中国食管胃底静脉曲张出血防治指南2025版

中国食管胃底静脉曲张出血防治指南2025版一、概述食管胃底静脉曲张出血（EsophagogastricVaricealBleeding,EVGB）是肝硬化门静脉高压最常见的致命并发症，我国肝硬化患者约700万，其中约50%合并食管胃底静脉曲张，无出血史患者年出血发生率为10%~15%，出血后未预防患者1年内再出血发生率高达60%，总体病死率可达20%~30%。本指南基于近年国内临床研究数据、国际最新进展结合我国实践，对2016版、2022版指南进行更新，旨在规范EVGB的预防、诊断与治疗，改善患者预后。二、分期与危险分层（一）分期划分1.急性活动性出血：72h内出现呕血、黑便/血便，伴心率增快（＞100次/分）、收缩压下降（＜90mmHg）或血红蛋白下降≥20g/L，胃镜下可见活动性渗血/喷血、血栓头附着。2.一级预防：已经存在食管胃底静脉曲张但未发生过出血的患者，采取措施预防首次出血。3.二级预防：急性出血控制后，采取措施预防再出血。4.未出血缓解期：无静脉曲张或轻度无出血风险静脉曲张，长期随访管理阶段。（二）危险分层基于肝肾功能、门静脉压力、静脉曲张特征建立分层标准：1.低危：肝功能Child-PughA级，肝静脉压力梯度（HVPG）＜12mmHg，轻度静脉曲张（直径＜5mm）无红色征，无出血史，MELD评分＜10分。2.中危：Child-PughB级，HVPG12~16mmHg，中度静脉曲张（直径5~10mm）无红色征/轻度静脉曲张伴红色征，MELD评分10~18分。3.高危：Child-PughC级（＜14分），HVPG＞16mmHg，重度静脉曲张（直径＞10mm），或伴红色征，MELD评分＞18分；急性出血后初始治疗24h仍无法控制出血定义为难治性出血，属于极高危，病死率可达40%以上。三、筛查与诊断（一）筛查1.肝硬化确诊患者均需启动EVB筛查，肝功能代偿期肝硬化每2~3年筛查1次，失代偿期每年筛查1次；非肝硬化性门静脉高压患者确诊后即需筛查，每1~2年复查。2.一线筛查方案为胃镜，无条件开展胃镜可采用腹部增强CT联合门静脉成像，或血清生物标志物（APRI评分＞2、FIB-4评分＞3.25、血小板计数＜100×10^9/L联合脾脏厚度＞40mm）作为初筛，阳性者进一步行胃镜确认。研究显示，该初筛策略对高风险静脉曲张的阴性预测值可达90%以上，适合基层推广。（二）诊断1.胃镜诊断：是EVGB诊断金标准，出血后12~24h内行胃镜检查诊断准确率可达95%以上，可明确静脉曲张分型、出血风险及出血来源。按照我国分级标准，食管静脉曲张分为轻（直径＜5mm）、中（5~10mm）、重（＞10mm）三度；胃静脉曲张按照LDRf分型记录位置（L）、直径（D）、危险因素（f，红色征/溃疡/血栓头），其中GOV2型和IGV型胃静脉曲张出血风险显著高于GOV1型。2.HVPG测量：是评估门静脉压力的金标准，HVPG较基线下降＞20%或降至＜12mmHg，提示出血/再出血风险显著降低，可用于指导治疗方案调整。推荐对拟行介入/手术治疗、药物疗效评估的患者常规开展，有条件中心可作为危险分层常规检查。3.影像学与实验室检查：增强CT门静脉成像可明确静脉曲张范围、侧支循环开放情况，排除门静脉血栓；血常规、肝肾功能、凝血功能、乳酸水平可评估出血严重程度与肝功能储备，乳酸＞2mmol/L提示预后不良。四、一级预防（一）无/轻度静脉曲张无静脉曲张患者不推荐常规使用非选择性β受体阻滞剂（NSBB）预防静脉曲张进展，仅对肝硬度＞20kPa、血小板＜100×10^9/L的高危进展患者，可考虑尝试NSBB治疗。轻度静脉曲张不伴红色征、肝功能Child-PughA-B级患者，可选择每1~2年胃镜随访，或给予NSBB治疗，优先推荐随访；轻度静脉曲张伴红色征（高危）患者，启动一级预防。（二）中重度静脉曲张1.首选方案：NSBB单药或内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL），两者疗效相当。