中医骨伤科常见病诊疗指南

中医骨伤科常见病诊疗指南一、桡骨远端骨折（一）诊断依据1.病史：多有腕关节跌倒手掌/手背着地外伤史，好发于中老年骨质疏松人群，青年人多由高能量暴力导致。流行病学数据显示，桡骨远端骨折占全身骨折的1.7%，占上肢骨折的16.5%，60岁以上人群发病率达15.6/10万。2.症状体征：伤后腕关节明显肿胀、疼痛，活动受限；伸直型（Colles骨折）可见“银叉畸形”“枪刺样畸形”，屈曲型（Smith骨折）可见反“银叉畸形”，桡骨茎突处压痛显著，可触及骨擦音、异常活动，合并腕关节脱位者可伴尺骨小头隆起。3.影像学检查：常规行腕关节正侧位X线片，可明确骨折类型、移位方向：伸直型骨折远折端向背侧桡侧移位，掌倾角变小（＜10°）甚至反向、尺倾角变小（＜20°）；屈曲型骨折远折端向掌侧桡侧移位；关节面骨折伴腕关节脱位（Barton骨折）可见桡骨远端关节面劈裂移位。对关节内骨折需加做CT三维重建，明确关节面塌陷程度（＞2mm为手术指征），判断是否合并下尺桡关节损伤。（二）辨证分型1.瘀血阻滞证：伤后1~2周，腕部肿胀明显，疼痛拒按，皮肤可见瘀斑，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。2.气血不和证：伤后3~4周，肿胀消退，疼痛减轻，活动仍不利，舌淡红，苔薄白，脉细弦。3.肝肾亏虚证：伤后4周以上，肿胀基本消退，仍感关节酸痛，活动乏力，中老年患者多见，舌淡，苔少，脉细弱。（三）治疗方案1.整复固定无移位骨折：采用腕关节中立位石膏托或支具固定4周，固定范围自前臂中上1/3至掌横纹，固定后抬高患肢，观察血运。有移位骨折：急诊行手法整复。伸直型骨折整复方法：患者坐位，前臂中立位，助手握持上臂，术者握持拇指及大鱼际，沿纵方向持续牵引纠正重叠移位，先挤压纠正桡侧移位，再屈腕纠正背侧移位，整复后维持屈腕、尺偏位石膏固定，1周后消肿改中立位固定，总固定时间4~6周；屈曲型骨折反向牵引整复，维持伸腕位固定。整复后即刻复查X线，要求掌倾角恢复至10°~15°、尺倾角恢复至20°~25°，关节面移位＜1mm为整复成功。2.药物治疗瘀血阻滞证：治以活血祛瘀、消肿止痛，方选桃红四物汤加减，桃仁10g、红花10g、当归12g、生地12g、川芎10g、赤芍12g、乳香6g、没药6g、三七粉3g（冲服），水煎服日1剂；外用云南白药气雾剂、消肿止痛膏外敷。气血不和证：治以舒筋活血、和营止痛，方选和营止痛汤加减，赤芍9g、当归9g、川芎6g、苏木6g、陈皮6g、桃仁6g、续断12g、乌药9g、乳香6g、没药6g、木通6g、甘草6g，水煎服日1剂。肝肾亏虚证：治以补益肝肾、强壮筋骨，方选补肾壮筋汤加减，熟地12g、当归12g、牛膝10g、山萸肉12g、茯苓12g、续断12g、杜仲10g、白芍10g、青皮5g、五加皮10g，水煎服日1剂。中成药可选接骨七厘片、骨康胶囊等促进骨折愈合。3.康复治疗：固定期间即行手指屈伸、握拳及肩肘关节活动，解除固定后逐步行腕关节屈伸、旋转功能锻炼，配合中药熏洗（海桐皮汤：海桐皮6g、透骨草6g、当归6g、红花6g、乳香6g、没药6g、防风3g、白芷3g、甘草3g，煎汤熏洗每日2次）、超声波理疗，改善关节活动度。4.手术治疗：适应证包括：手法整复失败；关节内骨折移位＞2mm；合并神经血管损伤；开放性骨折；陈旧性不愈合。