中医眼科常见病诊疗指南

中医眼科常见病诊疗指南一、围绝经期干眼（肝肾阴虚证）（一）诊断标准1.中医诊断：主症：目干涩不爽、视物疲劳、羞明畏光；次症：腰膝酸软、头晕耳鸣、潮热盗汗、口燥咽干；舌脉：舌红少苔、脉细数。具备主症2项加次症2项，结合舌脉即可诊断。2.西医诊断：参照2020年《中国干眼专家共识》，符合以下2项可诊断：①干眼症状评分（OSS）≥3分；②泪膜破裂时间（BUT）≤5s，或基础泪液分泌试验（SchirmerI试验，SIt）≤5mm/5min；③角膜荧光素染色（FL）≥1分。流行病学数据显示，围绝经期女性干眼患病率达34.6%~61.5%，肝肾阴虚证占所有证型的62.3%。（二）辨证要点以目干日久、伴肝肾阴虚全身表现为核心，区别于气阴两虚证的神疲乏力、自汗，以及湿热阻络证的目眵黏腻、舌苔黄腻。（三）治疗方案1.辨证用药：治以滋补肝肾、濡养目窍，选杞菊地黄丸加减，组方：枸杞子15g、菊花10g、熟地黄15g、山萸肉12g、山药12g、茯苓10g、牡丹皮10g、泽泻10g、沙参12g、麦冬12g、密蒙花10g。每日1剂，水煎分2次温服，疗程12周。中成药可选用杞菊地黄丸，一次8丸（浓缩丸），每日3次口服，循证研究显示其可改善BUT1.2~2.1s，降低OSS评分2.3分。2.外治法：中药熏眼：取菊花10g、秦皮10g、麦冬10g，煮沸后取药液100ml，温度控制在40℃~42℃，闭眼熏蒸10~15min，每日1次，可促进泪腺分泌，改善泪膜稳定性，有效率达82.1%。针灸治疗：取穴：睛明、承泣、攒竹、三阴交、太溪、肝俞，平补平泻法，留针20min，隔日1次，10次为1疗程；Meta分析显示针灸联合人工泪液的总有效率较单纯人工泪液高21.3%，复发率降低18.7%。3.西医基础治疗：对BUT<3s患者联合使用0.1%玻璃酸钠滴眼液，每日4次点眼，避免长期使用含防腐剂滴眼液。（四）调护要点减少视频终端使用时间，每用眼40min休息10min；避免长期处于空调干燥环境，室内湿度维持在40%~60%；忌食辛辣燥热之品，可适当食用桑葚、枸杞、百合等滋阴食物。二、年龄相关性白内障（肝肾不足证）（一）诊断标准1.中医诊断：主症：视物模糊、眼前有黑影飘动感、视力渐降；次症：头晕耳鸣、腰膝酸软、健忘、夜尿多；舌脉：舌淡苔白、脉细弱。具备主症加次症2项结合舌脉即可诊断。2.西医诊断：参照WHO2021年年龄相关性白内障分型标准：根据晶状体混浊部位分为皮质性、核性、后囊下型，矫正视力≤0.7且排除其他眼部疾病即可诊断，50~60岁患病率为60%~70%，70岁以上达80%以上，肝肾不足证占比约56.7%。（二）辨证要点以中老年发病、视力缓降、伴肝肾不足虚象为核心，区别于脾虚湿盛证的胸闷脘痞、大便溏薄，以及肝热上扰证的目胀头痛、口苦舌红。（三）治疗方案1.辨证用药：治以补益肝肾、明目退障，选障眼明片加减，组方：熟地黄15g、山萸肉12g、枸杞子12g、肉苁蓉10g、密蒙花10g、蔓荆子10g、川芎6g、黄芪15g、车前子10g（包煎）、蝉蜕6g。每日1剂，水煎分2次服，疗程6个月。中成药选用障眼明片，一次4片，每日3次口服，临床研究显示其可延缓初发期白内障晶状体混浊进展，有效延缓率达61.2%，用药1年视力提高≥2行者占38.7%。2.外治法：麝珠明目滴眼液，一次1滴，每日3次点眼，可改善晶状体抗氧化能力，对初发期白内障视物模糊症状改善率达57.4%。穴位按摩：取睛明、四白、太阳、翳风、肝俞、肾俞，每穴按揉1min，每日早晚各1次，长期坚持可改善眼部气血循环。3.西医干预：矫正视力<0.5且影响生活质量者，建议行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术，围手术期可予益气养血、利水明目中药促进术后恢复，减少黄斑水肿发生率，循证数据显示术后1个月黄斑水肿发生率降低12.5%。