中国神经介入治疗指南2025版

中国神经介入治疗指南2025版一、范围与适用对象本指南针对颅内、颈动脉、椎动脉、脊髓血管疾病的神经介入诊断与治疗操作，基于2018-2024年全球多中心随机对照临床试验（RCT）、真实世界研究（RWS）及中国本土人群数据修订，适用于全国各级医疗机构开展神经介入临床工作的医师、技师、护士，及相关临床专业规培、进修人员，为神经介入操作的适应证选择、操作规范、并发症防治、术后管理提供统一标准。二、术语与定义1.急性缺血性卒中（AIS）机械取栓：采用支架取栓装置、抽吸导管开通闭塞颅内大血管的操作，针对发病24h内符合指征的AIS患者；2.颈动脉狭窄：颈动脉粥样硬化性狭窄≥50%为有症状狭窄，≥70%为无症状重度狭窄；症状定义为6个月内狭窄同侧出现短暂性脑缺血发作（TIA）、缺血性卒中；3.颅内动脉瘤破裂：颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血（aSAH），未破裂颅内动脉瘤（UIA）指无破裂出血病史的颅内动脉瘤；4.脑动静脉畸形（bAVM）：先天性脑血管发育异常，存在供血动脉、畸形血管团、引流静脉的异常分流结构；5.硬脑膜动静脉瘘（DAVF）：硬脑膜及其附属结构动静脉异常分流，根据Borden分型分为Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型，Ⅰ型为引流至静脉窦，Ⅱ型为引流至皮质静脉，Ⅲ型为直接引流至皮质静脉。三、术前评估与围手术期管理（一）术前影像学评估1.头颅CT平扫：为急性卒中首选检查，排除颅内出血，敏感度达98%以上，ASPECTS评分预测预后价值明确，推荐所有AIS患者术前完成；2.CTA/MRA：对于颅内大血管闭塞（LVO）诊断敏感度94%、特异度99%，可替代DSA用于术前初步评估，不建议单纯基于CTA/MRA直接手术；3.DSA：为神经介入诊断金标准，空间分辨率0.1mm，可清晰显示血管直径、狭窄程度、动脉瘤形态、畸形结构，推荐所有拟行介入治疗患者术前行全脑DSA检查，脊髓血管疾病需完成全脊髓DSA；4.高分辨MRI（HR-MRI）：可清晰显示颈动脉斑块性质、颅内动脉管壁结构，判断斑块稳定性，推荐症状性颈动脉狭窄术前常规评估，UIA术前评估瘤壁强化情况预测破裂风险。（二）术前基础管理1.抗血小板治疗：术前评估氯吡格雷反应性，中国人群氯吡格雷基因CYP2C192/3慢代谢发生率约28%，快代谢占约45%，慢代谢者推荐改用替格瑞洛；择期颈动脉支架成形术（CAS）、颅内动脉瘤栓塞术前3-5d给予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，替格瑞洛剂量为90mgbid；急诊机械取栓不推荐术前常规口服抗血小板药物，术后24h复查CT无出血后启动；2.血压管理：择期手术术前血压控制在140/90mmHg以下；AIS术前收缩压控制在180mmHg以下，避免过度降压；UIA术前收缩压控制<160mmHg；3.血糖管理：术前血糖控制在7.8-10.0mmol/L，避免低血糖<3.9mmol/L；4.造影剂管理：eGFR<30ml/(min·1.73m²)患者慎用碘造影剂，eGFR30-60ml/(min·1.73m²)患者术前术后水化，推荐容量0.5-1.0ml/(kg·h)，水化时间6-12h，优先使用等渗造影剂，总剂量不超过300ml。四、缺血性脑血管病介入治疗（一）急性缺血性卒中大血管闭塞机械取栓1.适应证：前循环LVO：发病6h内，NIHSS评分≥6分，影像学证实颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1/M2段闭塞，Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）≥6分，推荐机械取栓；发病6-24h，满足DEFUSE3或DAWN研究入组标准（核心梗死体积<70ml，mismatch≥1.8，临床症状与梗死体积不匹配），推荐机械取栓；后循环LVO：发病24h内，基底动脉、椎动脉颅内段闭塞，NIHSS评分≥6分，推荐机械取栓，BAOCHE研究中国人群数据显示，发病24h内基底动脉闭塞取栓预后优于药物治疗，良好预后率（mRS0-2分）为42%vs28%（P=0.001）；轻型致残性卒中：NIHSS<6分但存在明确神经功能缺损，影像学证实LVO，推荐机械取栓。