中国缺血性脑卒中血管内治疗指南2025版

中国缺血性脑卒中血管内治疗指南2025版一、院前急救与患者分层（一）急诊转运流程优化推荐建立基于区域网格化的卒中中心协同转运体系，发病4.5h内、符合静脉溶栓指征的患者优先转运至最近的具备静脉溶栓资质的卒中中心；发病6h内影像学提示大血管闭塞（LVO）的患者，可直接转运至具备血管内治疗（EVT）资质的卒中中心，避免二次转运延误。证据等级：1A，推荐级别：Ⅰ级。研究显示，直接转运至EVT中心相较逐级转诊可缩短穿刺时间平均32min，90d良好预后比例提高12.7%。对于就诊于无EVT资质医院的LVO患者，若预计静脉溶栓后转运至EVT中心的穿刺时间延误<60min，可先完成静脉溶栓再转运，反之则启动桥接转运流程。（二）院前与急诊影像学筛查推荐院前采用院前急诊大血管闭塞评分（PASS）、快速动脉闭塞评分（RACE）进行LVO筛查，评分≥4分高度提示LVO，优先安排影像学评估。证据等级：1B，推荐级别：Ⅰ级。急诊首选多模式CT（平扫CT+CT血管造影CTA+CT灌注CTP）完成评估，可在15min内完成核心梗死体积、缺血半暗带定量，识别LVO的敏感度达98%、特异度95%，优于MRI多模式评估的速度，适合急诊筛查。对于肾功能不全（eGFR<30ml·min-1·1.73m-2）患者，可选择平扫MRI+MR血管造影（MRA）完成评估。二、适应证与禁忌证更新（一）前循环大血管闭塞EVT适应证1.发病6h内：年龄≥18岁，影像学证实颈内动脉（ICA）颅内段、大脑中动脉M1段闭塞，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6分，Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）≥6分，推荐尽早启动EVT。证据等级：1A，推荐级别：Ⅰ级。对于ASPECTS3~5分的中等核心梗死患者，可在个体化评估后开展EVT。证据等级：2B，推荐级别：Ⅱ级。2.发病6~24h：符合DAWN研究（临床症状-核心梗死体积不匹配：NIHSS≥10分，核心梗死体积<21ml，预期误配≥10ml；或核心梗死体积21~40ml，预期误配≥15ml）或DEFUSE3研究（缺血半暗带体积≥15ml，核心梗死体积<70ml，半暗带/核心体积比≥1.8）纳入标准的患者，推荐EVT。证据等级：1A，推荐级别：Ⅰ级。不满足不匹配标准但核心梗死体积<50ml、临床症状重的患者，可个体化评估后开展EVT。证据等级：2B，推荐级别：Ⅱ级。3.发病24~72h：对于存在持续神经功能缺损、影像学证实存在可挽救缺血半暗带（半暗带体积>10ml，核心梗死体积<50ml）的前循环LVO患者，可开展EVT。证据等级：2B，推荐级别：Ⅱ级。多中心队列研究显示，该时间窗内接受EVT的患者90d良好预后率为34.2%，显著优于最佳药物治疗的18.7%。4.轻度或快速改善症状的LVO：NIHSS评分<6分但LVO导致严重神经功能缺损、影像学存在较大缺血半暗带的患者，推荐EVT。证据等级：2A，推荐级别：Ⅱ级。对于无症状、神经功能快速完全缓解的LVO患者，可先采取药物治疗，密切观察，若症状进展再评估EVT。证据等级：2C，推荐级别：Ⅲ级。（二）后循环大血管闭塞EVT适应证1.发病24h内：椎动脉颅内段、基底动脉闭塞导致的急性缺血性卒中，NIHSS评分≥8分，影像学提示核心梗死体积<50ml，推荐EVT。证据等级：1A，推荐级别：Ⅰ级。中国BAOCHE研究显示，发病24h内基底动脉闭塞EVT组90d良好预后率为42.4%，优于药物治疗的24.1%；ATTENTION研究证实，EVT组90d功能独立率高于药物治疗（38%vs21%），本指南基于上述研究更新推荐等级。2.发病24~72h：对于持续神经功能恶化、存在可挽救缺血半暗带的基底动脉闭塞患者，可开展EVT。证据等级：2B，推荐级别：Ⅱ级。（三）特殊人群适应证1.高龄患者：年龄≥80岁，符合上述时间窗与影像学标准的LVO患者，推荐EVT，获益与年轻患者相当。证据等级：1A，推荐级别：Ⅰ级。注册研究显示，80岁以上患者接受EVT后90d良好预后率为38.1%，显著高于药物治疗的19.3%，症状性颅内出血（sICH）发生率无显著升高。2.醒后卒中/发病时间不明卒中：经多模式影像学评估符合不匹配标准（核心梗死<70ml，半暗带体积≥15ml），且最后正常时间<24h的LVO患者，推荐EVT。