2026版小肠梗阻的诊断与治疗中国专家共识（2023版）执行SOP表格模板与检查清单

2026版小肠梗阻的诊断与治疗中国专家共识（2023版）执行SOP表格模板与检查清单文档头项目内容适用对象急诊、普外科、胃肠外科、影像、麻醉、ICU、病区护理、医务质控、病案管理等参与小肠梗阻患者接诊、评估、治疗路径选择、交接与复盘的岗位。使用场景急诊分诊、住院初评、保守治疗观察、手术决策会诊、围术期交接、出院准备、病例质量复盘、科室月度改进会议。交付清单流程SOP、责任分工表、接诊评估表、危险分层表、动态观察记录表、会诊决策表、交接班表、检查清单、风险提示、归档与复盘台账。使用提醒本文件用于院内流程管理、记录统一和质量复盘，不替代临床诊疗判断。急危重症应立即按本单位急救、会诊、手术和重症管理制度执行，所有时限与阈值须结合本单位制度确认。快速使用方式使用节点推荐动作产出物责任岗位接诊当班按接诊与初评表完成症状、体征、生命体征、既往手术史和初步影像信息采集。初始评估记录、危险分层结论。首诊医师、分诊护士治疗路径选择由上级医师结合影像、检验、体征变化和会诊意见确认保守观察、加强监护或手术路径。路径选择记录、会诊记录。上级医师、外科会诊医师病程观察按动态观察记录表记录腹痛、腹胀、排气排便、胃肠减压量、尿量、实验室指标及影像复查安排。动态观察记录、升级触发记录。主管医师、责任护士出院或转归核对症状缓解、饮食恢复、复查计划、随访安排、风险告知和病例归档。出院交接记录、复盘台账。主管医师、病案与质控岗位目录模块主要内容直接可用材料一适用对象与使用边界适用对象、输入材料、输出物、不适用情形。二执行流程接诊、分层、检查、路径选择、观察、升级、出院、复盘。三责任分工RACI分工矩阵、交接触发点、复核要求。四表格模板六套可填写表格，含说明、示例与检查口径。五填写示例初始记录、会诊申请、路径决策、出院交接示例文本。六检查清单接诊、检查闭环、保守观察、手术准备、出院归档清单。七风险提示诊疗延误、病情进展、交接缺漏、记录不完整和沟通风险。八归档与复盘记录归档要求、复盘指标、整改闭环台账。一、适用对象与使用边界本SOP模板用于将小肠梗阻相关诊疗活动转化为可执行、可记录、可复盘的院内管理流程。使用时应由科室负责人确认适配范围，由医务质控岗位纳入病例质量检查口径，并由各临床岗位按职责填写。管理项执行动作输入材料输出物责任人频次或节点适用患者对疑似或已诊断小肠梗阻的急诊、门诊转入、住院期间新发或复发患者建立流程记录。主诉、体征、既往腹部手术史、影像报告、检验结果。接诊评估表、危险分层结论。首诊医师接诊时不适用情形儿童、孕产妇、严重创伤、肿瘤治疗特殊通道、炎症性肠病重症、肠外瘘等应优先进入相应专病路径。专科会诊意见、既往诊疗材料。转入专病路径记录。上级医师识别后立即管理边界用于流程和质量管理，不对个体患者给出固定处置指令。具体处置以医师判断、医嘱、手术评估和本单位制度为准。病程记录、医嘱、知情沟通记录。路径确认记录。主管医师路径变更时质控边界检查记录是否完整、关键节点是否闭环、升级是否及时、交接是否清楚，不以模板本身替代疗效评价。表单、病历、护理记录、会诊单。质控问题清单。质控岗位出院后或月度输入材料与输出物类别必备内容形成方式检查口径患者基础信息姓名或病案号、年龄、入院来源、接诊时间、既往手术史、肿瘤史、疝病史、用药史。由首诊医师或主管医师在接诊评估表中填写。信息可追溯，关键时间点明确，既往史与病历一致。病情评估信息腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便、压痛反跳痛、肠鸣音、脱水表现、生命体征。体格检查、护理观察、病程记录同步采集。症状与体征有时间标记，变化趋势可比较。