中国腹膜透析置管术指南2025版

中国腹膜透析置管术指南2025版一、总则（一）指南目的腹膜透析（peritonealdialysis,PD）是终末期肾病（end-stagerenaldisease,ESRD）患者主要肾脏替代治疗方式之一，长期生存率与血液透析相当，且具有操作简便、居家治疗、残肾功能保护好、生活质量高等优势。腹膜透析置管术是腹膜透析治疗成功的前提，导管功能障碍（漂管、堵管、引流不畅等）是导致PD早期技术失败的首要原因，占技术失败原因的42.6%。本指南基于近年全球循证医学证据及中国临床实践数据，规范腹膜透析置管的术前评估、操作流程、术后管理及并发症处理，降低导管相关并发症发生率，提高腹膜透析长期技术生存率。（二）适用范围本指南适用于各级医疗机构开展腹膜透析置管术的肾内科医师、外科医师、介入医师及护理团队，覆盖开放手术置管、经皮穿刺置管、腹腔镜置管三种主流术式。二、术前评估与准备（一）适应证1.慢性肾脏病G5期ESRD患者，符合以下情况优先推荐PD置管：合并严重心血管疾病、无法耐受血液透析、希望居家治疗、残肾功能较好、儿童及青少年患者、血管条件差无法建立血液透析血管通路者。2.急性肾损伤需急诊肾脏替代治疗，且无绝对禁忌证者。3.其他：药物中毒需腹膜透析清除毒素、严重水电解质酸碱平衡紊乱、自身免疫性疾病合并多器官衰竭需炎性介质清除者。（二）禁忌证1.绝对禁忌证：（1）各种腹壁、腹腔内感染未控制；（2）严重腹壁缺损、腹膜广泛粘连、严重腹部疝无法修补；（3）腹腔内占位性病变导致腹腔容积不足（残余容积<1L）；（4）未纠正的严重凝血功能障碍（INR>3.0，血小板计数<50×10^9/L）。2.相对禁忌证：（1）腹部手术后3个月内，腹腔存在未愈合的手术切口；（2）腹腔内有活动性出血、肠梗阻；（3）晚期妊娠、腹腔内巨大肿瘤；（4）严重肥胖（BMI>35kg/m²）、重度营养不良（白蛋白<25g/L）；（5）严重精神疾病无法配合操作。（三）术前评估1.一般评估：完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、病毒学筛查、胸片、心电图、腹部超声（评估腹腔有无粘连、占位、腹水情况），对于有腹部手术史患者，建议常规行腹部CT检查明确腹腔粘连程度，评估置管路径风险。2.出口定位：出口定位直接影响出口感染及导管功能障碍发生率，推荐术前由操作医师完成标记：（1）导管末端需置于盆腔最低位（膀胱直肠陷窝/子宫直肠陷窝）；（2）皮肤出口方向优先选择向下（优先于向上或侧方），降低出口感染发生率；（3）出口需避开皮肤皱褶、瘢痕、腰带区、骨隆起处，距离腹直肌鞘切口2~3cm，距离腹股沟韧带至少5cm；（4）合并肥胖患者需评估腹壁脂肪厚度，导管弯曲段需完全置于腹膜外，避免导管受压。（四）术前准备1.术前禁食8小时、禁饮4小时，便秘患者术前一晚给予清肠处理，避免术后腹胀增加漂管风险；2.术前30分钟预防性给予第一代或第二代头孢菌素静脉输注，预防切口及腹腔感染，对于β内酰胺类过敏者可选用万古霉素；3.术前排空膀胱，留置导尿管（尤其合并糖尿病神经源性膀胱、前列腺增生患者），避免术中损伤膀胱；4.导管选择：中国成人患者优先推荐双cuff卷曲型Tenckhoff导管，身高>180cm患者可选用加长型导管，身高<140cm患者可选用短型导管；体重<20kg儿童患者推荐单cuff卷曲型Tenckhoff导管。研究显示，双cuff导管较单cuff导管降低出口感染及腹膜炎发生率约18%，降低导管移位风险约12%。三、操作流程（一）开放手术置管开放手术置管是目前国内应用最广泛的术式，技术成功率95%~98%，推荐无腹腔镜条件的基层医疗机构常规开展。1.麻醉：优先选择局部浸润麻醉，合并严重焦虑不能配合者可选用硬膜外麻醉或全身麻醉；局部麻醉采用1%利多卡因逐层浸润皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘。2.切口选择：常规选择经腹直肌旁切口，切口长约3~5cm，位于脐下2~3cm，旁开正中线1~2cm，经腹直肌旁入路可降低切口疝发生率，避免损伤腹壁下血管。3.逐层分离：依次切开皮肤、皮下组织，剪开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，暴露腹直肌后鞘，保护好切口周围组织，结扎止血。