中国骨质疏松性骨折疼痛指南(2025版)

中国骨质疏松性骨折疼痛指南(2025版)一、概述骨质疏松性骨折（osteoporoticfracture,OF）是指低能量创伤（如从站立高度或更低高度跌倒）导致的骨折，是骨质疏松症最严重的并发症。据2023年国家骨质疏松症流行病学调查数据显示：我国50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中男性为10.7%，女性为32.1%；50岁以上人群骨质疏松性骨折患病率已达8.8%，预计2050年我国骨质疏松性骨折年发病人数将突破700万例，相关医疗支出将超过1700亿元。疼痛是骨质疏松性骨折患者最主要的首发症状，也是影响患者早期活动、功能康复和生活质量的核心因素。约75%的骨质疏松性骨折患者伴随中重度疼痛，其中42%的患者疼痛持续时间超过6个月，慢性疼痛发生率可达60%以上。规范疼痛管理能够显著缩短患者卧床时间、降低压疮、深静脉血栓等并发症发生率、改善预后。本指南基于国内外最新循证医学证据，结合我国临床实践，针对骨质疏松性骨折疼痛的评估与治疗提出推荐意见，为临床规范化诊疗提供依据。二、骨质疏松性骨折疼痛的发生机制骨质疏松性骨折疼痛包括急性伤害性疼痛和慢性疼痛，部分患者可合并神经病理性疼痛，具体机制如下：1.急性疼痛机制：骨折断端移位牵拉骨膜、周围软组织损伤出血引发炎症反应，局部前列腺素、缓激肽、肿瘤坏死因子α等致痛介质释放，激活伤害感受器产生痛觉信号；同时骨折端异常活动会持续刺激骨膜神经，加重急性疼痛。2.慢性疼痛机制：①骨重建异常：骨质疏松本身破骨细胞活性增强，骨吸收加快，微骨折不断形成，持续激活骨内伤害感受器；②骨折愈合不良：骨不连、骨畸形愈合导致局部应力异常，慢性软组织劳损诱发持续疼痛；③神经损伤：骨折移位压迫或损伤周围神经，可导致神经病理性疼痛，发生率约为11%~24%，多见于椎体骨折、髋部骨折；④中枢敏化：长期疼痛刺激导致脊髓背角神经元兴奋性升高，痛阈降低，表现为痛觉过敏和异常疼痛。三、骨质疏松性骨折疼痛的评估（一）疼痛性质与程度评估推荐对所有骨质疏松性骨折患者在入院时、治疗后24h、72h、出院前及随访期常规进行疼痛评估，根据患者认知能力选择合适评估工具：1.单维度疼痛程度评估：①数字疼痛评分量表（NRS）：适用于意识清楚、能够配合的成年患者，0分=无痛，1~3分=轻度疼痛，4~6分=中度疼痛，7~10分=重度疼痛，推荐作为首选评估工具；②Wong-Baker面部表情量表：适用于交流障碍、认知功能减退的老年患者，准确性与NRS无显著差异；③视觉模拟评分法（VAS）：可用于临床研究，但临床操作便利性低于NRS。2.多维度疼痛评估：对于疼痛持续超过2周、治疗效果不佳的患者，推荐采用简式麦吉尔疼痛问卷（SF-MPQ）评估疼痛性质、特点、对生活的影响，明确是否合并神经病理性疼痛；怀疑神经病理性疼痛时加用ID疼痛评分、DN4量表筛查，ID疼痛评分≥4分或DN4≥4分可辅助诊断。（二）病因与并发症评估1.影像学与骨质量评估：所有患者需完善X线检查明确骨折部位、类型、移位程度；对隐匿性骨折（如椎体微骨折、肋骨骨折）需进一步行CT或磁共振成像（MRI）检查，明确骨折是否为新鲜骨折、排除肿瘤性病变，同时明确是否存在神经受压；常规行双能X线骨密度检测明确骨质疏松症诊断，检测结果T值≤-2.5可确诊，T值在-1.0~-2.5之间伴发脆性骨折即可直接诊断骨质疏松。