中国超声内镜（EUS）临床应用指南2025版

中国超声内镜（EUS）临床应用指南2025版1范围本指南规范了超声内镜（EUS）在消化系统疾病中的诊断与治疗适应证、操作规范、并发症防治及随访原则，适用于各级医疗机构消化内镜医师对EUS的临床应用，为消化系统疾病的EUS诊断、介入治疗提供标准化指导依据。2术语和定义2.1超声内镜（EndoscopicUltrasound,EUS）：将内镜与超声整合的介入消化内镜技术，经消化道腔道对管壁及毗邻器官病变进行实时超声扫描，兼具内镜直视观察和高分辨率超声成像优势。2.2细针穿刺抽吸/活检术（EUS-guidedFineNeedleAspiration/Biopsy,EUS-FNA/FNB）：在EUS实时引导下，通过穿刺针对消化道壁或毗邻器官病变获取细胞/组织样本的诊断技术。2.3EUS引导下介入治疗：在EUS实时引导下，对病变或靶组织完成穿刺引流、注射药物、肿瘤消融、通道建立等治疗操作的技术总称。3EUS诊断临床应用规范3.1消化道粘膜下病变（SMT）诊断消化道SMT指起源于消化道粘膜层以下、内镜下表现为粘膜覆盖的隆起性病变，EUS是SMT诊断的首选影像学检查，诊断准确率可达85%~92%。3.1.1适应证①内镜筛查发现的消化道隆起性病变，怀疑为SMT者；②已明确的SMT需要明确病变起源层次、性质、大小、浸润深度，指导治疗方案选择；③怀疑SMT恶变或合并转移者；④SMT治疗后随访评估。3.1.2诊断价值①精准判断病变起源层次：对来源于粘膜肌层、粘膜下层、固有肌层的病变分辨准确率超过95%，为内镜切除或外科手术方案选择提供核心依据；②典型病变定性诊断：脂肪瘤（高回声、边界清晰）、胃肠道间质瘤（GIST，低回声、起源于固有肌层，回声不均匀提示恶性风险）、平滑肌瘤（均匀低回声、边界清，多起源于食管固有肌层）、异位胰腺（中等回声、多起源于粘膜下层，可见中央导管开口）的定性诊断符合率达80%以上；③危险分层：对于GIST，EUS下恶性征象包括：直径>2cm、边缘不规则、内部回声不均匀、囊性变、坏死、核分裂象>5/50HPF，联合超声弹性成像鉴别良恶性GIST的准确率可达90%以上。3.1.3进一步检查指征对于直径>1cm、具有恶性征象的SMT，推荐常规行EUS-FNA/FNB获取组织病理，诊断准确率可达78%~90%，FNB较FNA组织获取率提高15%~20%，推荐优先选择22GFNB针。3.2食管癌诊断与分期EUS是食管癌T/N分期的首选影像学检查，对T分期准确率为70%~90%，N分期准确率为70%~85%，优于CT及MRI。3.2.1适应证①食管癌治疗前临床分期；②怀疑食管癌侵犯深度评估，指导治疗方案选择；③食管癌放化疗后疗效评估；④食管癌术后复发监测；⑤纵隔肿大淋巴结定性诊断。3.2.2分期判断规范T1a：病变侵犯粘膜层，T1b侵犯粘膜下层，T2侵犯固有肌层，T3侵犯外膜，T4侵犯邻近器官。对于T1b~T3分期准确率可达85%以上，对于T4期食管癌，联合超声造影对周围器官侵犯的诊断灵敏度可达92%。N分期：N0无区域淋巴结转移，N1有1~2枚区域淋巴结转移，N2有3~6枚区域淋巴结转移，N3≥7枚区域淋巴结转移；EUS对>5mm的纵隔淋巴结显示灵敏度可达88%，对恶性淋巴结诊断：形态类圆形、边界清晰、回声均匀、短长径比>0.5提示恶性，联合EUS-FNA诊断准确率可达90%以上。