辅助检查信息血常规、电解质、肾功能、炎症指标、乳酸或酸碱情况、腹部CT或其他影像结果。按医嘱完成并在表单中登记回报时间。检查项目、结果回报、异常处理有闭环。路径决策信息保守观察、加强监护、会诊、手术评估、转ICU、转科或出院计划。由上级医师确认并在会诊或病程中记录。决策依据、责任人、下一步复核节点清楚。二、执行流程流程采用“触发-评估-分层-决策-观察-升级-归档”的闭环结构。各节点的管理时限为质量管理目标，须由本单位根据急诊量、影像资源、手术平台和会诊制度确定。流程节点执行动作输入材料输出物责任人节点要求1.接诊触发识别腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便、既往腹部手术史等提示信息，启动小肠梗阻流程记录。分诊记录、主诉、既往史。接诊评估表开始填写。分诊护士、首诊医师接诊后尽早2.危险分层判断是否存在休克、腹膜刺激、持续加重疼痛、发热、疑似肠缺血、闭襻、穿孔或严重电解质紊乱等危险信号。体征、生命体征、检验、影像。危险分层结果。首诊医师、上级医师初评完成时3.初始处理在医嘱下完成禁食、液体管理、胃肠减压、镇痛、纠正电解质紊乱、抗感染评估、尿量监测等支持措施。医嘱、护理评估、检验结果。医嘱执行记录、护理记录。主管医师、责任护士路径确认后4.影像检验闭环登记检查申请、完成、报告回报、异常值处理和复查计划，避免检查结果无人接收。检查申请单、报告。检查闭环记录。主管医师、影像科、护理报告回报后复核5.治疗路径选择结合分层、影像、病情趋势和会诊意见，确认保守观察、加强监护或手术评估路径。病程、会诊意见、影像结论。路径决策记录。上级医师每次重大变化时6.动态观察按固定频次记录症状、体征、胃肠减压量、尿量、液体出入量、实验室指标和复查计划。护理记录、检验、病程。动态观察表。主管医师、责任护士病情稳定前连续7.升级处置出现危险信号、保守观察无改善、影像提示进展或生命体征不稳时，启动上级医师复核、外科会诊、麻醉/ICU评估或手术准备。危险分层表、观察记录。升级记录、会诊单。上级医师、外科团队触发后立即8.出院与复盘症状缓解、饮食恢复、复查安排和随访告知完成后归档表单；出现延误或并发症时纳入复盘。出院记录、随访计划、表单。归档清单、复盘台账。主管医师、质控岗位出院时和月度危险信号与升级触发触发类别观察要点推荐管理动作记录要求责任岗位生命体征异常低血压、心率明显增快、发热、尿量下降、意识改变或休克表现。立即通知上级医师，评估复苏、监护、ICU或手术准备。记录发现时间、通知时间、处理意见和复核结果。护士、主管医师腹部体征进展腹痛持续加重、固定压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀明显加重。暂停单纯观察思路，启动外科复核和影像/检验复查。记录体征变化、上级医师查房意见和下一节点。主管医师、上级医师影像提示高风险闭襻、肠壁强化异常、肠系膜水肿、肠管缺血疑虑、游离气体或进展性扩张等。发起外科、麻醉或ICU会诊，必要时进入手术评估。记录影像报告时间、读片沟通人、路径变更意见。主管医师、影像科检验异常进展乳酸升高、酸碱紊乱、炎症指标升高、肾功能恶化、电解质严重异常。复核液体管理、监护级别和手术风险，必要时加密复查。记录异常值接收、复核、医嘱调整和再评估时间。主管医师、护理保守观察无改善腹痛腹胀不缓解、胃肠减压量持续增多、无排气排便、影像无改善。由上级医师重新评估路径，明确继续观察或转手术评估。记录观察终点、评估依据、患者沟通和会诊结论。上级医师三、责任分工责任分工采用RACI方式：R为执行，A为最终负责，C为会商，I为知会。每家单位可依据岗位设置调整，但不得出现关键节点无人负责或仅口头交接的情况。