2.禁忌证：头颅CT证实颅内出血，核心梗死体积>100ml，发病超过24h无影像学灌注mismatch，严重全身脏器衰竭，预期生存期<3个月；3.操作规范：首选近端抽吸+支架取栓联合方案（ADAPT技术），中国颅内大血管闭塞登记研究（CINS研究）显示，联合方案首次再通成功率达85%，优于单纯支架取栓的72%；推荐全身麻醉或清醒镇静，根据患者意识状态选择，不强制全身麻醉；目标再通等级为mTICI2b/3级，mTICI2c/3级可获得更优预后；取栓次数不超过3次，3次未通可考虑球囊扩张、支架置入补救。4.术后管理：术后24h维持收缩压120-140mmHg，避免高灌注；术后24h复查头颅CT无出血后启动阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，持续3个月后改为阿司匹林长期维持；合并房颤患者术后4-7d启动抗凝治疗。（二）颈动脉粥样硬化性狭窄介入治疗1.适应证：有症状性颈动脉狭窄：狭窄程度≥50%，推荐CAS或颈动脉内膜切除术（CEA），狭窄≥70%强烈推荐介入治疗；中国人群CAS10年累计卒中发生率为8.6%，与CEA的8.1%无统计学差异；无症状性颈动脉狭窄：狭窄程度≥70%，合并斑块不稳定、对侧颈动脉闭塞、脑血流灌注减低，推荐CAS；CEA后再狭窄：狭窄程度≥50%，有症状，优先推荐CAS。2.禁忌证：颈动脉完全闭塞>1个月，无血流灌注，严重凝血功能障碍，预期生存期<2年；3.操作规范：近端保护装置优先用于对侧颈动脉闭塞、主动脉弓解剖困难患者，远端栓塞保护装置为常规推荐；球囊预扩后置入支架，支架长度覆盖狭窄两端至少10mm，术后残留狭窄<30%；4.术后管理：阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗维持3个月，之后阿司匹林长期维持；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在1.8mmol/L以下，达标率<70%者联合依折麦布或PCSK9抑制剂。（三）颅内动脉粥样硬化性狭窄介入治疗1.适应证：症状性颅内动脉重度狭窄（70%-99%），规范药物治疗（强化降脂、双联抗血小板）仍发生缺血事件，或合并脑血流灌注减低，推荐球囊扩张支架或自膨支架置入；症状性中度狭窄（50%-69%）规范药物治疗仍复发，可考虑介入治疗；2.禁忌证：梗死灶体积>1/3供血区，慢性完全闭塞无顺行血流，严重糖尿病合并微血管病变；3.操作规范：推荐先小球囊低压力预扩，后置入支架，避免过度扩张导致夹层、破裂，SAMMPRIS研究后续中国真实世界数据显示，规范操作下30天卒中发生率为5.1%，低于历史对照组的14.7%；4.术后管理：双联抗血小板维持3个月，之后长期阿司匹林，LDL-C控制<1.4mmol/L，血压控制<130/80mmHg。五、出血性脑血管病介入治疗（一）颅内动脉瘤介入治疗1.破裂颅内动脉瘤（rIA）：适应证：Hunt-Hess分级1-4级患者均推荐早期（发病72h内）介入栓塞，Hunt-Hess5级可根据患者基础情况个体化选择；操作规范：窄颈动脉瘤（瘤颈<4mm，瘤体/瘤颈比≥1.5）推荐单纯弹簧圈栓塞；宽颈动脉瘤推荐支架辅助弹簧圈栓塞、球囊辅助栓塞，血流导向装置（Pipeline）推荐用于颈内动脉岩骨段到床突上段大型/巨大型动脉瘤，中国PUDF登记研究显示，血流导向装置治疗大型动脉瘤完全闭塞率6个月达79.8%，手术相关严重并发症发生率8.2%；围手术期处理：术后常规扩容、补液，防治脑血管痉挛，尼莫地平静脉维持10-14d，颅内压增高者给予脱水降颅压，合并脑积水者可行脑室外引流。