中国胸腔镜诊疗指南2025版

中国胸腔镜诊疗指南2025版一、范围本指南规定了胸腔镜手术的适应证、禁忌证、术前评估与准备、操作规范、围手术期管理、并发症防治、术后随访原则，适用于全国各级医疗机构开展胸腔镜诊疗工作的胸外科医师、麻醉医师及相关护理人员，为胸腔镜诊断和治疗操作提供规范性依据。二、术语与定义1.电视辅助胸腔镜手术（VATS）：指利用高清摄像设备与特殊手术器械，通过胸壁小切口完成胸部疾病诊断与治疗的微创外科技术，根据切口数量分为单孔VATS、多孔VATS；根据切口入路分为经肋间VATS、经剑突下VATS。2.机器人辅助胸腔镜手术（RATS）：指利用达芬奇机器人手术系统完成的胸腔镜操作，具备三维高清视野、可转腕手术器械优势，适用于复杂胸部手术操作。3.胸腔镜诊断性操作：指通过胸腔镜完成胸膜活检、肺活检、纵隔淋巴结活检等以明确病变性质为目的的操作。4.胸腔镜治疗性操作：指通过胸腔镜完成肺部、食管、纵隔、胸膜、胸外伤等病变切除与重建的操作。三、适应证与禁忌证（一）诊断性胸腔镜适应证1.不明原因胸腔积液，经胸膜穿刺、经皮肺穿刺等检查仍无法明确病因，诊断阳性率可达90%以上，优于常规检查手段。2.胸膜占位性病变，需明确病理分型与分期。3.纵隔占位性病变，需获取组织病理明确诊断，直径<5cm的纵隔病变诊断阳性率可达95%。4.弥漫性肺病变、肺外周小结节无法经皮穿刺获取病理者。5.胸部外伤需明确胸腔内损伤情况者。6.肺癌分期，明确纵隔淋巴结转移情况，用于指导治疗方案选择。（二）治疗性胸腔镜适应证1.肺部疾病（1）早期非小细胞肺癌（Ⅰ期、Ⅱ期，肿瘤直径≤5cm，未侵犯胸壁或纵隔），符合肿瘤学根治标准，5年总生存率与开胸手术无统计学差异（ⅠA期VATS5年OS83.2%vs开胸80.6%，P>0.05）。（2）肺转移性肿瘤，转移灶数目≤3个，原发灶控制良好，无胸外远处转移。（3）肺良性病变，包括肺错构瘤、肺炎性假瘤、支气管扩张（局限于单一肺叶/段）、肺大疱（伴反复气胸发作）、隔离肺等。（4）部分局部晚期非小细胞肺癌，经新辅助治疗后降期，无重要血管侵犯，可选择性开展VATS/RATS根治术。2.胸膜疾病（1）原发性胸膜肿瘤，如局限型胸膜纤维瘤，完整切除率可达98%。（2）恶性胸膜间皮瘤，选择性病例可开展胸腔镜下胸膜剥脱+减瘤手术，联合术后辅助治疗可延长中位生存期6-8个月。（3）持续性气胸、难治性胸腔积液，可完成胸腔闭式引流+胸膜固定术，有效控制率可达85%以上。3.纵隔疾病（1）纵隔良性肿瘤，包括胸腺瘤（Ⅰ-Ⅱ期）、纵隔囊肿、神经源性肿瘤，直径≤10cm可安全开展胸腔镜切除。（2）早期纵隔恶性肿瘤，如胸腺癌（Ⅲ期经新辅助降期后）、淋巴瘤需分期评估者。（3）重症肌无力合并非侵袭性胸腺瘤，胸腔镜下胸腺扩大切除术后症状缓解率可达60%-70%。4.食管疾病（1）早期食管癌（Tis-T1bN0M0），可开展胸腔镜下食管癌根治术，吻合口漏发生率低于开胸手术（7.2%vs11.3%，P<0.05）。（2）进展期食管癌经新辅助治疗后降期，无明显外侵，可开展胸腔镜根治手术。