推荐有条件的单位检测血清Ⅰ型前胶原N端前肽（PINP）和血清Ⅰ型胶原C端交联肽（CTX），评估骨转换水平，指导抗骨质疏松治疗。2.全身状态评估：评估患者年龄、基础疾病（糖尿病、周围神经病变等）、肝肾功能、胃肠道功能，为镇痛药物选择提供依据；同时评估疼痛对患者睡眠、活动、情绪的影响，筛查抑郁焦虑状态，推荐采用患者健康问卷-9项（PHQ-9）和广泛性焦虑障碍7项量表（GAD-7）常规筛查。四、骨质疏松性骨折疼痛的非药物治疗（一）制动与固定对于未接受手术治疗的患者，骨折早期合理制动固定可减少骨折端异常活动，减轻机械刺激，缓解急性疼痛。推荐：①椎体压缩性骨折患者：急性期卧床制动1~3天，疼痛缓解后尽早佩戴支具下床活动，避免长期卧床加重骨量丢失；②髋部骨折患者：入院后尽早行皮牵引或骨牵引，减轻骨折端移位刺激，为手术争取时间，牵引重量控制在体重的1/12~1/7，避免过度牵引引发疼痛；③四肢骨质疏松性骨折：复位后采用石膏或支具固定，固定范围需超过骨折上下关节，注意观察末梢血运，避免固定过紧引发压迫性疼痛。（二）物理因子治疗物理因子治疗具有镇痛、消肿、促进骨折愈合的作用，不良反应少，适用于各级疼痛患者，尤其适用于不能耐受药物不良反应的老年患者。推荐：1.冷敷：急性骨折后72小时内局部冷敷，每次15~20分钟，每日3~4次，可减轻局部炎症水肿，缓解疼痛，温度控制在10~15℃，避免冻伤。2.超声波、低强度脉冲超声：可促进骨折愈合，减轻局部炎症反应，缓解慢性疼痛，每次治疗10~15分钟，每周3~5次，推荐用于骨折后慢性疼痛患者，循证医学证据等级为Ⅰ级。3.脉冲电磁场：能够调节骨重建，促进骨痂形成，减轻骨质疏松性疼痛，每次20~30分钟，每日1次，10~15次为1疗程，适用于骨折愈合不良合并骨痛的患者。4.经皮神经电刺激（TENS）：通过闸门控制机制阻断痛觉信号传导，缓解急性和慢性疼痛，推荐剂量为频率50~100Hz，强度以患者能够耐受的麻颤感为宜，每次20~30分钟，每日1~2次，对于药物镇痛效果不佳的患者可联合使用，证据等级为Ⅱa级。（三）运动康复早期规范运动康复能够维持骨量、增强肌肉力量、改善关节功能、缓解慢性疼痛，降低再次骨折风险。推荐：疼痛缓解后尽早开始循序渐进的运动康复：①急性期：骨折固定后即可开始肌肉等长收缩训练，每日2~3组，每组收缩维持10~15秒，重复10~15次，预防肌肉萎缩，减轻静脉淤滞引发的疼痛；②亚急性期：逐渐开始关节活动度训练和负重训练，椎体骨折患者佩戴支具下从部分负重逐步过渡到完全负重，每次10~15分钟，每日2次；③慢性期：每周进行3~5次抗阻运动、平衡训练，每次30分钟，可使慢性骨痛评分降低20%~30%，跌倒风险降低23%。（四）心理干预约35%的骨质疏松性骨折慢性疼痛患者合并抑郁焦虑状态，负面情绪会加重疼痛敏感性，形成恶性循环。推荐对于合并情绪障碍的患者：①开展认知行为治疗，帮助患者纠正对疼痛的错误认知，学习疼痛应对技巧，可使疼痛评分降低15%~25%；②放松训练、正念疗法，帮助患者缓解焦虑情绪，减轻疼痛感受；③严重抑郁焦虑患者可联合精神科药物治疗。五、骨质疏松性骨折疼痛的药物治疗药物镇痛遵循的基本原则：①按阶梯给药：根据疼痛程度选择对应强度的镇痛药物，轻度疼痛选择非阿片类镇痛药物，中度疼痛选择弱阿片类药物或低剂量强阿片类药物联合非甾体类抗炎药（NSAIDs），重度疼痛选择强阿片类药物；②个体化给药：根据患者年龄、肝肾功能、基础疾病调整药物剂量，优先选择不良反应少的药物；③联合用药：不同作用机制的药物联合使用可增强镇痛效果，减少单药剂量，降低不良反应发生率。