任务分诊护士首诊/主管医师上级医师外科会诊医师影像科麻醉/ICU责任护士质控/病案接诊触发与流程启动RA/RIIC危险分层与红旗识别CRACCC检查申请与结果接收IA/RCCRC初始支持措施执行CA/RCCCR治疗路径选择RACCCI手术评估与围术期交接CARCC/RC动态观察与升级提醒IA/RCCCR出院准备与随访告知A/RCCCI病例归档与复盘RACCR交接与复核规则交接场景必须交接的内容接收人确认方式缺漏处理急诊转病房危险分层、影像结论、胃肠减压情况、液体管理重点、待回报检查、需复查时间。接收医师和责任护士在交接表签名或电子确认。发现未交接关键项时，由接收科室立即追补并记录。保守观察转手术评估触发原因、观察时长、病情变化、异常检验、影像变化、已沟通事项。手术团队、麻醉或ICU按本单位流程确认。缺少依据时由上级医师补充评估，不得仅以口头印象代替。术后或ICU转回病房手术发现、当前风险、管道、抗感染方案、营养计划、复查安排、并发症观察点。转入科室接收医师和护士共同确认。转回后首班需复核所有医嘱和观察重点。出院交接饮食恢复、排便情况、复诊时间、复查项目、警示症状、用药与伤口或管道管理。患者或家属确认已理解并签名。高风险患者补充电话随访或门诊复评安排。四、表格模板以下表格可直接复制为院内纸质记录、电子病历辅助表或质量检查表。每张表均保留“实际填写”栏，示例行仅用于统一书写口径，正式使用时以患者真实情况、医嘱和本单位制度为准。模板1：小肠梗阻接诊与初始评估表字段实际填写填写说明示例行检查口径病案号/姓名填写可追溯识别信息，不在公开培训材料中展示敏感信息。住院号：SBO-2026-001；患者：张某。与病历首页一致。接诊时间与来源记录急诊、门诊、外院转入、住院期间新发等来源。2026-05-2109:10，急诊转入。时间精确到分钟或按本单位要求。主要症状记录腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便的起病时间和变化。腹胀伴呕吐1天，停止排气排便约18小时。症状与病程记录一致。既往风险因素记录腹部手术史、肿瘤史、疝、炎症性肠病、放疗史、既往梗阻史。5年前阑尾切除术；无肿瘤治疗史。不得空缺；无则写“未诉”。生命体征记录体温、脉搏、血压、呼吸、血氧、疼痛评分等。T37.8℃，P108次/分，BP102/66mmHg。异常值有处理或复核。腹部体征记录腹胀、压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音、疝嵌顿检查。中腹膨隆，脐周压痛，无明确反跳痛。体征描述可支持分层。初步分层填写低危观察、中危需复核、高危需立即升级等院内分类。中危：腹痛持续，需上级医师复核。分层有依据且有复核人。模板2：危险分层与会诊触发表字段实际填写填写说明示例行检查口径红旗症状勾选持续加重疼痛、休克表现、发热、意识改变、剧烈呕吐等。□无已选：持续腹痛加重□意识改变。勾选项与病程一致。红旗体征勾选腹膜刺激、固定压痛、肌紧张、腹胀进展、尿量下降等。已选：固定压痛□肌紧张□少尿。异常体征有复查时间。红旗检查记录乳酸、酸碱、电解质、白细胞、肾功能、影像高风险提示。CT提示局部肠管扩张并肠系膜水肿，乳酸待回报。待回报项目有追踪人。会诊触发填写是否需外科、麻醉、ICU、影像二次读片或营养支持会诊。已请胃肠外科会诊；需影像医师复核。会诊单与记录一致。升级时限填写本单位要求的通知、到场、复核或转运目标时限。10:05通知上级医师，10:18床旁复核。有开始与完成时间。升级结论记录继续观察、加强监护、手术评估、转ICU或转专科路径。转手术评估，完善麻醉评估与备血。结论有责任人签名。模板3：治疗路径与动态观察记录表字段实际填写填写说明示例行检查口径当前路径填写保守观察、加强监护、手术评估、术后观察或出院准备。