3.2.3注意事项对于合并食管梗阻的患者，推荐先行扩张后再完成EUS检查，严重狭窄无法进镜者不强行操作，避免穿孔。3.3胃癌诊断与分期EUS对胃癌T分期准确率为65%~92%，是早期胃癌浸润深度评估的核心技术。3.3.1适应证①早期胃癌浸润深度评估，指导内镜切除适应证选择；②进展期胃癌治疗前TNM分期；③胃周肿大淋巴结定性诊断；④胃癌治疗后复发监测。3.3.2分期规范早期胃癌：T1a病变局限于粘膜层，EUS表现为粘膜层低回声增厚，粘膜下层完整连续；T1b病变侵犯粘膜下层，表现为粘膜下层回声中断、变薄，固有肌层完整。EUS对T1a期胃癌诊断准确率为70%~80%，对T1b期准确率可达85%以上，为内镜粘膜下剥离术（ESD）适应证选择提供关键依据。进展期胃癌T分期准确率约80%，N分期联合EUS-FNA准确率可达85%。3.4胰腺疾病诊断3.4.1胰腺癌EUS是胰腺癌，尤其是小胰腺癌（直径<2cm）诊断灵敏度最高的影像学技术，灵敏度可达85%~98%，优于增强CT及MRI。①适应证：不明原因梗阻性黄疸怀疑胰腺癌者；肿瘤标志物CA19-9升高，CT/MRI阴性怀疑胰腺癌者；胰腺癌治疗前分期；胰腺癌治疗后复发监测；胰腺占位性病变定性诊断。②诊断要点：胰腺癌典型EUS表现为低回声占位，边界不规则，可有浸润征，胰管扩张截断；对于直径<2cm的小胰腺癌，EUS检出率可达90%以上，明显高于CT的70%检出率。EUS-FNA/FNB对胰腺癌诊断灵敏度为80%~90%，特异度接近100%，推荐对可切除胰腺癌术前新辅助治疗者、不可切除胰腺癌需要明确病理者、怀疑转移性占位者常规行FNA/FNB。3.4.2胰腺囊性病变（PCL）EUS是PCL诊断和危险分层的核心技术，结合囊液分析鉴别肿瘤性与非肿瘤性囊肿准确率可达85%以上。①适应证：CT/MRI发现的胰腺囊性病变，需要明确性质者；胰腺囊性病变危险分层，指导随访或治疗；可疑恶变的PCL病理活检。②诊断规范：假性囊肿多继发于胰腺炎，表现为单发无回声囊性占位，囊壁可增厚；浆液性囊腺瘤多为多囊分隔、蜂窝状低回声，边界清；粘液性囊性肿瘤多为大单囊或少数分房，囊壁厚度不均，可见壁结节；导管内乳头状粘液瘤（IPMN）表现为主胰管或分支胰管扩张，可见附壁结节。EUS-FNA获取囊液检测CEA：囊液CEA>192ng/ml提示粘液性囊性肿瘤，诊断准确率可达80%，细胞学检查对恶变诊断灵敏度约50%~75%。③危险分层：分支胰管型IPMN，具备以下高危因素推荐手术：直径>3cm、附壁结节>5mm、主胰管扩张>10mm、细胞学阳性、淋巴结肿大，反之可随访观察。3.4.3慢性胰腺炎EUS对慢性胰腺炎诊断灵敏度为80%~90%，特异度为80%~95%，对早期慢性胰腺炎诊断优于CT。典型EUS征象：胰实质回声不均、钙化灶（强回声伴声影）、胰管不规则扩张、胰管结石、胰实质局灶性纤维化。3.5胆道疾病诊断3.5.1胆总管结石EUS对胆总管结石诊断灵敏度为90%~95%，特异度为95%~98%，对于直径<5mm的微小结石，诊断准确率优于MRCP，适用于怀疑胆总管结石但MRCP阴性、肝功能异常、不能耐受ERCP的患者。