（一）基础抗骨质疏松治疗基础抗骨质疏松治疗是骨质疏松性骨折疼痛病因治疗的核心，能够抑制骨吸收、促进骨形成、减少微骨折发生，从根源缓解慢性骨痛，所有患者需尽早启动规范治疗，不可仅对症镇痛。1.基础补充剂：所有患者均需补充钙剂和维生素D，推荐：钙剂每日补充剂量1000~1200mg元素钙，优先选择膳食补充，膳食不足时补充钙剂；维生素D每日补充剂量800~1000IU，治疗过程中监测血清25羟维生素D水平，维持其水平≥30ng/ml，降低跌倒和骨折风险。对于肾功能不全的患者，推荐选择活性维生素D（骨化三醇或阿法骨化醇），每日剂量0.25~0.5μg。2.抗骨吸收药物：适用于绝大多数高骨转换型骨质疏松患者，能够快速抑制破骨活性，减轻骨痛，用药后1~2周即可明显缓解骨痛。推荐：①双膦酸盐：阿仑膦酸钠每周70mg口服，或唑来膦酸每年5mg静脉滴注，椎体骨折患者唑来膦酸治疗1年可使慢性骨痛NRS评分降低3.2分，降低再骨折风险约70%；②降钙素：能够快速缓解骨痛，对于骨折急性期疼痛效果显著，推荐剂量：鲑降钙素鼻喷剂每日200IU，或鲑降钙素注射液每日50IU肌内注射，连续使用不超过3个月，避免低钙血症和鼻咽癌潜在风险；③地舒单抗：每6个月60mg皮下注射，镇痛效果与唑来膦酸相当，对于肾功能不全患者无需调整剂量，安全性更佳。3.促骨形成药物：适用于严重骨质疏松、多发骨折、低骨转换型骨质疏松患者，能够促进新骨形成，快速缓解骨痛，降低再骨折风险。推荐特立帕肽每日20μg皮下注射，最长使用2年，治疗后椎体骨折再发风险降低65%，慢性骨痛缓解率可达80%以上。（二）对症镇痛药物治疗1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：是骨质疏松性骨折轻中度疼痛的一线用药，通过抑制前列腺素合成发挥抗炎镇痛作用。推荐：①对于肾功能正常、无胃肠道疾病的患者，优先选择口服NSAIDs，如布洛芬每次0.2~0.4g，每日3~4次，或塞来昔布每次200mg，每日1~2次；②对于胃肠道高风险患者（既往消化道溃疡、出血病史），优先选择选择性COX-2抑制剂，或联合使用质子泵抑制剂保护胃黏膜，不良反应发生率降低约60%；③注意事项：NSAIDs使用剂量不超过说明书推荐上限，疗程不超过4周，老年患者、肾功能不全患者慎用，用药过程中监测肾功能和消化道症状，避免同时使用两种及以上NSAIDs。2.阿片类镇痛药：适用于中重度急性疼痛、NSAIDs效果不佳的慢性疼痛患者。推荐：①中度疼痛：选择曲马多，每次50~100mg，每日2~3次，缓释剂型每次100mg，每12小时1次，镇痛强度中等，不良反应少于强阿片类药物；②重度疼痛：选择吗啡即释片，每次5~10mg，每4~6小时1次，疼痛稳定后转换为缓释剂型，或选择羟考酮缓释片，初始剂量每次10mg，每12小时1次，根据疼痛评分调整剂量；③不良反应防治：阿片类药物最常见的不良反应为恶心、呕吐、便秘，预防使用止吐药（如甲氧氯普胺）和缓泻剂（如聚乙二醇、乳果糖），呼吸抑制少见，多见于大剂量初始用药，需从小剂量起始滴定。3.辅助镇痛药物：①抗惊厥药：普瑞巴林、加巴喷丁，适用于合并神经病理性疼痛的患者，普瑞巴林初始剂量每次75mg，每日2次，可逐步增加至每次150mg，每日2次，能够缓解神经痛，改善睡眠；②抗抑郁药：度洛西汀、阿米替林，适用于合并慢性疼痛、抑郁焦虑的患者，度洛西汀每日60~120mg，口服，能够同时改善情绪和疼痛，证据等级为Ⅰ级；③局部镇痛药物：利多卡因贴剂、双氯芬酸二乙胺乳胶剂，适用于浅表部位骨折疼痛、不能耐受全身用药的老年患者，局部药物浓度高，全身不良反应少，每日使用不超过3次。