保守观察，6小时后上级医师复评。路径与医嘱一致。观察频次填写生命体征、腹部体征、出入量、胃肠减压量、疼痛评分记录频次。生命体征每2小时；腹部体征每4小时。频次符合医嘱或制度。症状变化记录腹痛、腹胀、呕吐、排气排便变化趋势。腹胀较前减轻，仍未排气。同一指标前后可比较。胃肠减压/管道记录管道位置、通畅、引流量、颜色、性质和异常处理。胃管通畅，4小时引流约320ml，黄绿色。量、颜色、通畅均记录。液体与电解质记录补液、尿量、电解质复查、异常值处理。尿量约0.6ml/kg/h，K+复查后按医嘱处理。异常有闭环。复查计划填写检验、影像、上级医师复核和会诊复评计划。18:00复查电解质；必要时复查腹部CT。有责任人和时间点。转路径条件写明触发再次评估或手术评估的条件。腹痛加重、乳酸升高或腹膜刺激出现即升级。条件具体可执行。模板4：手术/非手术决策会诊记录表字段实际填写填写说明示例行检查口径会诊原因说明因红旗信号、影像进展、观察无改善、复发高风险或诊断不明而会诊。保守观察6小时腹痛未缓解，CT提示闭襻疑虑。原因与记录匹配。关键依据列出体征、影像、检验、既往手术史和病情趋势，不写笼统结论。腹痛持续；白细胞升高；影像提示肠系膜水肿。至少包含三类依据。备选路径写明继续保守观察、加强监护、急诊手术、限期手术或转ICU评估。备选：手术评估；若生命体征不稳转ICU。路径清楚不互相矛盾。共同决策记录会诊医师、主管医师、上级医师与患者/家属沟通结果。已向家属说明病情进展风险和手术评估必要性。沟通对象和时间完整。术前准备要点如进入手术评估，记录禁食、备血、抗感染评估、麻醉评估、ICU床位等。已申请麻醉评估，备血2U，继续监测尿量。准备项有责任人。最终结论由负责医师写明结论、下一复核时间和责任岗位。进入手术评估路径，11:30前完成麻醉复核。结论可追踪。模板5：交接班与护理执行表字段实际填写填写说明示例行检查口径交接对象填写交班科室、接班科室、交班医师、接班医师、责任护士。急诊外科交普外二病区；接班医师李某。人员可追溯。病情摘要用一句话说明诊断、分层、当前路径和主要风险。疑似粘连性小肠梗阻，中危，保守观察中。摘要与病程一致。管道与出入量记录胃管、尿管、静脉通路、引流量、尿量和异常事项。胃管通畅；本班引流650ml；尿量偏少需复核。管道有状态描述。待办事项列出待回报检查、待会诊、待复查和需沟通内容。待乳酸回报；18:00复查电解质；若腹痛加重立即通知。待办有时间和责任人。患者沟通记录已告知内容、理解情况和签字状态。已告知禁食及病情进展风险，家属在场。有沟通对象。接班确认接班人员确认已接收关键风险和待办事项。接班医师签名；责任护士签名。不得缺签。模板6：出院与复盘归档台账字段实际填写填写说明示例行检查口径转归类别填写症状缓解出院、术后出院、转科、转院、死亡、自动离院等。术后恢复出院。与病案首页一致。出院前核对记录饮食、排气排便、腹部体征、复查计划、用药、伤口或管道情况。可进半流质，已排气，门诊复诊7日后。核对项完整。随访安排填写复诊时间、复查项目、警示症状、联系方式确认。腹痛加重、发热、呕吐或停止排便需及时就诊。患者已知晓。归档材料填写接诊表、分层表、观察表、会诊表、交接表、知情沟通记录是否齐全。表单齐全，观察表缺一次尿量记录已说明。缺项有说明。质控问题记录延误、漏填、交接缺漏、异常值闭环不足等问题。影像报告回报后复核记录延迟35分钟。问题描述具体。整改闭环填写责任人、措施、完成日期、复核人和状态。责任人王某；下月晨会培训；状态：进行中。有日期和状态。五、填写示例与示例文本以下示例用于统一记录颗粒度和表达方式。正式记录应基于真实病情、检查结果、医嘱、会诊意见和知情沟通内容完成。场景示例文本使用要点初始记录患者因“腹胀伴呕吐1天、停止排气排便18小时”就诊。