中国创伤失血性休克诊治指南2025版

中国创伤失血性休克诊治指南2025版1定义与流行病学创伤失血性休克（TraumaticHemorrhagicShock,THS）指创伤导致机体有效循环血容量丢失超过20%，引起组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程，是创伤患者早期死亡的首要原因。我国创伤登记数据显示，THS占创伤院前死亡原因的41.9%，占院内早期死亡原因的38.2%；车祸伤、高处坠落伤、刀刺伤是THS的前三位致伤原因，分别占47.3%、26.5%、11.8%；合并严重颅脑损伤（GCS≤8分）的THS患者24h死亡率可达52.7%，显著高于无颅脑损伤患者的18.3%。2病理生理机制THS的病理生理过程分为三个阶段：1.缺血缺氧期：有效循环血容量减少触发交感-肾上腺髓质系统兴奋，大量儿茶酚胺释放，导致微动脉、后微动脉收缩，组织灌注减少，机体通过收缩外周血管维持中心循环血压，此阶段若及时恢复灌注可完全逆转损伤。2.淤血性缺氧期：持续缺血导致酸性代谢产物堆积、内皮细胞损伤，引起微血管扩张和通透性增加，血液淤滞在微循环，有效循环血量进一步减少，出现酸中毒、凝血功能紊乱起始改变。3.不可逆损伤期：长时间灌注不足导致细胞坏死、多器官功能障碍，弥散性血管内凝血（DIC）发生，此阶段死亡率超过60%。近年研究证实，创伤后失血性休克合并全身炎症反应综合征（SIRS）是晚期死亡的核心机制，损伤相关分子模式（DAMPs）释放可导致炎症因子风暴，30%的THS死亡发生在伤后24h~7d，主要原因为多器官功能衰竭。3早期识别与诊断3.1临床评估推荐采用「损伤机制+生命体征+体格检查」三阶梯评估流程：1.损伤机制分层：高风险机制包括：钝性伤收缩压（SBP）<90mmHg，穿透伤SBP<100mmHg；骨盆骨折合并下肢畸形；腹腔穿刺抽出不凝血；胸腹腔开放性损伤；肢体离断或大血管损伤；体重指数（BMI）<18.5kg/m²者丢失血容量≥1000ml，BMI>28kg/m²者丢失血容量≥1500ml。2.生命体征判断标准：休克分度失血量占比SBP（mmHg）脉率（次/分）脉搏强度尿量（ml/h）意识状态轻度<20%≥90<100有力>30清楚中度20%~40%70~90100~120弱10~30烦躁/淡漠重度>40%<70>120细速/摸不清<10嗜睡/昏迷3.2辅助检查1.血气分析：碱缺失（BD）和血乳酸是评估灌注的核心指标：BD≥6mmol/L提示重度休克，BD每升高2mmol/L，死亡率升高1.8倍；血乳酸≥2mmol/L为灌注不足，≥4mmol/L时死亡率达28.7%，连续监测血乳酸清除率：12h清除率≥10%者，28d生存率为89.2%，<10%者仅为46.5%。2.凝血功能：推荐常规检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）、血栓弹力图（TEG）/旋转血栓弹力图（ROTEM）：Fib<1.5g/L提示消耗性低凝，ROTEM的凝血块形成速率（A10）<40mm提示低纤维蛋白原血症，灵敏度达92%。3.影像学：床旁超声（FAST）对腹腔出血诊断灵敏度为86%，特异度为97%，推荐作为首选筛查；怀疑骨盆骨折、大血管损伤行CT血管造影（CTA），血流动力学不稳定者优先行介入或手术止血，避免不必要的转运检查。4救治原则与时效管理THS救治遵循「时效优先、损伤控制、生命支持」原则，明确时间节点管控：院前急救反应时间≤15min（城市）/≤30min（农村）；创伤中心急诊室止血时间：穿透伤≤10min，严重钝性伤≤30min；严重THS患者损伤控制手术（DCS）开始时间：伤后≤60min，紧急救命手术时长≤90min。推荐建立「院前-急诊-手术/介入-ICU」一体化救治链条，所有严重THS患者激活创伤中心红色预警，启动多学科团队（MDT）救治。5止血处理止血是THS救治的核心措施，优先控制出血再纠正休克：1.外出血止血：四肢开放性大出血：首选加压包扎止血，无效时使用止血带，结扎位置靠近伤口近端，标注止血带使用时间，每60min放松1~2min，累计使用时间≤4h，止血带使用超过4h的患者筋膜室综合征发生率为16.8%，需密切监测。