2.未破裂颅内动脉瘤（UIA）：风险分层与适应证：高破裂风险：动脉瘤直径≥7mm（后循环≥5mm）、瘤体不规则（子囊、分叶）、既往aSAH病史、多发动脉瘤、动态随访增大>2mm/年，推荐介入治疗；低破裂风险：直径<5mm、形态规则、位于大脑中动脉远端、海绵窦段动脉瘤，可随访观察，每年影像学随访；治疗选择：年轻患者（<65岁）高风险UIA首选介入治疗，老年患者（>75岁）低风险UIA优先保守随3.术后管理：支架辅助栓塞患者术后阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗维持12个月，之后阿司匹林长期维持；单纯弹簧圈栓塞无支架植入者，术后口服阿司匹林3-6个月即可。（二）脑动静脉畸形介入治疗1.适应证：未破裂bAVM，Spetzler-Martin（S-M）分级Ⅰ-Ⅱ级，首选介入栓塞，可联合立体定向放射外科；S-MⅢ级，根据病灶位置、大小个体化选择栓塞，未破裂Ⅲ级以上可观察；破裂bAVM，分期栓塞，目标闭塞畸形团，消除出血来源；2.操作规范：术前明确供血动脉、畸形团、引流静脉结构，避免误栓正常脑组织供血动脉，推荐Onyx胶栓塞，完全闭塞率S-MⅠ-Ⅱ级可达60%-70%；大型bAVM推荐分期栓塞，每次栓塞体积不超过总病灶的30%，避免正常灌注压突破（NPPB）；3.并发症防治：术后48h内控制收缩压<130mmHg，预防NPPB，NPPB发生率约3%-5%，一旦发生及时脱水降压，必要时去骨瓣减压。（三）硬脑膜动静脉瘘介入治疗1.适应证：BordenⅠ型无症状者可随访，有症状者推荐介入栓塞；BordenⅡ/Ⅲ型均推荐介入治疗，以闭塞瘘口为目标；2.操作规范：静脉入路栓塞为首选，经动脉入路仅用于无法经静脉途径患者，推荐使用弹簧圈联合液体胶栓塞，完全闭塞率可达85%以上；累及横窦乙状窦、海绵窦DAVF，可联合静脉窦覆膜支架置入。六、脊髓血管疾病介入治疗1.适应证：脊髓硬脊膜动静脉瘘（SDAVF），出现进行性神经功能障碍，推荐介入栓塞，栓塞失败后手术；脊髓动静脉畸形，未破裂有症状、破裂出血，推荐介入栓塞；脊髓动脉瘤合并SAH，推荐介入栓塞；2.操作规范：术前全脊髓DSA明确瘘口位置、供血动脉，避免误栓脊髓根大动脉（Adamkiewicz动脉），推荐使用Onyx胶闭塞瘘口，保留脊髓正常供血动脉，完全闭塞率可达70%-85%；3.术后管理：术后24h复查脊髓MRI，评估水肿情况，神经功能康复训练从术后1周开始，逐步增加活动量。七、并发症防治（一）穿刺部位并发症1.血肿：发生率约2%-5%，小血肿局部压迫，大血肿合并压迫气道、神经症状行手术清除；2.假性动脉瘤/动静脉瘘：发生率<1%，超声引导下压迫修复，无效者介入栓塞或外科修补；推荐术后使用血管缝合器，可降低穿刺部位并发症发生率约40%。（二）脑血管并发症1.血栓栓塞/血管闭塞：发生率约3%-8%，术中立即给予替罗非班静脉泵入（负荷量10μg/kg，维持0.15μg/(kg·min)），必要时机械取栓开通；2.血管破裂出血：发生率约1%-4%，立即中和肝素，降低血压，球囊闭塞破口，必要时弹簧圈栓塞责任血管，术后脱水降颅压，出血量多者手术清除；3.高灌注综合征：发生率约2%-5%，多见于颈动脉重度狭窄CAS术后，表现为头痛、癫痫、颅内出血，立即停用扩容药物，控制收缩压120-130mmHg，脱水降颅压，出血按脑出血处理；4.脑血管痉挛：多见于aSAH后，发生率约30%-50%，术中给予罂粟碱动脉内推注，术后尼莫地平维持，严重痉挛球囊扩张。（三）全身并发症1.造影剂肾病：发生率约2%-5%，高危患者水化后发生率降低至<2%，发生后予水化、利尿，严重者临时透析，多数可恢复；2.过敏反应：轻度过敏给予苯海拉明、糖皮质激素，严重过敏性休克立即肾上腺素、补液、升压治疗。八、术后随访1.缺血性脑血管病：术后1、3、6、12个月，之后每年随访，随访内容包括神经功能评分、血脂、血压，术后6-12个月完成CTA或MRA，发现再狭窄≥50%有症状者复查DSA评估是否再次干预；2.出血性脑血管病：颅内