中国糖尿病视网膜病变诊治指南2025版

中国糖尿病视网膜病变诊治指南2025版一、疾病定义与流行病学糖尿病视网膜病变（DiabeticRetinopathy，DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，是处于慢性高血糖状态下，视网膜微血管损伤引发进行性病变，分为非增生型糖尿病视网膜病变（Non-ProliferativeDiabeticRetinopathy，NPDR）与增生型糖尿病视网膜病变（ProliferativeDiabeticRetinopathy，PDR），合并糖尿病性黄斑水肿（DiabeticMacularEdema，DME）可发生于病程任何阶段，是工作年龄人群首位不可逆性致盲性眼病。根据最新全国慢性病人群监测数据，2024年中国18岁及以上人群糖尿病患病率为15.6%，其中DR患病率在糖尿病患者中为24.9%~38.0%，糖尿病病程10年以上患者DR患病率升至60.0%以上，病程20年以上1型糖尿病患者PDR患病率达80.0%，2型糖尿病患者达25.0%；中国DR人群中，DME患病率为15.3%，病程10年以上2型糖尿病患者DME患病率达26.8%；近10年中国糖尿病患者中可避免盲病例中，DR占比达47.5%，疾病负担呈逐年上升趋势。二、危险因素与风险分层（一）可控危险因素1.代谢异常：高血糖是DR发生发展的核心危险因素，糖化血红蛋白（HbA1c）每下降1%，DR发生风险降低21%，进展风险降低31%；高血压可使DR发生风险升高1.7倍，收缩压每下降10mmHg，DR进展风险降低15%；血脂异常中总胆固醇升高1mmol/L，DR发生风险升高21%，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高与DME发生显著相关。2.不良生活方式：吸烟可使DR发生风险升高1.4倍，长期大量饮酒使DR进展风险升高1.2倍，肥胖（BMI≥28kg/m²）使PDR发生风险升高1.3倍。（二）不可控危险因素糖尿病病程是DR最强预测因素，病程每增加5年，DR发生风险升高1.6倍；年龄≥50岁、男性、合并糖尿病肾病/糖尿病周围神经病变、遗传易感、妊娠均会升高DR患病及进展风险。（三）风险分层1.低风险：无DR，HbA1c＜7%，血压＜130/80mmHg，LDL-C＜2.6mmol/L，病程＜5年，无其他全身并发症；2.中风险：轻度NPDR，HbA1c7.0%~8.9%，血压130~139/80~89mmHg，LDL-C2.6~3.4mmol/L，病程5~10年；3.高风险：中度及以上NPDR、任何程度DR合并DME、PDR，HbA1c≥9.0%，血压≥140/90mmHg，LDL-C≥3.4mmol/L，病程＞10年，合并糖尿病肾病。三、筛查与转诊（一）筛查起始时机1.1型糖尿病：起病年龄＜18岁，病程5年开始首次筛查；起病年龄≥18岁，病程3年开始首次筛查；2.2型糖尿病：确诊糖尿病时立即启动首次筛查；3.计划妊娠或妊娠期间确诊糖尿病：妊娠前或妊娠早期3个月内完成筛查，妊娠后每3个月复查一次，产后6~12周复查。（二）筛查频率低风险无DR人群每1~2年筛查1次；轻度NPDR低/中风险人群每年筛查1次；中度NPDR每6个月筛查1次；重度NPDR每3个月筛查1次；DME治疗后每1~3个月复查；PDR治疗后每1~2个月复查。（三）筛查方法1.免散瞳眼底照相：推荐作为基层人群首选筛查方法，对DR检出敏感性达85%以上，AI辅助阅片可进一步提升基层筛查准确性至92%；2.