既往有腹部手术史。查体见中腹膨隆，脐周压痛，无明确反跳痛，生命体征需连续观察。已启动小肠梗阻流程记录，完善血常规、电解质、肾功能、炎症指标及腹部影像评估。写清主诉、既往风险、腹部体征、初步计划和流程启动时间。危险分层记录初评存在持续腹痛、心率增快及影像高风险疑虑，暂列为中高风险。已通知上级医师床旁复核，并请外科会诊；乳酸及酸碱结果待回报，由主管医师负责追踪。危险信号、升级动作、待回报项目和追踪人必须同时出现。会诊申请患者疑似小肠梗阻，保守观察期间腹痛未明显缓解，腹胀较前加重，胃肠减压量持续增加。影像提示局部肠管扩张并肠系膜水肿。请评估是否需进入手术评估路径及围术期准备。会诊申请不只写“请会诊”，要提供病情趋势和具体请求。路径决策经上级医师和外科会诊评估，目前继续严密观察并加密复查。若出现腹膜刺激、乳酸升高、生命体征不稳、影像进展或疼痛持续加重，立即转入手术评估。下一次床旁复核时间为今日18:00。结论必须包含继续路径、转路径条件和下一复核时间。出院交接患者腹痛腹胀缓解，已排气排便，饮食逐步恢复。已告知少量多餐、避免短期暴饮暴食，若出现持续腹痛、反复呕吐、腹胀加重、发热或停止排气排便应及时就诊。安排门诊复诊及必要复查。出院记录要覆盖缓解证据、饮食、警示症状和复诊安排。示例病例流程摘要时间点关键事件记录动作责任人检查口径09:10急诊接诊，腹胀呕吐，停止排气排便。建立接诊评估表，登记既往手术史。首诊医师起点时间清楚。09:35初评为中危，存在持续腹痛和心率增快。完成危险分层表，通知上级医师复核。首诊医师分层有依据。10:20CT报告回报，提示局部肠管扩张。登记报告回报时间，完成影像闭环。主管医师报告有人接收。11:00外科会诊，建议继续观察并设定升级条件。填写会诊决策表，明确18:00复核。上级医师有下一节点。18:00腹痛较前缓解，生命体征平稳。更新动态观察表，继续监测出入量。主管医师/护士趋势可比较。次日08:30已排气，腹胀减轻。进入饮食恢复和出院准备评估。主管医师转归有依据。六、检查清单检查清单用于班次内自查、上级医师复核、病区交接、出院前核对和质控抽查。勾选“否”或“不适用”时，应在备注栏写明原因或补救措施。清单A：接诊与初评责任人节点完成情况证据或备注□已记录起病时间、腹痛腹胀、呕吐、排气排便情况。首诊医师接诊时□是□否□不适用□已询问腹部手术史、疝、肿瘤、既往梗阻史和重要用药。首诊医师接诊时□是□否□不适用□已完成生命体征、腹部体征、脱水表现和疼痛评分记录。首诊医师/护士初评时□是□否□不适用□已识别是否存在腹膜刺激、休克、发热、持续加重疼痛等危险信号。首诊医师初评时□是□否□不适用□已明确初步分层并记录上级医师复核需求。首诊医师初评后□是□否□不适用清单B：检查与结果闭环责任人节点完成情况证据或备注□已根据病情申请必要检验和影像评估，并记录申请时间。主管医师初评后□是□否□不适用□检验异常值已被接收、复核并形成处理记录。主管医师回报后□是□否□不适用□影像报告回报后已由负责医师确认并写入病程。主管医师回报后□是□否□不适用□影像高风险疑虑已与影像科或上级医师沟通。主管医师/影像科发现时□是□否□不适用□待回报项目已指定追踪人和复核时间。主管医师交接前□是□否□不适用清单C：保守观察与升级责任人节点完成情况证据或备注□已按医嘱执行禁食、胃肠减压、液体管理、电解质复核等支持措施。主管医师/护士路径确认后□是□否□不适用□已连续记录腹痛、腹胀、呕吐、排气排便和腹部体征变化。主管医师/护士观察期□是□否□不适用□已记录胃肠减压量、颜色、性质、通畅情况及异常处理。责任护士每班□是□否□不适用□已设定转手术评估或加强监护的触发条件。上级医师路径确认时□是□否□不适用□出现危险信号后已完成升级通知、会诊和复核记录。