3.5.2胆道梗阻病因诊断EUS对梗阻性黄疸病因诊断准确率可达90%以上，对于壶腹周围癌、胆管癌，可评估肿瘤浸润深度、淋巴结转移情况，治疗前分期准确率优于CT，EUS-FNA对恶性胆道梗阻诊断灵敏度约80%~85%。3.5.3胆囊息肉样病变EUS对胆囊息肉性质鉴别准确率可达85%以上，胆固醇性息肉表现为多发高回声、附壁、不伴声影，腺瘤性息肉多为单发低回声、基底宽，对直径>1cm的息肉恶变风险评估有重要价值。3.6直肠肛门疾病诊断EUS是直肠癌术前T分期首选检查，对T分期准确率为75%~95%，N分期准确率为70%~80%，可清晰分辨直肠壁各层结构，评估肿瘤对肠壁浸润深度，同时可诊断肛周脓肿、肛瘘，明确脓肿范围、瘘管走行，准确率可达90%以上。4EUS引导下介入治疗临床应用规范4.1EUS引导下细针穿刺活检（EUS-FNA/FNB）操作规范4.1.1适应证：消化道及毗邻器官占位性病变需要明确病理诊断者；不明原因肿大淋巴结定性诊断；胰腺囊性病变囊液分析需要获取样本者。4.1.2操作要点：①穿刺路径选择：避开大血管、空腔脏器，选择最短路径进针；②针具选择：实体病变推荐22GFNB，对需要大组织块行基因检测者可选择19GFNB；淋巴结穿刺可选择25G穿刺针；囊性病变推荐22G穿刺针；③操作：实时全程监控针道，进入病变后拔除针芯，连接负压抽吸，在病变内反复提插5~10次，解除负压后拔针；④对于胰腺病变，推荐采用内镜快速现场评估（ROSE），可提高样本合格率10%~15%，减少穿刺次数。4.1.3禁忌证：①严重凝血功能障碍（INR>1.5，血小板<50×10^9/L）；②严重心肺功能不全不能耐受操作；③穿刺路径无法避开大血管或重要脏器。4.1.4诊断效能：对胰腺实性病变诊断准确率约85%，对淋巴结诊断准确率约90%，FNB组织学诊断准确率比FNA高约10%，推荐优先应用FNB。4.2EUS引导下胆道引流（EUS-BD）EUS-BD是恶性胆道梗阻的重要引流技术，分为经肝内胆道引流（EUS-HGS）、经肝外胆道引流（EUS-CDS），临床成功率可达90%以上。4.2.1适应证：①ERCP失败的恶性胆道梗阻；②胃肠道改线术后（如Roux-en-Y吻合）无法经ERCP进入胆道者；③十二指肠梗阻无法经内镜完成ERCP操作者；④ERCP术后胆管炎，引流失败补救治疗。4.2.2禁忌证：严重凝血功能障碍；大量腹水影响穿刺路径；全身感染未控制。4.2.3疗效：对恶性胆道梗阻引流成功率90%~95%，减黄有效率85%~90%，并发症发生率约10%~15%，远期支架通畅率约6~12个月，优于经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）的患者体验。4.3EUS引导下胰腺假性囊肿引流（EUS-PD）EUS-PD是胰腺假性囊肿首选微创治疗方法，临床成功率达85%~95%，复发率低于10%。4.3.1适应证：①胰腺假性囊肿直径>6cm，持续4~6周无吸收，伴有压迫症状；②假性囊肿合并感染，形成胰腺脓肿；③囊性坏死性胰腺炎需要引流减压。4.3.2操作要点：选择囊肿壁距离消化道壁最近处穿刺，避开血管，行囊肿消化道造瘘，置入塑料支架或全覆膜金属支架，合并脓肿者可留置双支架引流，方便冲洗。