老年患者术后谵妄防治中国专家共识

老年患者术后谵妄防治中国专家共识前言随着我国人口老龄化进程的加速，接受外科手术治疗的老年患者数量逐年增加。术后谵妄作为老年患者围手术期常见的神经系统并发症，不仅增加了患者的痛苦，延长了住院时间，提高了医疗费用，更与术后认知功能障碍、长期护理需求增加乃至死亡率上升密切相关。尽管对术后谵妄的认识不断深化，但在临床实践中，其识别率、预防及规范化处理仍存在诸多不足。为此，国内相关领域专家经多次研讨，结合国内外最新研究证据及我国临床实际，共同制定本共识，旨在为老年患者术后谵妄的临床防治工作提供指导性意见，以期改善老年手术患者的预后，提升医疗质量。一、术后谵妄的定义与流行病学（一）定义术后谵妄是指患者在手术后数天内出现的一种急性脑功能障碍综合征，主要表现为意识水平波动、注意力不集中、思维紊乱、感知障碍（如幻觉、错觉）以及睡眠-觉醒周期紊乱。根据临床表现，可分为躁动型（兴奋型）、安静型（抑制型）及混合型，其中安静型谵妄易被忽视，需特别警惕。（二）流行病学老年患者术后谵妄的发生率显著高于年轻患者，尤其在骨科大手术、腹部大手术、心血管手术等人群中更为常见。不同研究报道的发生率存在差异，这与患者群体、手术类型、评估工具及监测时点的不同有关。总体而言，其发生率较高，是老年患者术后不容忽视的重要问题。二、术后谵妄的危险因素老年患者术后谵妄的发生是多因素作用的结果，通常将其分为易感因素（患者基础状态）和诱发因素（围手术期因素）。（一）易感因素1.人口学特征：年龄是最重要的独立危险因素，年龄越大，风险越高。2.基础疾病：如痴呆、认知功能障碍、抑郁症、脑血管疾病（如卒中史）、帕金森病、高血压、糖尿病、心脏病、慢性阻塞性肺疾病、肝肾功能不全、贫血、营养不良等。3.感官功能障碍：视力或听力损害。4.心理社会因素：如焦虑、抑郁、社会隔离、缺乏家庭支持等。（二）诱发因素1.手术与麻醉：手术创伤大小、手术时间长短、麻醉方式及麻醉药物的选择可能影响谵妄发生风险。2.疼痛：未控制的急性疼痛是术后谵妄的重要诱发因素。3.感染：手术部位感染、肺部感染、尿路感染等。4.药物因素：如某些镇静催眠药、抗胆碱能药物、阿片类镇痛药、部分抗生素等。5.环境因素：陌生的住院环境、睡眠剥夺、声光刺激过多或感觉剥夺、约束等。6.生理紊乱：如电解质紊乱（低钠、低钾、低镁、高钙等）、酸碱失衡、低血糖或高血糖、低氧血症、高热等。7.其他：如脱水、便秘、活动减少、导尿管或引流管刺激等。三、术后谵妄的临床表现与评估（一）临床表现术后谵妄通常急性起病，症状在一天内可有明显波动（昼轻夜重或波动不定）。主要表现为：1.意识障碍：意识清晰度下降，对外界刺激的反应迟钝。2.注意力障碍：注意力集中困难、易分散，不能持久。3.认知功能改变：如记忆力减退、定向力障碍（时间、地点、人物定向错误）、语言混乱、思维不连贯、妄想等。4.感知障碍：可出现幻觉（视幻觉多见）、错觉。5.情绪与行为异常：躁动不安、易激惹、攻击行为，或表现为淡漠、嗜睡、少言寡语；也可出现情绪不稳、欣快或抑郁。6.睡眠-觉醒周期紊乱：白天嗜睡，夜间失眠、躁动。（二）评估工具与时机1.评估时机：对存在高危因素的老年患者，建议从术前开始，术后每日至少进行一次谵妄评估，尤其在术后24-72小时内及夜间应加强观察。2.常用评估工具：*意识模糊评估法（CAM）：是目前应用最广泛的谵妄评估工具，具有较高的敏感性和特异性。其核心特征包括：急性起病且病程波动、注意力障碍、思维紊乱、意识水平改变。*CAM-ICU：适用于无法进行充分语言交流的ICU患者。*4AT（Four"A"Test）：简洁快速，适用于非精神科专业人员筛查。*其他：如意识障碍评估法（ConfusionAssessmentMethodfortheElderly,CAM-E）等。临床实践中，应结合患者的病史、体格检查及必要的实验室检查，排除其他引起意识障碍的疾病（如脑卒中、颅内感染、代谢性脑病等）。四、术后谵妄的预防策略术后谵妄的预防应采取多因素、多环节的综合干预措施，遵循“预防为主”的原则。（一）术前评估与优化1.全面评估：对老年手术患者进行术前综合评估，包括认知功能、功能状态、合并症、用药史、营养状况、视力听力等，识别谵妄高危人群。2.风险告知：向患者及家属告知术后谵妄的风险及可能后果。