散瞳眼底检查：作为免散瞳眼底照相异常后的复核方法，是DR诊断的基础；3.光学相干断层扫描（OCT）：作为DME诊断、疗效评估的金标准，推荐所有DR患者常规检查，可发现无症状DME；4.荧光素眼底血管造影（FFA）：用于PDR术前评估、明确黄斑缺血程度、鉴别不明原因视力下降，当OCT提示黄斑水肿或临床怀疑PDR时开展。（四）双向转诊1.向上转诊：基层医疗机构发现以下情况需1~2周内转诊至三级眼科：重度NPDR及以上病变、任何程度DME、不明原因视力下降、视网膜脱离可疑、玻璃体出血；2.向下转诊：稳定期DR治疗后病情控制稳定，可转回基层进行定期随访和代谢管理。四、临床诊断与分期（一）临床分期（中国分期，2025修订）分期分类临床表现Ⅰ期无明显DR（NDR）无明显视网膜异常Ⅱ期轻度NPDR仅存在微血管瘤Ⅲ期中度NPDR微血管瘤，合并棉绒斑、硬性渗出，未达重度NPDR标准Ⅳ期重度NPDR满足以下任意一项：四个象限任意象限视网膜出血≥20处，或两个象限出现静脉串珠样改变，或一个象限出现视网膜微血管异常（IRMA），无新生血管Ⅴ期PDR非高危出现新生血管，无玻璃体/视网膜前出血Ⅵ期PDR高危新生血管合并玻璃体/视网膜前出血，或牵拉性视网膜脱离累及黄斑（二）鉴别诊断需与高血压性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜脉络膜炎、遗传性视网膜病变鉴别，结合糖尿病病史、全身代谢指标及影像学特征可明确。五、治疗（一）基础代谢管理1.血糖控制：推荐个体化HbA1c控制目标，年轻无并发症患者＜7.0%，中老年合并心脑血管疾病患者＜7.5%~8.0%；优先选择已被证实可降低DR进展风险的GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂，研究显示该两类药物可使DR进展风险降低15%~20%；2.血压控制：推荐ACEI/ARB类作为首选降压药物，目标值＜130/80mmHg，可使DR进展风险降低20%；3.血脂控制：合并高LDL-C患者推荐他汀类药物，目标值LDL-C＜2.6mmol/L（合并ASCVD＜1.8mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇每升高0.1mmol/L，DR发生风险降低7%；4.生活方式干预：戒烟限酒，控制体重，每周≥150分钟中等强度有氧运动，避免血糖大幅波动。（二）DME的治疗1.抗血管内皮生长因子（抗VEGF）治疗：是DME一线治疗方案，常用药物包括雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普、faricimab（双特异性抗体）。方案推荐：起始负荷为每月1次，连续3次注射，之后根据OCT评估的疾病活动度进行按需注射或延长间隔的治疗方案（treat-and-extend，T&E）；研究显示，标准抗VEGF治疗1年可使55%~60%患者视力提高≥10个字母，黄斑中心凹厚度下降平均100~150μm；对于中心累及DME，抗VEGF疗效优于传统激光，双特异性抗体faricimab可延长注射间隔至每3~4个月1次，患者依从性提升40%以上。2.糖皮质激素治疗：为二线方案，适应症为抗VEGF治疗应答不佳、难治性DME，不适合抗VEGF治疗者；常用缓释剂型为地塞米松玻璃体腔内植入剂，每3~6个月注射1次，曲安奈德多用于辅助治疗；需注意监测眼压升高、白内障进展等不良反应，激素治疗1年可使40%左右抗VEGF无应答患者获得视力改善。3.