（3）食管良性疾病，包括食管平滑肌瘤、食管憩室、贲门失弛缓症，胸腔镜下Heller术+抗反流手术的长期有效率可达90%以上。5.胸外伤与其他疾病（1）胸部闭合性损伤伴进行性血胸、肺裂伤、支气管断裂，病情稳定者可急诊开展胸腔镜探查。（2）手汗症，胸腔镜下胸交感神经切断术后有效率可达98%以上。（3）漏斗胸，胸腔镜辅助下Nuss矫正术，矫形满意度可达92%。（三）禁忌证1.绝对禁忌证：严重心功能不全（NYHA分级Ⅳ级）、未纠正的凝血功能障碍（INR>2.5，PLT<50×10^9/L）、严重呼吸功能不全无法耐受单肺通气（FEV1<0.8L或预计术后FEV1<0.6L）、严重胸腔粘连呈闭锁状态、病变侵犯重要大血管无法安全分离、血流动力学不稳定的胸部外伤。2.相对禁忌证：肿瘤直径>7cm的中心型肺癌、既往胸部放疗史、广泛胸膜粘连、妊娠中晚期、严重脊柱胸廓畸形，可根据医师技术能力选择性开展手术。四、术前评估与准备（一）全身评估1.心肺功能评估：常规行心电图、肺功能检查，FEV1%pred<80%者需行动脉血气分析、心肺运动试验，最大耗氧量（VO2max）<10ml/(kg·min)为手术高风险，需严格评估手术获益。2.合并症管理：高血压患者术前将收缩压控制在<140mmHg，舒张压<90mmHg；糖尿病患者空腹血糖控制在4.4-7.8mmol/L，餐后血糖<10mmol/L；长期服用阿司匹林患者推荐术前停药5-7天，服用氯吡格雷停药5天，低分子肝素术前12-24小时停药。3.影像学评估：所有肺部病变术前常规行胸部增强CT，怀疑纵隔淋巴结转移者行全身PET-CT，准确率可达90%以上；肺小结节需行三维重建明确病灶位置与毗邻关系；食管癌常规行胸腹部CT、食管超声内镜明确分期。（二）术前准备1.戒烟：术前戒烟至少2周，可降低术后肺部并发症发生率20%以上。2.呼吸道准备：指导患者进行腹式呼吸、咳嗽排痰训练，存在慢性阻塞性肺疾病患者术前规律吸入支气管扩张剂，合并感染先控制感染。3.术前宣教：告知患者胸腔镜手术优势与风险，指导术后早期活动要点。4.术前12小时禁食，8小时禁饮，常规不推荐预防性放置胃管，手术预计时间>3小时可留置尿管。五、操作规范（一）麻醉与体位1.常规采用双腔气管插管全身麻醉，行单肺通气，保证术侧肺萎陷；无法耐受双腔插管者可采用支气管封堵器实现单肺通气。2.一般采用侧卧位，患侧朝上，背部贴近手术床边缘，调整腰桥抬高手术侧胸廓，缩小切口间距；经剑突下纵隔手术、双侧肺部手术采用平卧位，垫高颈部。（二）切口选择1.单孔VATS：观察孔与操作孔合一，切口长约3-5cm，一般选择腋前线第4-5肋间（肺上叶手术）、第5-6肋间（肺中下叶、食管手术），放置保护套，所有操作经单一切口完成，美容效果好，术后疼痛更轻。2.多孔VATS：观察孔选择腋中线第7-8肋间，长约1-1.5cm，放置10mmtrocar；主操作孔选择腋前线第4-5肋间，长约3-4cm；辅助操作孔选择肩胛线第7-8肋间，长约1-2cm，适用于复杂手术操作。3.经剑突下VATS：适用于前纵隔肿瘤、双侧肺病变切除，剑突下做3-5cm切口，分别于两侧肋弓放置trocar，可避免肋间神经损伤，术后疼痛更轻。