4.腹膜切开：提起腹直肌后鞘与腹膜，做1~1.5cm横行切口，保留足够的腹膜荷包缝合空间，注意避免损伤腹腔内脏器；荷包缝合采用可吸收线做双重荷包缝合，内荷包直径0.8~1.0cm，确保紧密包裹导管，避免术后腹透液渗漏。5.导管置入：术前将导管浸泡于生理盐水，排尽气囊内气体；用带芯导丝支撑导管，沿腹壁缓缓置入，导管尖端朝向盆腔，当导管进入约15cm后退出导丝2~3cm，继续推送导管至膀胱直肠陷窝，完全推送后，嘱患者活动下肢，确认导管无阻力，引流顺畅。6.固定cuff：深部cuff置于腹直肌鞘内，距离腹膜切口约1~2cm，浅部cuff置于皮下距离皮肤出口约2~3cm，避免浅部cuff突出皮肤或深埋于脂肪内。7.缝合：逐层缝合腹直肌前鞘、皮下组织、皮肤，连接腹膜透析外接短管，立即注入1L生理盐水，确认引流顺畅，无明显渗漏后包扎切口。（二）经皮穿刺置管经皮穿刺置管属于微创操作，可在床旁完成，适合急诊置管及身体状态差不能耐受手术的患者，技术成功率92%~96%。1.定位：同开放手术，穿刺点选择脐下2~3cm，旁开正中线1~2cm，术前超声确认穿刺路径无腹腔脏器、大血管遮挡。2.操作：局部麻醉后，皮肤做1cm小切口，采用Seldinger技术逐层穿刺：穿刺针进入腹腔后抽出针芯，送入导丝，退出穿刺针，沿导丝依次扩张皮下组织、腹膜，置入扩张鞘，沿扩张鞘送入带导丝支撑的腹膜透析导管，推送导管尖端至盆腔，退出导丝及扩张鞘，调整cuff位置同开放手术，确认引流通畅后缝合皮肤。3.注意事项：有腹部手术史患者不推荐首选经皮穿刺置管，脏器损伤发生率约2.1%，显著高于开放手术的0.3%。（三）腹腔镜置管腹腔镜置管可在直视下调整导管位置，松解腹腔粘连，适合复杂置管患者（有腹部手术史、可疑腹腔粘连、既往导管移位复发），技术成功率98%以上。分为全腹腔镜置管和腹腔镜辅助置管两种。1.麻醉：常规采用全身麻醉，也可选择硬膜外麻醉。2.操作：建立气腹，压力维持12~14mmHg，置入腹腔镜探查腹腔，明确有无粘连，松解粘连组织；在腹腔镜直视下将导管尖端放置于盆腔最低位，确认导管无打折、受压；深部cuff放置于腹膜外，可采用经腹膜外隧道固定导管，降低渗漏发生率；对于反复漂管患者，可采用导管尖端固定术（将导管尖端缝合固定于盆腔腹膜），降低术后移位风险。3.优势：Meta分析显示，腹腔镜置管较开放手术降低1年导管移位风险约22%，降低腹膜透析1年技术失败率约11%，尤其适合高风险患者。四、术后管理（一）导管及出口护理1.术后24小时绝对卧床，避免剧烈活动，保持大便通畅，避免腹压增高；2.术后出口换药：术后前3天每日换药，之后每2~3天换药1次，保持出口干燥清洁，观察出口有无红肿、渗血、渗液；术后14天拆线，愈合良好可进行淋浴，淋浴后立即消毒出口。3.导管固定：采用专用导管固定装置固定导管，避免导管牵拉、扭曲，降低出口损伤风险。研究显示，规范导管固定可降低出口感染发生率约25%。（二）腹膜透析起始方案1.置管后无出血、渗漏等并发症，可于术后1~3天开始启动腹膜透析，推荐起始采用小容量、间断腹膜透析：每次灌入腹透液500~1000ml，每日交换3~4次，体位引流，避免腹内压过高，1周后逐渐增加至治疗目标容量；2.对于存在切口愈合不良、低蛋白血症、肥胖的高渗漏风险患者，推荐延迟启动腹膜透析，置管7~14天后再开始fulldose治疗，期间若需透析可临时行血液透析过渡；3.文献数据显示，延迟启动并未增加导管相关并发症，可降低早期腹透液渗漏发生率约40%。（三）残肾功能保护置管术后避免使用肾毒性药物，维持有效循环血容量，对于尿量>100ml/d的患者，推荐保留残肾，适当减少腹膜透析剂量，定期监测残肾功能。五、并发症防治（一）出血1.腹壁出血：最常见，多为损伤腹壁下血管所致，表现为切口渗血、皮下血肿，发生率约2%~5%。少量渗血可局部压迫止血，应用止血药物；大量出血导致血肿扩大、血流动力学不稳定者，需手术探查止血。2.腹腔内出血：发生率约0.5%~1.5%，多为损伤腹膜后血管、腹腔内脏器血管所致，表现为引流液呈血性，血红蛋白下降，严重者出现低血压。少量出血可卧床制动、止血药物治疗，持续监测血红蛋白；大量出血需急诊手术探查止血。（二）脏器损伤1.