NSBB常用普萘洛尔（初始10mgbid，逐步加量至静息心率降至55~60次/分，最大剂量不超过160mg/d）、卡维地洛（初始6.25mgqd，逐步加量至12.5mgqd，最大剂量25mg/d），卡维地洛降低HVPG效果优于普萘洛尔，对普萘洛尔应答不佳患者可换用卡维地洛，应答率可达40%~50%。禁忌证：窦性心动过缓（心率＜55次/分）、二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘急性发作、低血压（收缩压＜90mmHg）、急性心力衰竭。NSBB治疗期间需监测心率、血压，治疗后3~6个月评估应答，无应答者联合EVL。2.内镜治疗：EVL是中重度食管静脉曲张的一线内镜预防方案，对于不耐受NSBB或存在NSBB禁忌证的患者首选EVL；对于胃静脉曲张，GOV1型同食管静脉曲张处理，GOV2型/IGV型高危静脉曲张首选组织胶注射预防出血，不推荐常规套扎。3.不推荐方案：不推荐常规使用硝酸酯类单药、NSBB联合硝酸酯类作为一级预防，不推荐预防性分流手术，不推荐中药单药作为一级预防常规用药。五、急性EVGB的处理（一）一般处理与液体复苏1.急性出血患者立即卧床，保持呼吸道通畅，必要时气管插管，避免误吸；禁食禁水，监测心率、血压、血氧、尿量，高龄、脓毒血症、肝性脑病患者留置中心静脉导管监测血流动力学。2.液体复苏遵循限制性补液原则，目标维持收缩压在80~90mmHg，血红蛋白在70~80g/L，避免过度补液导致门静脉压力升高加重出血，心率降至＜100次/分、尿量＞0.5ml/(kg·h)即可停止快速补液。血制品输注：血红蛋白＜70g/L输注红细胞，肝硬化合并凝血功能障碍INR＞1.5、活动性出血时输注新鲜冰冻血浆，血小板＜50×10^9/L输注单采血小板，不推荐常规输注纤维蛋白原，仅当纤维蛋白原＜1g/L时补充。3.抗生素预防：肝硬化患者急性EVGB后感染发生率可达20%~50%，感染会显著增加病死率，推荐所有患者常规预防性使用抗生素，首选头孢三代（如头孢哌酮舒巴坦），对青霉素过敏、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌高危患者可选用万古霉素，疗程3~5d；腹水合并自发性细菌性腹膜炎患者延长至7~10d。（二）药物治疗1.血管活性药物：推荐发病后尽早使用，可在胃镜前常规应用，常用特利加压素（首剂2mg静脉推注，之后1mg每4h维持，出血控制后改为1mg每12h维持，疗程3~5d）、生长抑素（首剂250μg静脉推注，之后250μg/h维持，难治性出血可调整为500μg/h维持）、奥曲肽（首剂100μg静脉推注，之后25~50μg/h维持），特利加压素控制出血率优于生长抑素，对合并肾功能不全患者需监测肾功能。药物治疗可使80%左右的急性出血得到初步控制，为内镜治疗创造条件。2.止血药物：不推荐常规使用氨甲环酸等抗纤溶药物，对于凝血功能障碍患者可酌情使用，疗程不超过3d；质子泵抑制剂（PPI）推荐常规使用，大剂量PPI（奥美拉唑80mg静脉推注后8mg/h维持72h）可提高胃镜清晰度、促进血栓稳定，降低再出血风险，出血控制后改为口服PPI序贯治疗。（三）内镜治疗推荐血流动力学稳定后，发病后12~24h内行急诊内镜检查与治疗，是急性EVGB一线治疗方案。1.食管静脉曲张出血：首选EVL，套扎可直接结扎出血静脉，控制出血率可达90%以上；对于无法实施套扎的活动性出血，可辅以硬化剂注射治疗。2.胃静脉曲张出血：首选组织胶注射治疗，“三明治”夹心法（碘化油-组织胶-碘化油）仍是标准方案，控制急性出血率可达85%~95%；对于GOV1型小直径胃静脉曲张也可选择套扎治疗。近年内镜下超声引导穿刺、聚桂醇预处理方案可降低异位栓塞风险，推荐有条件中心开展。3.难治性出血：内镜治疗后仍活动性出血，可给予三腔二囊管压迫止血作为桥接治疗，压迫时间不超过24h，可使70%~80%出血得到暂时控制，为进一步介入或手术治疗争取时间，目前不推荐作为一线止血方案。