4.3.3禁忌证：囊肿与消化道壁距离>1cm；穿刺路径无法避开血管；假性囊肿合并主胰管全程结石未处理者。4.4EUS引导下腹腔神经丛阻滞（EUS-CPN）EUS-CPN是顽固性上腹部癌痛，尤其是胰腺癌疼痛的一线镇痛治疗方法，有效率可达70%~90%。4.4.1适应证：①无法手术切除的胰腺癌、胃癌等上腹部恶性肿瘤导致的顽固性癌痛；②慢性胰腺炎导致的顽固性腹痛。4.4.2操作要点：于腹腔干动脉旁进针，注射无水酒精（总量15~20ml）或布比卡因，分左右两侧注射阻滞神经丛，对于腹腔干周围已经受肿瘤侵犯者，可采用超声内镜引导下腹腔神经丛毁损术，疗效优于盲法操作。4.4.3疗效：治疗后70%以上患者疼痛评分降低≥50%，可减少阿片类药物用量，不良反应主要为一过性低血压、腹泻，发生率约10%~20%，严重并发症低于5%。4.5EUS引导下肿瘤消融治疗EUS引导下消融治疗是不可切除胰腺癌、胰腺神经内分泌肿瘤、肝脏转移瘤的局部姑息治疗方法，主要包括射频消融、微波消融、无水酒精消融。4.5.1适应证：①不可切除的局部进展期胰腺癌，联合放化疗行局部消融减瘤；②原发胰腺神经内分泌肿瘤直径<2cm，无法耐受手术者；③肝脏消化道来源转移瘤，数目≤3个，最大直径<3cm，无法手术切除者；④无法手术的胃肠道间质瘤局部复发灶。4.5.2疗效：对于小的功能性神经内分泌肿瘤，激素缓解率可达80%以上；对于不可切除胰腺癌，可有效缓解疼痛，延长无进展生存时间3~6个月。4.5.3禁忌证：远处广泛转移；凝血功能障碍；肿瘤距离大血管<5mm。4.6EUS引导下胃肠吻合（EUS-GE）EUS-GE是恶性十二指肠梗阻合并胆道梗阻的姑息治疗新技术，临床成功率可达85%~95%。适应证：①无法手术切除的壶腹周围癌、胰腺癌导致的十二指肠梗阻，无法行经皮内镜下胃造瘘或外科旁路手术者；②十二指肠梗阻合并胆道梗阻，可同期完成EUS-GE和EUS-BD。5操作术前准备与并发症防治5.1术前准备5.1.1患者评估：完善血常规、凝血功能、传染性疾病筛查，术前评估心肺功能，询问药物过敏史，抗凝药物准备：口服华法林者术前停药3~5天，INR调整至<1.5；口服氯吡格雷者停药5~7天，低分子肝素桥接；阿司匹林根据操作风险，诊断性EUS可不停用，介入治疗停药3~5天。5.1.2知情同意：术前告知操作目的、风险、替代方案，签署知情同意书。5.1.3肠道/消化道准备：上消化道EUS术前禁食8小时，禁水4小时；直肠EUS术前清洁肠道，胰腺EUS操作前常规使用祛泡剂消除胃内泡沫，改善成像质量。5.1.4麻醉：诊断性EUS可选择清醒镇静，介入治疗推荐静脉全身麻醉，保证操作安全。5.2并发症防治5.2.1出血：发生率约0.5%~2%，多为穿刺损伤血管或治疗后创面出血，少量出血可内镜下止血，喷洒肾上腺素、止血夹，大出血需要动脉栓塞或外科手术。术前纠正凝血功能，操作中避开血管可降低出血风险。5.2.2穿孔：发生率约0.1%~1%，多发生于SMT切除、引流操作中，小穿孔可予禁食、抗感染、内镜下夹闭，大穿孔需要外科手术治疗。操作中避免暴力进镜，控制穿刺进针方向可减少穿孔发生。5.2.3感染：发生率约1%~3%，多见于引流操作、胰腺穿刺，表现为发热、腹痛、败血症，推荐操作前常规预防性应用抗生素，引流术后保证引流