主管医师触发后□是□否□不适用清单D：手术评估与转运交接责任人节点完成情况证据或备注□手术评估依据已包含体征、影像、检验和病情趋势。上级医师决策时□是□否□不适用□已完成患者或家属沟通，并记录风险、备选路径和理解情况。主管医师决策后□是□否□不适用□麻醉、ICU、备血、抗感染评估、通路和转运安排已按制度完成。主管医师/护士转运前□是□否□不适用□转运交接包含生命体征、管道、液体、检查结果和待办事项。交班护士/医师转运时□是□否□不适用□接收团队已确认关键风险和下一步处理节点。接收团队接收时□是□否□不适用清单E：出院归档与复盘责任人节点完成情况证据或备注□出院前已核对腹痛腹胀缓解、排气排便、饮食恢复和复查计划。主管医师出院前□是□否□不适用□已完成警示症状、复诊时间、饮食和用药注意事项告知。主管医师/护士出院前□是□否□不适用□接诊表、分层表、观察表、会诊表、交接表均已归档。病案岗位出院后□是□否□不适用□发现延误、漏填或交接缺漏时已纳入质控问题台账。质控岗位抽查时□是□否□不适用□整改措施已明确责任人、完成日期、复核人和状态。科室负责人复盘后□是□否□不适用七、风险提示小肠梗阻病情变化可能较快，流程管理的核心不是增加表单负担，而是避免危险信号漏识别、检查结果无人接收、会诊迟延、交接不完整和复盘无闭环。以下风险提示应纳入科室培训和月度质控。风险类别典型表现可能后果控制措施记录要求病情进展风险腹痛加重、腹膜刺激、发热、心率增快、乳酸升高、影像提示缺血或闭襻疑虑。延误手术评估或重症监护，增加并发症风险。设定危险信号清单，触发即升级，不以单次检查正常否定临床恶化。写明触发时间、通知对象、到场复核和结论。诊疗延误风险影像排队、会诊迟缓、待回报检验未追踪、夜班交接不清。关键决策节点后移，影响治疗路径选择。对待回报项目指定追踪人，班次交接使用待办清单。记录申请、回报、复核和处理时间。支持治疗风险胃肠减压不通畅、出入量记录不准、尿量不足、电解质异常未复核。脱水、肾功能恶化、酸碱紊乱或误判病情趋势。护士和医师共同复核管道、出入量和异常值闭环。每班记录管道状态、引流量和异常处理。沟通知情风险未充分说明病情可能进展、保守观察边界、手术评估原因或转运风险。患者或家属对路径变化理解不足，影响配合。重大路径变更时由负责医师进行沟通并记录对象、内容和反馈。沟通记录与签字或电子确认一致。跨科室交接风险急诊、病房、手术室、ICU之间仅口头交接，待办事项遗漏。检查未追踪、风险未传递、医嘱执行断点。使用交接表列明诊断、分层、管道、检查、待办和升级条件。交接双方签名或电子确认。文书质量风险分层依据、会诊结论、路径变更和复盘整改缺少具体事实。病例质量检查难以还原决策过程。模板字段必须填写到“时间、依据、责任人、下一节点”。质控抽查发现缺项纳入整改台账。适用调整提示需要本单位确认的内容确认要点形成文件或记录管理时限接诊初评、上级医师复核、影像回报复核、会诊响应、手术评估启动等时限。科室制度、急诊流程、会诊制度。危险分层分级低危、中危、高危或其他院内分级的命名、触发条件和升级路径。科室诊疗路径、质控检查表。会诊与转运机制夜间、节假日、跨院区和ICU床位紧张时的替代流程。会诊值班表、转运流程。资料归档方式纸质表单、电子病历模板、护理表单、质控台账之间的存放位置和命名规则。病案归档清单、电子模板目录。复盘指标是否纳入病例讨论、死亡讨论、非计划再手术、非计划转ICU、投诉或不良事件管理。月度质控报告、整改闭环记录。八、归档/复盘记录归档与复盘用于验证流程是否真正落地。建议每例患者出院后完成资料完整性核对；存在危险升级、手术评估、ICU转入、并发症、投诉或明显延误时，纳入专项复盘。归档清单材料名称归档责任人归档节点状态缺项说明整改责任人整改期限复核人接诊与初始评估表出院后3个工作日内□