（四）介入治疗对于药物联合内镜治疗失败的难治性出血，首选经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），TIPS控制难治性出血率可达90%以上，覆膜支架的应用使1年支架通畅率提高至80%以上，显著降低肝性脑病发生率。推荐对Child-Pugh≤13分的患者尽早实施TIPS，极高危患者（Child-PughB级伴活动性出血、Child-PughC级＜14分）可在出血后72h内实施早期TIPS，可降低病死率至10%以下，显著优于保守治疗。对于胃静脉曲张出血，经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（BRTO）是有效的补充方案，尤其适合门静脉血栓形成、肝功能Child-PughC级无法耐受TIPS、胃底孤立静脉曲张出血患者，控制出血率可达85%以上。（五）外科与肝移植治疗对于肝功能代偿良好、药物内镜介入治疗失败，无条件开展TIPS/BRTO的患者，可考虑急诊断流手术，病死率约15%~20%；对于终末期肝硬化合并EVGB，经多学科评估符合肝移植指征者，出血控制后优先安排肝移植，是改善长期预后的唯一有效手段。六、二级预防急性EVGB出血控制后，患者病情稳定后1~2周即可启动二级预防，目标是降低再出血发生率与病死率。1.基础管理：所有患者戒酒、避免服用非甾体类抗炎药、粗硬食物，控制腹水、感染等并发症，维持肝功能稳定。NSBB贯穿二级预防全程，无论采用内镜还是介入治疗，均推荐维持NSBB治疗，维持静息心率55~60次/分，应答不佳者联合卡维地洛或内镜治疗。2.食管静脉曲张二级预防：推荐NSBB联合EVL，再出血发生率可降至10%~15%，显著优于单药或单纯内镜治疗。EVL每2~4周治疗1次，直至静脉曲张消失，之后每6~12个月复查胃镜，复发后重复治疗。3.胃静脉曲张二级预防：GOV1型处理同食管静脉曲张；GOV2型、IGV型推荐组织胶注射联合NSBB，术后每3~6个月复查胃镜，必要时补充注射，也可选择TIPS/BRTO作为一线方案，尤其对于直径＞20mm的巨大胃静脉曲张，TIPS/BRTO长期再出血率低于内镜治疗。4.TIPS术后管理：TIPS术后维持NSBB治疗，术后1年每6个月复查门静脉成像，明确支架通畅情况，支架狭窄者可给予球囊扩张或再次置入支架；对于TIPS术后反复肝性脑病、支架通畅不佳患者，可评估后转行肝移植。七、特殊类型EVGB的处理（一）胃静脉曲张（GOV2/IGV型）该类型静脉曲张出血风险更高，出血量大，预后更差，一级预防推荐对于直径＞10mm、伴红色征的高危患者，直接选择组织胶注射或BRTO/TIPS，不推荐单纯NSBB治疗；急性出血首选组织胶内镜治疗，失败者72h内紧急TIPS，IGV型无食管静脉曲张者优先选择BRTO；二级推荐TIPS/BRTO联合NSBB，长期再出血率低于单纯内镜治疗。（二）非肝硬化性门静脉高压EVGB非肝硬化性门静脉高压患者肝功能多正常，出血后病死率低于肝硬化患者，一级预防对于中重度静脉曲张推荐NSBB联合内镜治疗；急性出血药物内镜失败后优先选择TIPS/BRTO，不推荐早期肝移植；二级预防长期NSBB联合内镜随访，预后优于肝硬化患者，5年生存率可达85%以上。（三）门静脉血栓合并EVGB急性门静脉血栓合并EVGB，首先启动抗凝治疗，出血控制后1周即可启动低分子肝素抗凝，之后序贯口服抗凝药，维持INR在2~3之间，部分血栓可再通，降低门静脉压力；对于慢性门静脉血栓合并EVGB出血，内镜治疗失败后优先选择BRTO，其次TIPS，肝功能良好者可选择外科手术。（四）肝癌合并肝硬化EVGB肝癌合并EVGB，对于早中期肝癌、肝功能代偿患者，按常规指南处理，可耐受手术者先控制出血后行肝癌切除；对于晚期肝癌、肝功能失代偿患者，优先选择内镜+药物治疗，控制出血后行靶向免疫治疗，不推荐积极介入或手术治疗，以改善生活质量为目标。八、长期随访与管理1.一级预防低危患者每2~3年复查胃镜，中危患者每