激光光凝治疗：轻度非中心累及DME可采用局部激光光凝；重度弥漫性DME可采用格栅样光凝，作为抗VEGF治疗的辅助手段，目前不推荐作为DME一线单药治疗；激光治疗可减少DME复发风险30%左右。4.玻璃体切割手术：对于合并玻璃体牵拉、玻璃体出血的DME，推荐玻璃体切割手术联合内界膜剥离，可有效解除牵拉，改善水肿。（三）NPDR及PDR的治疗1.轻度NPDR：仅需定期随访，优化代谢管理，每6~12个月复查；2.中度至重度NPDR：推荐每3个月随访，可采用全视网膜激光光凝（PRP），或抗VEGF预防性治疗，对于高危NPDR，抗VEGF可降低进展为PDR的风险45%以上；PRP仍是PDR的传统根治手段，可使PDR患者失明风险降低50%；3.PDR治疗：①抗VEGF治疗：作为PDR一线治疗方案，特别是不适宜激光、合并玻璃体积血、不能耐受手术者，起始3针负荷剂量，之后按需治疗，研究显示5年视力预后非劣于PRP；②全视网膜激光光凝：用于不具备抗VEGF治疗条件、对抗VEGF无应答的PDR患者；③玻璃体切割手术：适应症为不吸收的玻璃体积血（出血＞1个月无吸收趋势）、牵拉性视网膜脱离累及黄斑、新生血管性青光眼、合并黄斑牵拉、纤维血管增殖膜，目前25G/27G微创玻璃体切割手术可使85%以上患者术后获得有用视力，术后需辅助抗VEGF治疗控制新生血管复发。（四）新生血管性青光眼（NVG）治疗NVG是DR终末期严重并发症，治疗原则为：术前抗VEGF注射促进新生血管消退，首选微创手术，联合全视网膜光凝或睫状体光凝控制眼压，术后长期随访，对于难治性NVG可采用青光眼引流阀植入术，可使60%以上患者眼压获得长期控制。六、随访管理建立DR分级分层随访体系，所有糖尿病患者均需纳入慢性病随访管理：1.NDR：代谢指标每3个月监测1次，眼底筛查每1~2年1次；2.轻度NPDR：代谢指标每3个月监测1次，眼底及OCT检查每6个月1次；3.中度至重度NPDR：代谢指标每1~2个月监测1次，眼底及OCT检查每3个月1次，必要时FFA检查；4.DME治疗后：抗VEGF治疗后每月评估黄斑水肿情况，稳定后可延长至每2~3个月1次，每年复查HbA1c、血压、血脂至少4次；5.PDR治疗后：术后每1~2个月复查眼底，稳定后每3~6个月复查，及时发现新生血管复发，及时干预。鼓励DR患者自我监测血糖、血压，记录视力变化，出现不明原因视力下降、视物变形、视野缺损及时就诊，避免延误治疗；对于合并糖尿病肾病的DR患者，每年需复查肾功能，调整代谢用药方案，避免肾毒性药物加重微血管损伤。七、特殊人群管理（一）妊娠期糖尿病DR管理妊娠可加重DR进展，孕前已经确诊糖尿病的患者，妊娠前需完成全面眼底检查，存在重度NPDR及PDR者需先完成治疗，病情稳定后再妊娠；妊娠期间每3个月复查眼底，产后6~12周复查，多数产后DR可好转，少数进展者需及时干预；禁用抗VEGF以外的系统药物，抗VEGF需充分评估获益风险，仅在严重威胁视力时使用，产后哺乳需暂停注射。（二）老年DR患者管理年龄≥75岁的老年DR患者，需放宽代谢控制目标，HbA1c控制在7.5%~8.5%即可，避免低血糖；治疗优先选择创伤小、恢复快的方案，抗VEGF按需治疗优先于频繁注射，合并白内障的DR患者，可根据病情选择白内障超声乳化联合玻璃体手术，一次手术解决多种问题，改善生活质量。（三）终末期肾病合并DR管理终末期透析患者DR进展风险是普通糖尿病患者的2.5倍，推荐每3个月筛查1次，优先选择抗VEGF联合激光治疗，需注意出血风险，手术需调整抗凝药物方案，避免术中大出血。八、预防DR一级预防为针对糖尿病高危人群的血糖、血压、血脂控制，戒烟限酒，保持健康体重，降低糖尿病发生风险；二级预