术式可选择闭合复位经皮克氏针固定、切开复位钢板内固定或外固定架固定，术后早期行功能锻炼。（四）注意事项整复固定后需密切观察患肢末梢血运、感觉、运动，警惕骨筋膜室综合征发生；中老年骨质疏松患者固定期间需规范抗骨质疏松治疗，避免再次骨折；固定时间不宜过长，避免出现腕关节僵硬。二、腰椎间盘突出症（一）诊断依据1.病史：好发于20~50岁青壮年，多有弯腰劳动、长期久坐病史，约50%患者有腰部外伤史，主要症状为腰痛伴下肢放射痛，腹压增高（咳嗽、打喷嚏）时疼痛加重。流行病学显示，成年人腰椎间盘突出症发病率约2%~3%，占腰腿痛患者的40%以上。2.症状体征：症状：腰痛多为持续性钝痛，可急性发作；下肢放射痛沿坐骨神经走行（L4/L5、L5/S1椎间盘突出占90%以上），从臀部经大腿后外侧至小腿外侧/足背；可伴下肢麻木、肌力下降，马尾综合征者可出现大小便障碍、会阴部感觉异常。体征：腰椎侧凸畸形，腰椎生理曲度变直，腰部活动受限；病变间隙棘突间旁侧1cm处压痛，伴下肢放射痛；直腿抬高试验阳性（抬高＜60°即出现下肢放射痛），加强试验阳性；股神经牵拉试验阳性提示L2/L3、L3/L4椎间盘突出；神经系统检查可发现小腿外侧感觉减退，踇背伸肌力下降（L5神经根）、踝反射减弱（S1神经根）。3.影像学检查：腰椎X线片可见腰椎生理曲度消失、椎间隙变窄、骨质增生，可排除腰椎结核、肿瘤等骨性病变；腰椎CT可显示椎间盘突出部位、程度，钙化及神经根管狭窄情况；腰椎MRI可清晰显示椎间盘退变程度、硬膜囊及神经根受压情况，是诊断的金标准。（二）辨证分型1.血瘀气滞证：近期腰部外伤或劳损后急性发作，腰痛剧烈，痛处固定拒按，活动受限，舌质紫暗有瘀斑，脉弦涩。2.寒湿痹阻证：腰腿冷痛重着，遇寒加重，得温则减，阴雨天气加重，舌质淡，苔白腻，脉沉紧或濡缓。3.湿热痹阻证：腰腿疼痛，灼热感，遇热加重，口渴不欲饮，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。4.肝肾亏虚证：腰腿酸痛，反复发作，劳累加重，休息后减轻，偏阳虚者畏寒肢冷，小便清长，舌淡苔白，脉沉细；偏阴虚者口干咽燥，五心烦热，舌红少苔，脉细数。（三）治疗方案80%~90%的患者可经非手术治疗缓解症状。1.非手术治疗卧床休息：急性期严格卧床休息2~3周，床铺选择硬质硬板床，避免久坐久站、弯腰搬重物，症状缓解后佩戴腰围逐步下地活动。手法治疗：采用滚、按、揉手法放松腰部肌肉，行腰椎斜扳法调整关节位置，纠正腰椎小关节紊乱，每次20~30分钟，每周3次，注意合并椎管狭窄、骨质疏松者避免暴力扳法。牵引治疗：采用骨盆牵引，重量从体重的1/3开始，逐步增加至体重的1/2，每次牵引20~30分钟，每日1次，10次为1疗程，可增加椎间隙宽度，降低椎间盘内压，减轻神经根压迫。针灸治疗：主穴取腰夹脊、委中、环跳、阳陵泉、昆仑，血瘀加气海、膈俞，寒湿加命门、腰阳关，肝肾亏虚加肝俞、肾俞，留针20分钟，每日1次，配合电针疏密波刺激可增强疗效。药物治疗：①血瘀气滞证：治以行气活血、通络止痛，方选身痛逐瘀汤加减，秦艽3g、川芎6g、桃仁9g、红花9g、甘草6g、羌活3g、没药6g、当归9g、五灵脂6g、香附3g、牛膝9g、地龙6g，水煎服日1剂；②寒湿痹阻证：治以温经散寒、祛湿通络，方选甘姜苓术汤加减，干姜12g、甘草6g、白术12g、茯苓24g、牛膝10g、杜仲10g、独活10g，水煎服日1剂；③湿热痹阻证：治以清热利湿、通络止痛，方选四妙丸加减，苍术12g、黄柏10g、薏苡仁20g、牛膝12g、忍冬藤15g、木瓜10g，水煎服日1剂；④肝肾亏虚证：偏阳虚者治以温补肾阳，方选右归丸加减；偏阴虚者治以滋补肾阴，方选左归丸加减。