膀胱损伤：发生率约0.1%~0.3%，多因术前未排空膀胱、盆腔粘连解剖结构异常所致，表现为术后血尿、腹透液引出混有尿液，一经诊断，立即留置导尿管持续引流膀胱，抗感染治疗，若小裂口可保守愈合，大裂口需手术修补。2.肠管损伤：发生率约0.2%~0.8%，有腹部手术史患者风险升高至1.2%，表现为腹痛、引流液浑浊，严重者出现腹膜炎。一经诊断，需立即手术修补，多数患者需要拔除导管改行血液透析，3个月后再重新置管。3.脏器损伤预防：术前严格排空膀胱，有腹部手术史优先选择腹腔镜置管，避免盲目穿刺。（三）腹透液渗漏腹透液渗漏发生率约3%~10%，分为早期渗漏（置管30天内）和晚期渗漏（置管30天后），高危因素包括：肥胖、糖尿病、长期糖皮质激素使用、营养不良、腹膜缝合不紧密、过早启动大容量透析。1.临床表现：出口渗液、腹壁水肿、引流液减少，部分可表现为生殖器水肿，CT腹膜造影可明确渗漏部位。2.处理：小渗漏可采用保守治疗：小容量透析、半卧位、避免腹压增高，停止腹膜透析2~3周，临时血液透析过渡，多数可愈合；大渗漏或保守治疗无效者，需手术重新缝合腹膜或更换置管部位。3.预防：采用双重荷包缝合腹膜，高风险患者延迟启动腹膜透析。（四）导管移位（漂管）导管移位是最常见的早期并发症，发生率约5%~15%，是PD1年内拔管的首位原因，临床表现为入液顺畅、出液不畅，腹部平片可见导管尖端不在盆腔。1.处理：（1）保守治疗：早期漂管首选保守，包括：增加活动、保持大便通畅、给予缓泻剂、开塞露灌肠，部分患者可自行复位；超声引导下生理盐水冲管、手法复位，成功率约60%~70%。（2）介入复位：保守无效可采用腹腔镜或介入导丝复位，成功率约80%~90%，可避免再次手术。（3）手术复位：上述方法无效或反复漂管者，需手术重新置管，腹腔镜下复位同时可松解粘连，降低复发风险。2.预防：置管时确保导管尖端置于盆腔最低位，对于反复漂管患者可采用导管尖端盆腔固定术，术后保持大便通畅，避免便秘。（五）导管堵塞导管堵塞发生率约4%~10%，原因包括大网膜包裹、纤维蛋白凝块堵塞、血块堵塞，临床表现为入液出液均不畅，冲洗阻力大。1.处理：纤维蛋白或血块堵塞可采用尿激酶溶栓（5万~10万单位尿激酶加入生理盐水20ml，封管2~4小时），成功率约70%；溶栓无效或大网膜包裹者，需腹腔镜或手术松解包裹，必要时重新置管。2.预防：置管时避免损伤大网膜，可在腹腔镜下部分切除大网膜，降低包裹风险，术后常规肝素盐水封管可降低纤维蛋白堵塞风险。（六）切口与出口感染切口感染发生率约2%~4%，出口感染发生率约1~1.3次/病人年，表现为出口红肿、疼痛、脓性分泌物，严重者可导致隧道感染、腹膜炎。1.处理：根据分泌物培养结果选择敏感抗生素，轻度感染局部换药+口服抗生素，重度感染静脉应用抗生素，合并cuff外露、隧道感染无法控制者，需拔除导管，控制感染后3个月重新置管。2.预防：术前预防性应用抗生素，规范出口护理，出口向下定位，避免导管牵拉。（七）腹膜炎置管术后早期腹膜炎（30天内）发生率约1%~3%，多为术中污染所致，一经诊断立即留取腹水培养，经验性给予覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗生素治疗，根据培养结果调整方案，治疗无效拔除导管。（八）疝腹内疝发生率约2%~5%，切口疝发生率约3%~8%，多见于老年、肥胖、多次腹部手术患者，表现为腹部可复性包块，嵌顿疝需急诊手术，小的疝可保守观察，大的疝需手术修补同时可保留腹膜透析导管。六、特殊人群置管推荐（一）儿童患者儿童患者腹膜透析优先推荐开放手术置管，选择单cuff或双cuff适合长度的Tenckhoff导管，出口选择需预留生长空间，避免导管牵拉，术后需注意固定导管，降低移位风险，1年导管生存率可达90%以上。（二）肥胖患者（BMI>30kg/m²）肥胖患者推荐优先腹腔镜置管，选择长度适合的加长导管，确保深部cuff置于腹膜外，导管弯曲段不受脂肪压迫，出口定位需避开皮肤皱褶，延迟启动透析，降低渗漏风险。（三）有腹部手术史患者既往有腹部手术史患者，术前常规行腹部CT评估粘连程度，优先推荐腹腔镜置管，术中直视下松解粘连，明确导管位置，降低脏器损伤和导管移位风险，技术成功率可达96%以上，显著高于开放手术的82%。（四）急诊置管患者急