六、不同部位常见骨质疏松性骨折的疼痛管理方案（一）骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）OVCF是最常见的骨质疏松性骨折，占所有骨质疏松性骨折的40%以上，约50%患者会残留慢性腰背疼痛。1.急性疼痛管理：①轻度疼痛：钙剂+维生素D+降钙素联合NSAIDs，配合卧床制动；②中重度疼痛：NSAIDs联合弱阿片类或强阿片类药物镇痛，尽早行物理因子治疗；③经保守治疗3天疼痛无明显缓解、不能耐受长期卧床的患者，推荐尽早行经皮椎体成形术（PVP）或经皮椎体后凸成形术（PKP），术后即刻疼痛缓解率可达70%~90%，能够显著缩短卧床时间，降低并发症发生率，对于新鲜椎体骨折，骨水泥强化手术镇痛效果优于保守治疗，证据等级为Ⅰ级。2.慢性疼痛管理：规范抗骨质疏松治疗，联合脉冲电磁场、TENS物理治疗，疼痛顽固者可选择性神经根阻滞或硬膜外注射糖皮质激素+局部麻醉药，对于术后残留疼痛、不适合再次手术的患者，可采用射频消融治疗缓解疼痛。（二）髋部骨质疏松性骨折髋部骨折是最严重的骨质疏松性骨折，1年内死亡率可达20%~30%，致残率超过50%，镇痛不足会显著增加围术期并发症发生率。1.围术期疼痛管理：入院后尽早牵引制动，采用多模式镇痛：术前采用NSAIDs联合阿片类药物镇痛，或股神经阻滞、髂筋膜间隙阻滞，区域阻滞镇痛能够显著减少阿片类药物用量，降低不良反应发生率；术后首选硬膜外镇痛或联合区域阻滞，多模式镇痛（NSAIDs+阿片类+区域阻滞）能够使术后24h疼痛评分降低30%以上，促进患者早期下床活动。2.保守治疗患者疼痛管理：不能耐受手术的患者，持续制动固定，采用NSAIDs联合阿片类药物控制疼痛，同时规范抗骨质疏松治疗，配合物理因子治疗减轻疼痛。（三）桡骨远端骨质疏松性骨折桡骨远端骨折占成人骨质疏松性骨折的18%左右，急性期疼痛明显，部分患者会出现慢性腕关节疼痛。管理方案：复位固定后，急性期冷敷，轻中度疼痛采用局部NSAIDs外用联合口服镇痛，明显肿胀者加用脱水药物，疼痛缓解后尽早开始功能锻炼，拆除固定后配合物理因子治疗，减少关节僵硬和慢性疼痛的发生。（四）肋骨骨质疏松性骨折肋骨骨折多由轻微外伤引发，深呼吸、咳嗽时疼痛加重，容易漏诊。管理方案：胸部胸围制动，减少胸廓活动牵拉骨折端，局部外用NSAIDs制剂，疼痛明显者口服NSAIDs联合对乙酰氨基酚，疼痛顽固者可进行肋间神经阻滞镇痛，效果明确。七、介入与手术治疗（一）介入治疗1.神经阻滞治疗：适用于神经受压、神经病理性疼痛、顽固局部疼痛，药物治疗效果不佳的患者，常用包括椎体骨折的神经根阻滞、髋部骨折的髂筋膜阻滞、肋骨骨折的肋间神经阻滞，起效快，镇痛效果确切，能够减少镇痛药物用量，不良反应少。2.椎体增强术：即PVP/PKP，如前述，适用于急性OVCF伴中重度疼痛、保守治疗无效的患者，能够快速镇痛，早期恢复活动，推荐在骨折后2周内进行，镇痛效果更佳。3.射频消融术：适用于椎体成形术后残留疼痛、慢性神经病理性疼痛患者，通过热凝毁损痛觉传导纤维，缓解疼痛，有效率可达70%以上。（二）手术治疗对于移位明显、功能影响大的骨质疏松性骨折，在患者身体条件允许的情况下尽早行手术复位固定，纠正骨折移位