3.优化基础疾病：积极控制高血压、糖尿病、心功能不全等基础疾病，纠正贫血、营养不良、电解质紊乱等。4.认知与功能准备：鼓励患者术前进行认知活动，维持日常活动能力。5.药物调整：术前尽量停用或调整可能诱发谵妄的药物（如抗胆碱能药物、某些镇静药等）。6.健康教育与心理支持：向患者及家属解释手术流程，减轻其焦虑紧张情绪，争取配合。（二）术中管理1.麻醉管理：根据患者情况选择合适的麻醉方式和药物，维持血流动力学稳定，避免脑缺氧和脑灌注不足。2.疼痛管理：提倡多模式镇痛，术中适当应用镇痛药，为术后镇痛奠定基础。3.容量管理：个体化液体治疗，维持有效循环血容量，避免过度容量负荷或脱水。4.体温保护：维持患者正常体温，避免低体温。（三）术后管理1.疼痛管理：采用多模式镇痛方案（如非甾体抗炎药、阿片类药物、区域阻滞等），有效控制疼痛，同时注意药物副作用。评估疼痛强度，避免镇痛不足或过量。2.环境调整：*营造安静、舒适、光线适宜的病房环境，减少不必要的声光刺激。*保持病房时钟、日历清晰，帮助患者维持定向力。*鼓励家属陪伴，提供熟悉的物品。*尽量减少夜间医疗操作，保证患者睡眠。3.早期活动与功能维持：在病情允许情况下，尽早协助患者下床活动或进行床上主动/被动活动，减少卧床时间。4.感官功能维护：协助患者佩戴常用的眼镜、助听器，改善视听功能。5.营养与水分管理：尽早恢复经口进食，保证足够的水分和营养摄入，避免脱水和便秘。6.药物管理：*尽量减少使用可能诱发谵妄的药物，尤其是抗胆碱能药物和苯二氮䓬类药物。*阿片类药物应小剂量开始，个体化调整，注意观察副作用。7.睡眠管理：改善睡眠环境，必要时可采用非药物方法（如放松训练）或短期使用非苯二氮䓬类镇静催眠药（如右佐匹克隆）改善睡眠。8.预防感染：严格无菌操作，合理使用抗生素，预防术后感染。9.维持内环境稳定：密切监测并纠正电解质紊乱、酸碱失衡、血糖异常等。10.减少不必要的侵入性操作：如尽早拔除导尿管、引流管等。11.早期认知干预：鼓励患者参与简单的认知活动，如阅读、交谈、拼图等。12.监测与筛查：对高危患者常规进行谵妄筛查，早期识别，及时干预。五、术后谵妄的治疗原则一旦发生术后谵妄，应立即查找并纠正诱发因素，以非药物治疗为基础，必要时谨慎使用药物治疗。（一）非药物治疗非药物治疗是术后谵妄的首选和基础治疗措施，贯穿于谵妄全程。1.去除诱因：积极寻找并处理可能的诱发因素，如控制感染、纠正电解质紊乱、调整可疑药物、改善缺氧等。2.定向力重建：反复向患者说明时间、地点、人物，使用时钟、日历，提供熟悉的环境和物品。3.环境优化：保持病房安静、光线柔和，减少夜间干扰，保证患者睡眠。4.早期活动：在病情允许的情况下，协助患者尽早下床活动或进行床上活动。5.感官刺激：鼓励家属探视，与患者交流，帮助患者佩戴眼镜、助听器。6.安全保障：防止患者跌倒、自伤或伤人，必要时可采用床档、约束带等保护措施，但应尽量避免不必要的约束，并向家属解释。7.营养与水分支持：保证患者足够的营养和水分摄入。（二）药物治疗药物治疗仅用于严重躁动或有伤害自己及他人风险的患者，目的是控制症状，防止并发症。应遵循小剂量、短疗程、个体化的原则。1.抗精神病药物：*氟哌啶醇：是常用药物，对躁动、幻觉、妄想等症状有效。口服或注射给药，从小剂量开始，缓慢增量，注意锥体外系副作用及对QT间期的影响，禁用于严重心肺功能不全、帕金森病患者。*非典型抗精神病药物：如利培酮、奥氮平、喹硫平等，锥体外系副作用相对较少，适用于有严重锥体外系反应风险的患者。2.苯二氮䓬类药物：一般不推荐作为首选，因其可能加重谵妄或导致过度镇静。仅适用于以下情况：与酒精或苯二氮䓬类药物戒断相关的谵妄；难治性躁动；谵妄叠加癫痫或惊厥。常用药物如劳拉西泮，小剂量开始。3.其他：如右美托咪定，具有镇静、抗焦虑作用，对呼吸影响小，可能对某些类型的谵妄有效，需在监护下使用。药物治疗期间，应密切监测患者的意识状态、生命体征及药物副作用，一旦症状控制即逐渐减量至停药。六、术后谵妄的多学科协作管理老年患者术后谵妄的防治需要外科、麻醉科、老年医学科、精神科、护理、药学、康复科等多学科团队的紧密协作。建立多学科协作机制，共同制定和实施防治方案，加强沟通与信息共享，是提高防治效果的重要保障。七