（四）调护要点避免紫外线长期照射，外出佩戴防紫外线墨镜；控制血糖、血压，糖尿病患者白内障进展速度较正常人快2~3倍；均衡饮食，适当补充富含维生素C、维生素E的食物。三、原发性开角型青光眼（肝郁气滞证）（一）诊断标准1.中医诊断：主症：目胀不适、视物昏蒙、视野缺损；次症：胸胁胀痛、情绪抑郁、头晕目眩、嗳气善太息；舌脉：舌红苔薄白、脉弦。具备主症加次症2项结合舌脉即可诊断。2.西医诊断：参照2020年《中国原发性青光眼诊疗共识》：①眼压升高≥21mmHg；②典型青光眼视神经损害（盘沿丢失、视神经纤维层缺损）；③特征性视野缺损；④房角开放。本病占原发性青光眼的60%~70%，40岁以上患病率约1.6%，肝郁气滞证占所有证型的41.5%。（二）辨证要点以目胀随情绪波动加重、伴肝郁气滞表现为核心，区别于肝肾阴虚证的五心烦热、舌红少苔，以及痰瘀互结证的头痛固定、舌紫暗有瘀斑。（三）治疗方案1.辨证用药：治以疏肝理气、利水明目，选逍遥散加减，组方：柴胡10g、当归12g、白芍12g、茯苓15g、白术12g、甘草6g、薄荷6g（后下）、车前子15g（包煎）、泽泻12g、夏枯草15g、川芎6g。眼压偏高者加生石决明30g（先煎），伴头晕头痛加钩藤12g（后下）。每日1剂，水煎分2次服，长期维持用药。中成药选逍遥丸，一次8丸，每日3次口服，临床研究显示其可降低眼压2~3mmHg，改善肝郁气滞证候积分42.6%。2.外治法：针灸治疗：取穴：睛明、太阳、风池、合谷、太冲、行间，泻法，留针20min，每日1次，14次为1疗程，可降低眼压，改善头痛目胀症状，有效率达76.3%。耳穴压豆：取眼、肝、肾、神门、降压沟，王不留行籽贴压，每日按压3~5次，每次每穴1min，适用于情绪不稳的患者辅助治疗。3.西医基础治疗：以局部降眼压滴眼液为基础，将目标眼压控制在视神经损害不进展的水平，中药联合降眼压滴眼液可减少滴眼液用量，提高患者依从性；药物控制不佳者行选择性激光小梁成形术或滤过性手术。（四）调护要点保持情绪稳定，避免长期焦虑抑郁；控制饮水量，一次饮水不超过500ml；避免长时间低头伏案，规律作息，定期监测眼压及视野，每半年复查一次视野。四）视网膜静脉阻塞（气滞血瘀证）（一）诊断标准1.中医诊断：主症：视力骤降、视物变形、眼前黑影遮挡；次症：眼胀头痛、胸胁胀痛、情志不舒、口干不欲饮；舌脉：舌紫暗有瘀斑、脉弦涩。具备主症加次症2项结合舌脉即可诊断。2.西医诊断：参照2019年《中国视网膜静脉阻塞诊疗专家共识》：眼底检查见视网膜静脉迂曲扩张、火焰状出血、水肿，荧光素眼底血管造影（FFA）见视网膜静脉充盈延迟、无灌注区，分为缺血型和非缺血型，本病发病率为0.5%~1.6%，40岁以上患者占85%以上，气滞血瘀证占比约53.2%。（二）辨证要点以突发视力下降、舌紫暗有瘀斑为核心，区别于阴虚阳亢证的头晕耳鸣、腰膝酸软，以及痰瘀互结证的形体肥胖、胸闷痰多。（三）治疗方案1.辨证用药：治以行气活血、化瘀通络，选血府逐瘀汤加减，组方：桃仁10g、红花10g、当归12g、生地黄12g、川芎6g、赤芍12g、柴胡10g、枳壳10g、牛膝12g、桔梗6g、甘草6g、茺蔚子12g、地龙10g。出血初期（15天内）去桃仁、红花，加蒲黄10g（包煎）、茜草10g化瘀止血；出血吸收期加丹参15g、昆布10g软坚散结。每日1剂，水煎分2次服，疗程3~6个月。中成药选血府逐瘀胶囊，一次6粒，每日2次口服，Meta分析显示其联合抗VEGF药物可提高总有效率19.4%，提高视力0.2~0.3LogMAR。2.外治法：穴位注射：取太阳穴，复方丹参注射液2ml穴位注射，每周2次，10次为1疗程，可改善眼部血液循环，促进出血吸收。