躯干外出血：采用填塞压迫止血，避免盲目探查深部血管。2.内出血止血：盆腔大出血：推荐优先行髂内动脉栓塞术，栓塞止血成功率达89.4%，对于血流动力学不稳定者，可先行骨盆外固定支架固定，再行栓塞治疗，可降低死亡率22%。胸腹腔大出血：血流动力学不稳定（SBP<90mmHg）者，立即行急诊开胸/开腹手术止血；怀疑大血管损伤、实质性脏器大出血者，急诊手术优先；对于脾脏轻度裂伤、肝脏包膜下出血的稳定患者，可选择性行血管栓塞。创伤性凝血病合并大出血：推荐早期止血干预，不建议等待凝血功能结果。6容量复苏6.1复苏策略1.限制性低压复苏：对于未控制出血的THS，推荐维持平均动脉压（MAP）在60~65mmHg，合并颅脑损伤者维持MAP≥70mmHg、颅内压（ICP）≤20mmHg，过度复苏会导致凝血块脱落、稀释性凝血障碍，研究证实，控制性低压复苏较积极复苏可降低21%的30d死亡率。2.延迟复苏：院前未控制出血的患者，推荐到达手术室控制出血后再开始快速容量复苏，可降低16%的早期死亡率。6.2液体选择1.晶体液：首选晶体液，推荐平衡盐溶液（乳酸林格液、醋酸林格液），避免使用0.9%氯化钠溶液，大量输注氯化钠可导致高氯性酸中毒，增加急性肾损伤（AKI）发生率28%；初始复苏输注1000~2000ml平衡盐溶液，评估反应后调整输注速度。2.胶体液：对于晶体液复苏后血压仍不维持者，可输注白蛋白，推荐浓度为5%，不推荐使用羟乙基淀粉，羟乙基淀粉会增加AKI和出血风险，相对风险比（RR）为1.37。3.扩容原则：总晶体液输注量不超过3500ml/24h，避免过度扩容导致腹腔间隔室综合征（ACS）。6.3血液制品输注推荐「1:1:1」输注方案（红细胞:血浆:血小板=1单位红细胞:1单位血浆:1单位单采血小板，对应总量约为6U红细胞:6U血浆:1U单采血小板），研究证实该方案可提高24h存活率15%，降低凝血功能障碍发生率22%：Fib<1.5g/L时，输注冷沉淀，每10kg体重输注1U冷沉淀，纠正Fib≥1.5g/L；严重血小板减少（血小板计数<50×10^9/L）输注单采血小板，维持血小板计数≥50×10^9/L，合并颅脑损伤者维持≥100×10^9/L；大量输血（MBT，24h输注红细胞≥10U）推荐常规预防低钙血症，每输注2000ml库存血，静脉推注1g葡萄糖酸钙，维持离子钙≥1.0mmol/L。7创伤性凝血病与出血性疾病处理创伤性凝血病（TraumaticCoagulopathy,TC）是THS早期死亡的独立危险因素，发生率为25%~35%，合并TC的THS死亡率是无TC者的3.8倍：1.诊断标准：ROTEM提示CT>800s、A10<40mm；PT>18s、APTT>60s、INR>1.5可诊断。2.抗纤溶治疗：推荐伤后3h内尽早使用氨甲环酸，首剂1g静脉推注（10min），后续1g持续静脉输注24h，CRASH-2研究证实，伤后1h内使用氨甲环酸可降低出血死亡相对风险30%，1~3h使用降低15%，超过3h使用不获益且增加血栓风险，不推荐使用。3.纠正凝血因子：对于低纤维蛋白原血症，优先输注冷沉淀或纤维蛋白原原粉，纤维蛋白原剂量为3~4g，可快速提升Fib水平；对于肝素诱导的凝血病，推荐使用鱼精蛋白中和，每1mg鱼精蛋白中和1mg普通肝素。4.重组活化因子Ⅶ（rFⅦa）：仅推荐用于常规止血处理无效、合并严重凝血病的THS患者，初始剂量为80~100μg/kg，不推荐常规使用，常规使用会增加动脉血栓事件发生率。8血管活性药物与正性肌力药物对于容量复苏后仍存在低血压的THS患者，尽早使用血管活性药物，维持目标MAP：1.首选去甲肾上腺素：剂量为0.05~1μg/(kg·min)，去甲肾上腺素可提升MAP同时不增加心率，减少心肌氧耗，优于多巴胺，多巴胺会增加心律失常发生率，RR为1.42，不推荐作为首选。2.正性肌力药物：合并心功能不全、心输出量降低者，加用小剂量肾上腺素0.02~0.1μg/(kg·min)或米力农0.25~0.75μg/(kg·min)，不推荐大剂量使用血管收缩药物，避免加重外周组织缺血。3.纠正酸中毒：BD≥10mmol/L、pH<7.2时，可少量输注5%碳酸氢钠，不推荐积极纠正酸中毒，当组织灌注改善后，酸中毒可自行纠正，过度补碱会加重细胞缺氧。