4.RATS：一般采用3-4臂切口，镜头孔选择腋中线第7-8肋间，操作孔分别位于腋前线第5肋间、肩胛线第7-8肋间，切口间距不小于8cm，避免机械臂互相干扰。（三）基本操作原则1.胸腔探查：进入胸腔后首先探查病变位置、大小、浸润程度，判断是否可完成胸腔镜切除，若胸膜广泛粘连、肿块侵犯重要血管无法分离，及时中转开胸，中转开胸率约2%-5%，不增加肿瘤复发风险。2.淋巴结清扫：肺癌根治术需按照肺癌淋巴结分区进行系统性清扫，右侧清扫第2-4组、7-12组淋巴结，左侧清扫第4-12组淋巴结，要求清扫淋巴结组数不少于6组，其中纵隔淋巴结不少于3组，清扫淋巴结总数不少于12枚，符合肿瘤根治标准。3.切割闭合：肺切除采用腔镜切割闭合器离断肺血管、支气管、肺裂，建议选择厚度匹配的钉仓，血管直径<5mm选择2.5mm钉仓，5-10mm选择3.5mm钉囊，>10mm选择4.8mm钉仓，降低出血风险。4.标本取出：标本装入一次性取物袋后取出，恶性肿瘤需保证标本完整性，避免切口种植转移；对于直径较大的标本，可适当延长切口取出，不强制保留小切口。5.术毕处理：胸腔冲洗后仔细止血，放置胸腔闭式引流管，一般放置1根引流管于观察孔或切口内，肺叶切除术后常规不常规放置两根引流管，可缩短住院时间。六、围手术期管理（一）术后一般管理1.生命体征监测：术后常规监测心率、血压、血氧饱和度，24小时内每2小时记录一次，高危患者持续监测。2.呼吸道管理：术后鼓励患者早期咳嗽排痰，常规进行雾化吸入，血氧饱和度低于95%者给予鼻导管吸氧，不推荐常规持续机械通气支持。3.疼痛管理：推荐采用多模式镇痛，包括切口局部浸润麻醉、非甾体类抗炎药、阿片类药物，条件允许可采用胸椎旁神经阻滞、硬膜外镇痛，将术后疼痛数字评分（NRS）控制在3分以下，利于患者早期排痰与活动。4.饮食与活动：术后6小时可进清流食，次日逐步过渡到正常饮食；建议术后第1天下床活动，可降低深静脉血栓、肺部感染发生率，缩短住院时间1-2天。5.引流管管理：每日引流量<200ml，无漏气、无活动性出血可拔除引流管，一般术后2-3天可拔管，符合条件者可开展术后带管出院，门诊拔管。（二）加速康复外科（ERAS）推荐1.术前不常规进行肠道准备，不放置鼻胃管，术中控制输液量，维持晶体液输入量在1-2ml/(kg·h)，避免液体过量。2.术后早期进食、早期活动，减少阿片类药物用量，可使平均住院时间缩短2-3天，降低术后并发症发生率。七、常见并发症防治（一）术中并发症1.出血：最常见，多因血管损伤导致，少量出血可采用电凝、止血纱压迫止血；大血管损伤出血量>500ml，若胸腔镜下无法控制出血，立即中转开胸止血，术中大出血发生率约1%-3%，死亡率<0.5%。预防：术前仔细评估血管走行，分离血管时保持视野清晰，避免暴力牵拉。2.肺裂伤：多因粘连分离导致，轻微裂伤可采用电凝或缝合止血，严重裂伤需扩大切除范围。3.食管损伤：多发生在纵隔淋巴结清扫、食管癌手术中，术中发现损伤可立即行腔镜下修补，放置胸腔引流，术后禁食，给予胃肠减压，保守治疗多可愈合；漏口较大需再次手术修补。4.