用级抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好记录，事后需补办会诊手续。四、抗菌药物的联合应用原则单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。联合用药仅适用于以下情况：1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β-内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。6.联合用药时应避免联合使用毒性相同的药物，以减少不良反应的发生。五、特殊情况下抗菌药物的应用（一）肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原则：尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况：①主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。②主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。③肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。（二）肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。①主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。②药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物。③药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。④药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。六、抗菌药物不良反应的监测与报告医疗机构应建立健全抗菌药物不良反应监测报告制度，临床医师、药师、护士等医务人员在临床应用抗菌药物过程中，如发现药品不良反应，应立即停药，积极救治患者，并按照规定及时填写《药品不良反应/事件报告表》，向医院药物不良反应监测部门报告。医院药物不良反应监测部门应及时对收集到的不良反应报告进行汇总、分析、评价，并按规定上报上级药品不良反应监测机构。七、监督、评估与持续改进医院抗菌药物管理工作组应定期对抗菌药物临床应用情况进行监督检查和专项点评，对不合理用药情况进行通报和干预。定期对本院抗菌药物使用率、使用强度、特殊使用级抗菌药物使用率、I类切口手术抗菌药物预防使用率、微生物标本送检率、细菌耐药率等指标进行统计、分析和评估，并将评估结果与科