9损伤控制外科策略与后续处理对于严重THS合并多部位损伤、生理功能耗竭的患者，推荐采用损伤控制外科（DCS）策略：1.DCS适应症：pH<7.2、BD≥10mmol/L、体温<35℃、PT>1.5倍正常值、估计手术时间>2h、合并严重腹部创伤、预计大量输血≥10U。2.DCS三阶段原则：第一阶段：紧急控制出血、封闭空腔脏器穿孔、控制污染，简化手术，避免复杂重建，手术时长控制在90min内；第二阶段：ICU复苏，纠正低体温、酸中毒、凝血病「致死三联征」，维持血流动力学稳定，纠正氧代谢紊乱；第三阶段：生理状态稳定后（伤后24~72h），行计划性二次手术，完成确定性重建。3.腹腔间隔室综合征（ACS）处理：术后腹内压（IAP）持续≥20mmHg合并器官功能障碍，诊断为ACS，推荐尽早行腹腔开放减压，避免漏诊，ACS未及时处理死亡率可达68%。10器官功能支持1.呼吸功能支持：THS患者推荐早期行氧疗，合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）者，采用肺保护性通气策略：潮气量6~8ml/kg（预测体重），呼气末正压（PEEP）5~15cmH2O，维持血氧饱和度（SpO2）≥92%，动脉血氧分压（PaO2）≥60mmHg，避免高氧血症，PaO2>120mmHg会增加肺损伤和死亡率。2.肾功能支持：合并AKI（KDIGO2期及以上）、容量过负荷、高钾血症、酸中毒无法纠正者，尽早行连续性肾脏替代治疗（CRRT），维持容量平衡和内环境稳定，CRRT开始时机选择在氮质血症早期，无需等待血肌酐显著升高。3.炎症反应调控：不推荐常规使用糖皮质激素，对于合并难治性休克、肾上腺皮质功能不全者，可使用小剂量氢化可的松（50mgq6h），不推荐大剂量激素使用，大剂量激素会增加感染和出血风险。11特殊类型创伤失血性休克处理1.合并颅脑损伤THS：禁止低压复苏，维持MAP≥70mmHg，ICP≤20mmHg，脑灌注压（CPP）维持在60~70mmHg，尽早手术清除颅内血肿或行去骨瓣减压，避免低血压和低氧血症，SBP<90mmHg持续超过5min，会增加颅脑损伤死亡率2.5倍。2.老年THS：老年患者基础疾病多，代偿能力差，隐匿性休克发生率高，舒张压降低伴脉压增宽提示大量失血，复苏时避免过度补液，维持MAP在65~75mmHg，密切监测心功能，预防心力衰竭和肺水肿。3.儿童THS：儿童代偿能力强，失血量超过25%才会出现血压下降，脉搏增快是早期休克敏感指标，脉搏>140次/分提示重度休克，液体复苏初始剂量为20ml/kg晶体液，输注后评估反应，血液制品输注采用按体重计算，红细胞输注10~15ml/kg，维持Hb≥70g/L。4.妊娠期THS：妊娠晚期子宫压迫下腔静脉，导致回心血量减少，推荐左侧卧位解除压迫，维持SBP≥90mmHg，保障胎盘灌注，优先处理母体伤情，必要时边剖宫产边止血，胎儿存活前提下优先保障母体安全。12监测与预后评估12.1监测推荐1.常规监测：连续监测心率、血压、SpO2、心电图、中心静脉压（CVP），CVP维持在8~12cmH2O。2.灌注监测：每2~4h监测血乳酸和碱缺失，直到血乳酸降至正常（<2mmol/L），连续监测乳酸清除率评估复苏效果。3.凝血监测：严重THS每6h监测一次TEG/ROTEM，及时调整血液制品输注。4.腹内压监测：严重腹部创伤、大量液体复苏者，每4h监测膀胱内压，早期识别ACS。12.2预后评估推荐采用损伤严重度评分（ISS）联合乳酸水平评估预后：ISS>25分、血乳酸≥4mmol/L，预计死亡率超过30%；ISS>40分，血乳酸≥8mmol/L，预计死亡率超过70%。13并发症防治1.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：多见于严重THS复苏后，发生率为18%~25%，预防措施包括限制性液体复苏、肺保护性通气、避免过量输注晶体液，治疗措施包括高PEEP通气、必要时俯卧位通气，重度ARDS死亡率仍可达40%。2.多器官功能障碍综合征（MODS）：是THS晚期死亡主要原因，预防核心是