中成药可选腰痛宁胶囊、腰痹通胶囊等，疼痛严重者可短期配合非甾体类抗炎药口服。硬膜外注射：保守治疗无效且无禁忌证者，可采用硬膜外类固醇注射，将曲安奈德40mg+利多卡因2ml注入硬膜外腔，每周1次，最多3次，可减轻神经根炎症水肿。2.手术治疗：适应证包括：保守治疗3个月无效，症状加重；马尾综合征出现大小便障碍；严重神经根受压导致肌力下降、肌肉萎缩；合并严重腰椎管狭窄、腰椎不稳。术式可选择椎间孔镜髓核摘除术（微创，适用于单节段椎间盘突出）、开放减压融合内固定术（适用于合并腰椎不稳、多节段狭窄者）。（四）注意事项急性期避免剧烈活动及弯腰搬重物，症状缓解后坚持行腰背肌功能锻炼（五点支撑、三点支撑、小燕飞动作），每日2组，每次15~20分钟，增强腰椎稳定性；长期久坐者需定时起身活动，保持正确坐姿，避免弯腰驼背。三、肱骨外上髁炎（网球肘）（一）诊断依据1.病史：好发于30~50岁，有长期反复伸腕、旋转前臂劳损病史，网球运动员、家庭主妇、木工发病率高，发病率约占总人口的1%~3%，优势手发病率达90%。2.症状体征：肱骨外上髁处局限性疼痛，向前臂放射，伸腕、旋转前臂（如拧毛巾、提重物）时疼痛加重，休息后可缓解；肱骨外上髁处局限性压痛，Mill试验阳性（伸肘握拳屈腕，前臂旋前可诱发外上髁疼痛），伸肌腱牵拉试验阳性。3.影像学检查：X线片多无异常，少数可见外上髁骨质增生、钙化影；超声检查可显示伸肌腱起点增厚、回声减低、钙化，符合率达85%以上；MRI可清晰显示肌腱退变、撕裂程度，多用于鉴别诊断。（二）辨证分型1.血瘀气滞证：急性劳损后发作，疼痛拒按，活动加重，舌质暗，脉弦。2.虚寒痹阻证：反复发作，酸痛不适，遇寒加重，得温则减，舌淡苔白，脉沉细。（三）治疗方案1.保守治疗：急性期限制伸腕、前臂旋转活动，必要时佩戴护肘固定；针灸取压痛点、曲池、手三里、合谷，毫针围刺压痛点，留针20分钟，每日1次，也可采用针刀松解，松解伸肌腱起点粘连，每周1次，1~2次多可缓解；药物治疗：血瘀气滞证治以活血通络止痛，方选活血止痛汤加减；虚寒痹阻证治以温经散寒止痛，方选独活寄生汤加减；外用消瘀止痛膏、扶他林乳胶剂，也可采用中药熏洗治疗；疼痛明显者可行压痛点注射，复方倍他米松7mg+利多卡因1ml注射至压痛最明显处，多数患者注射1~2次可缓解，注射间隔1周，避免反复多次注射导致肌腱变性。2.手术治疗：保守治疗半年以上无效，症状严重影响生活者，可行伸肌腱起点松解术，关节镜下微创手术创伤小，恢复快，疗效确切。（四）注意事项症状缓解后避免长期反复伸腕劳损，加强前臂肌肉力量锻炼，避免复发。四、颈椎病（一）诊断依据1.病史：好发于40岁以上中老年，长期低头伏案工作人群发病率高，我国颈椎病患病率达17.3%，近年来年轻化趋势明显，20~30岁人群患病率已达15%以上。2.分型及表现神经根型颈椎病（占60%~70%）：颈肩痛伴上肢放射痛，手指麻木，上肢肌力下降，颈部活动受限，压头试验阳性，臂丛牵拉试验阳性，受累神经根支配区感觉减退、腱反射异常。