神经损伤：最常见为喉返神经损伤，发生率约2%-5%，单侧损伤表现为声音嘶哑，可给予营养神经治疗，多数3-6个月可恢复；双侧损伤可导致呼吸困难，需行气管切开，术中显露喉返神经可降低损伤发生率。其次为膈神经损伤，发生率约1%-2%，可导致膈肌麻痹，多数可代偿。（二）术后并发症1.术后出血：发生率约1%-2%，出血量<100ml/h，血流动力学稳定可给予止血药物、输血治疗；出血量>200ml/h持续3小时，或出现低血压、休克表现，需立即再次手术探查止血。2.肺部并发症：包括肺炎、肺不张，发生率约5%-10%，主要因痰液潴留导致，鼓励患者咳嗽排痰，必要时支气管镜吸痰，给予抗生素治疗，可治愈。持续漏气>7天称为持续性肺漏气，发生率约3%-8%，肺功能差患者可延长引流时间，保守治疗无效可再次胸腔镜手术修补。3.心律失常：最常见为心房颤动，发生率约5%-15%，多见于老年患者，术后给予β受体阻滞剂控制心室率，多数可转复窦性心律。4.支气管胸膜瘘：发生率约1%-3%，多发生在术后1周左右，表现为发热、刺激性咳嗽，引流管持续漏气，小瘘口可给予引流、抗感染、营养支持治疗，大瘘口需手术修补。5.切口感染：发生率约2%-4%，定期换药，给予抗生素治疗，多数可愈合，单孔切口感染发生率略低于多孔切口。八、不同疾病诊疗要点（一）肺癌胸腔镜手术1.亚肺叶切除：适用于直径≤2cm、实性成分比例<25%的T1aN0M0周围型肺癌，或高龄、心肺功能差无法耐受肺叶切除患者，肿瘤学疗效与肺叶切除相当，5年生存率可达85%以上；要求切缘距离肿瘤≥2cm或大于肿瘤直径，常规行系统性纵隔淋巴结清扫。2.肺叶切除：为Ⅰ、Ⅱ期肺癌标准术式，VATS与RATS相比，围手术期并发症发生率无差异，RATS中转开胸率更低，淋巴结清扫更彻底，但治疗费用更高。3.新辅助治疗后手术：接受新辅助放化疗或免疫治疗的患者，胸腔镜手术不增加并发症发生率，经经验丰富医师操作可获得与开胸手术相同的根治效果。（二）食管癌胸腔镜手术1.常规采用胸腹腔镜联合McKeown食管癌根治术，清扫纵隔淋巴结数目可达15-20枚，优于开放手术，术后肺部并发症发生率降低10%以上。2.吻合方式推荐圆形吻合或线性吻合，胸内吻合优于颈部吻合在降低吻合口漏发生率方面无显著差异，根据肿瘤位置选择合适吻合部位。3.对于早期食管癌可开展经纵隔胸腔镜食管癌切除术，不损伤胸膜，术后呼吸功能影响更小。（三）胸腺瘤胸腔镜手术1.Ⅰ-Ⅱ期胸腺瘤推荐胸腔镜下完整切除肿瘤+胸腺扩大切除，完整切除率可达95%以上，10年生存率可达90%以上。2.胸腺瘤合并重症肌无力，清扫范围需包括全部胸腺组织及前纵隔脂肪，可提高术后症状缓解率。3.Ⅲ期胸腺瘤经新辅助治疗后降期，可选择性开展胸腔镜手术。九、随访原则1.良性病变：术后1个月门诊复查胸部X线，无异常可每年随访一次。2.早期肺癌：术后2年内每6个月复查一次胸部CT、肿瘤标志物，2-5年内每年复查一次，5年后每年复查一次；术后每年行一次腹部超声、头部CT检查，排除远处转移。3.进展期肺癌、食管癌：术后2年内每3个月复查一次，2-5年内每6个月复查一次，5年后每年复查一次，根据需要行PET-