3.西医联合治疗：非缺血型视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿者，予抗VEGF药物玻璃体腔注射，中药联合治疗可减少注射次数，平均减少2~3次注射；缺血型患者出现新生血管者行全视网膜光凝，中药可促进出血吸收，减少光凝不良反应。（四）调护要点积极控制高血压、高血脂、糖尿病等基础病，血液高凝状态者遵医嘱调控凝血功能；发病后卧床休息，避免情绪激动；饮食清淡，忌肥甘厚味辛辣之品，戒烟限酒。五）年龄相关性黄斑变性（脾肾两虚证）（一）诊断标准1.中医诊断：主症：视力缓降、视物变形、中心暗影遮挡；次症：神疲乏力、食欲不振、腰膝冷痛、大便溏薄；舌脉：舌淡胖边有齿痕、脉沉细。具备主症加次症2项结合舌脉即可诊断。2.西医诊断：分为干性（萎缩型）和湿性（渗出型），参照2020年《中国年龄相关性黄斑变性临床诊疗指南》：干性表现为黄斑区玻璃膜疣、视网膜色素上皮萎缩；湿性表现为脉络膜新生血管（CNV）、黄斑出血水肿，本病50岁以上患病率为15.5%，随年龄增长升高，脾肾两虚证占干性AMD的47.8%。（二）辨证要点以中老年发病、视力缓降、伴脾肾不足虚象为核心，区别于阴虚燥热证的五心烦热、口干舌红，以及气滞血瘀证的舌暗有瘀斑。（三）治疗方案1.辨证用药：治以健脾益气、补肾明目，选补中益气汤合四君子汤加减，组方：黄芪20g、党参15g、白术12g、茯苓12g、当归12g、升麻6g、柴胡6g、陈皮10g、枸杞子12g、菟丝子12g、丹参12g、炙甘草6g。伴出血者加三七粉3g（冲服），水肿者加茯苓皮15g、薏苡仁15g。每日1剂，水煎分2次服，疗程6~12个月。中成药选用明目地黄丸，一次1丸，每日2次口服，临床研究显示其可延缓干性AMD进展，视力稳定率达72.4%，优于单纯补充抗氧化剂。2.外治法：针灸取穴：睛明、承泣、足三里、脾俞、肾俞、光明，补法，留针20min，隔日1次，可改善黄斑区灌注，维持视力。3.西医联合治疗：湿性AMD伴活动性CNV者，予抗VEGF药物玻璃体腔注射，中药联合治疗可延长注射间隔，降低复发率，随访1年复发率降低16.8%。（四）调护要点避免强光直射眼部，外出佩戴遮阳镜；戒烟，吸烟可使AMD发病风险升高2~4倍；适当补充叶黄素、玉米黄质，多食用深绿色蔬菜、蓝莓等食物；定期行眼底检查，每半年复查OCT。六）视神经炎（肝经郁热证）（一）诊断标准1.中医诊断：主症：视力骤降、眼球转动痛；次症：胁痛口苦、头晕目胀、心烦失眠、口干口渴；舌脉：舌红苔黄、脉弦数。具备主症加次症2项结合舌脉即可诊断。2.西医诊断：参照2018年《中国视神经炎诊断和治疗专家共识》：急性视力下降，伴眼球转动痛，相对性传入性瞳孔障碍，视野检查可见中心暗点，磁共振成像可见视神经信号异常，好发于青壮年，肝经郁热证占急性视神经炎的49.1%。（二）辨证要点以急性发病、眼球转动痛、伴肝经郁热表现为核心，区别于气虚血瘀证的神疲乏力、舌淡暗，以及肝肾阴虚证的病程日久、五心烦热。（三）治疗方案1.辨证用药：治以疏肝清热、凉血明目，选丹栀逍遥散加减，组方：丹皮10g、栀子10g、柴胡10g、当归12g、白芍12g、茯苓15g、白术12g、生地12g、紫草10g、菊花10g、甘草6g。大便秘结加大黄6g（后下），水肿明显加车前子15g（包煎）。每日1剂，水煎分2次服，急性发病期连服4~8周。中成药选丹栀逍遥丸，一次6g，每日2次口服，作为维持治疗。临床研究显示，中药联合糖皮质激素可提高视力恢复率15.2%，减少激素不良反应发生率22.3%。2.外治法：针灸取穴：球后、睛明、风池、合谷、太冲、肝俞，泻法，留针20min，每日1次，可改善视神经水肿，缓