脊髓型颈椎病（占10%~15%）：颈脊髓受压表现，下肢麻木、沉重，行走踩棉感，上肢麻木无力，精细动作完成困难，严重者可出现大小便功能障碍，四肢肌张力增高，腱反射亢进，病理征（霍夫曼征、巴宾斯基征）阳性。椎动脉型颈椎病：椎基底动脉供血不足表现，发作性眩晕，头痛，突发性弱视、失明，转头时可诱发猝倒，多可自行恢复。交感神经型颈椎病：交感神经兴奋或抑制表现，头晕头痛，视物模糊，心动过速或过缓，上肢发凉，耳鸣听力下降。3.影像学检查：X线片可见颈椎生理曲度变直、反弓，椎间隙变窄，钩椎关节增生，椎间孔狭窄；CT可显示椎间盘突出、后纵韧带骨化、椎管狭窄；MRI可清晰显示脊髓、神经根受压部位及程度，明确诊断。（二）辨证分型瘀络阻证、风寒痹阻证、痰湿阻络证、肝肾亏虚、气血亏虚型。（三）治疗方案1.非手术治疗：适用于神经根型、椎动脉型、交感神经型颈椎病。牵引：采用枕颌带牵引，重量2~6kg，每日1~2次，每次20~30分钟，可增大椎间隙，减轻椎间盘压力，缓解肌肉痉挛。手法：采用滚法、按法放松颈肩肌肉，行颈椎旋转扳法调整小关节紊乱，避免暴力旋转，脊髓型禁用扳法。针灸：主穴取颈夹脊、风池、天柱、曲池、合谷，神经根型加肩井、外关，椎动脉型加百会、太冲，交感型加神门、内关，留针20分钟，每日1次。药物：瘀络阻证治以活血化瘀、通络止痛，方选通窍活血汤加减；风寒痹阻证治以祛风散寒、除湿通络，方选羌活胜湿汤加减；痰湿阻络证治以化痰祛湿、通络止痛，方选半夏白术天麻汤加减；肝肾亏虚证偏阴虚补肝肾益精血，左归丸加减，偏阳虚温肾阳，右归丸加减；气血亏虚治以补气养血，黄芪桂枝五物汤加减。中成药可选用颈复康颗粒、活血止痛胶囊。2.手术治疗：适应证：脊髓型颈椎病诊断明确，症状进行性加重；神经根型保守治疗3个月无效，严重影响生活；合并颈椎管狭窄、颈椎不稳。术式可选择颈前路减压融合术、后路椎管扩大成形术，根据病变范围选择。（四）注意事项避免长期低头，每隔1小时活动颈部10分钟，选择高度合适的枕头（一拳高，与肩同宽），症状缓解后坚持行颈后方肌肉锻炼（米字操、缩颈锻炼），增强颈椎稳定性。五、膝关节骨性关节炎（一）诊断依据1.病史：好发于50岁以上中老年，女性多于男性，有长期负重、劳损病史，我国65岁以上人群患病率达50%以上，致残率达53%。符合中华医学会骨科学分会诊断标准：①近1个月反复膝关节疼痛；②X线片显示关节间隙变窄、骨赘形成、软骨下骨硬化；③关节液清亮粘稠，白细胞＜2000个/ml；④年龄≥50岁；⑤晨僵≤30分钟；⑥活动时有骨摩擦音。满足①+②条或①+③+⑤+⑥条即可诊断。2.症状体征：膝关节疼痛，活动后加重，休息后减轻，严重者休息痛，晨起关节僵硬，活动后缓解，关节肿胀，可有积液，浮髌试验阳性，内翻畸形多见，关节活动受限，屈伸可闻及骨摩擦音，晚期可出现屈曲挛缩畸形。3.影像学检查：Kellgren-Lawrence分级：0级正常；Ⅰ级可疑骨赘，无关节间隙变窄；Ⅱ级明确骨赘，关节间隙可疑变窄；Ⅲ级中等量骨赘，关节间隙明确变窄，软骨下骨硬化；Ⅳ级大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重软骨下骨硬化，关节畸形。（二）辨证分型1.气滞血瘀证：膝关节疼痛，痛处固定，活动不利，舌质暗有瘀斑，脉弦涩。2.寒湿痹阻证：关节冷痛重着，遇寒加重，得温则减，舌淡苔白腻，脉沉紧。3.肝肾亏虚证：关节酸痛，反复发作，劳累加重，腰膝酸软，舌淡苔少，脉细弱。4