证据等级：1B，推荐级别：Ⅰ级。3.串联病变：颅外颈内动脉闭塞合并颅内LVO的患者，推荐同期EVT治疗。证据等级：2A，推荐级别：Ⅱ级。4.房颤合并抗凝治疗：发病4.5h内INR<1.7的患者可先静脉溶栓，再行EVT；INR>1.7直接启动EVT。证据等级：2B，推荐级别：Ⅱ级。接受新型口服抗凝药（NOAC）治疗的患者，若末次服药时间<48h且凝血功能正常，可直接EVT。（四）禁忌证绝对禁忌证：①活动性颅内出血或怀疑颅内出血；②严重颅内外活动性出血，无法止血；③发病3个月内存在严重颅脑创伤或颅内手术；④核心梗死体积>70ml，临床评分提示脑功能不可逆损伤。相对禁忌证：①严重基础疾病，预期生存期<3个月；②严重血小板减少（PLT<50×109/L）；③未控制的严重高血压（收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg，经处理仍不下降）。三、术前评估与流程管理（一）影像学评估规范1.平扫CT：首选用于快速排除颅内出血，计算ASPECTS评分评估前循环早期梗死改变，ASPECTS评分观察者间一致性达0.82，优于弥散加权成像（DWI）的定性评估，适合急诊快速分层。证据等级：1B，推荐级别：Ⅰ级。2.CTA/CTP：CTA可快速明确LVO部位、长度、侧支循环情况，敏感度98%，特异度95%；CTP可定量计算核心梗死体积与缺血半暗带，误差<5ml，为超时间窗患者筛选提供依据。证据等级：1A，推荐级别：Ⅰ级。侧支循环评估采用ASITN/SIR分级，分级≥3分提示良好侧支，EVT预后更佳。3.多模式MRI：对于肾功能不全患者，可采用DWI+MRA评估，DWI定量核心梗死体积准确度优于CT，适合核心梗死体积较小的患者筛选。证据等级：2B，推荐级别：Ⅱ级。（二）流程时间管理推荐严格落实“卒中绿色通道”，目标：①急诊入院至静脉溶栓时间（DNT）<60min；②急诊入院至股动脉穿刺时间（DPT）<90min；对于发病6h内的LVO患者，DPT每缩短15min，90d良好预后率提高10%。证据等级：1A，推荐级别：Ⅰ级。四、血管内治疗操作规范（一）再灌注策略选择1.机械取栓：推荐首选支架取栓作为LVO的标准取栓方式，相较传统抽吸导管抽吸，支架取栓的首次再通成功率高，预后更好。证据等级：1A，推荐级别：Ⅰ级。直径6mm取栓支架适用于直径2~5mm的颅内血管，对于直径>5mm的颈内动脉颅内段，可选择更大尺寸支架提高取栓效率。证据等级：2A，推荐级别：Ⅱ级。2.抽吸技术：推荐一线采用“直接抽吸一次通”（ADAPT）技术作为备选策略，对于M1段开口附近闭塞、栓质疏松的血栓，ADAPT的首次再通成功率可达76%，操作时间更短，不劣于支架取栓。证据等级：1B，推荐级别：Ⅰ级。抽吸技术失败后立即转为支架取栓，不推荐单独持续抽吸超过3次。3.取栓次数：推荐同一部位取栓不超过5次，若3次取栓后仍无有效再通（mTICI分级<2b），可更换治疗策略，如球囊扩张、支架植入或抽拉结合技术。证据等级：2B，推荐级别：Ⅱ级。研究显示，取栓次数>3次的患者sICH发生率升高2.1倍，90d死亡率升高1.8倍。4.桥接治疗：符合静脉溶栓指征的患者，推荐先予静脉阿替普酶溶栓（0.9mg/kg，最大剂量90mg），再行EVT，相较直接EVT可提高早期再通率，不增加sICH风险。证据等级：1A，推荐级别：Ⅰ级。对于血压偏高、近期手术等静脉溶栓禁忌的患者，可直接行EVT。证据等级：2A，推荐级别：Ⅱ级。（二）特殊病变处理1.串联病变：对于颅外颈内动脉狭窄/闭塞合并颅内LVO，优先处理颅内闭塞还是同期处理颅外病变可根据术者经验选择，推荐同期完成颅外支架植入，优于单纯球囊扩张，可降低远期再狭窄率。证据等级：2A，推荐级别：Ⅱ级。对于颈动脉颅外段夹层导致的串联病变，优先支架植入治疗。2.颈动脉迂曲/主动脉弓变异：推荐使用长鞘支撑+中间导管同轴技术提高到位成功率，必要时选择颞动脉穿刺、桡动脉穿刺入路，提高手术安全性。证据等级：2B，推荐级别：Ⅱ级。3.慢性闭塞急性发作：对于疑似慢性颈内动脉闭塞急性闭塞发作的患者，经影像学评估存在可挽救半暗带，可尝试EVT，不推荐强行开通完全慢性闭塞病变。证据等级：2C，推荐级别：Ⅲ级。（三）围手术期血压管理术前未再通患者，推荐收缩压控制在140~180mmHg，避免低血压降低脑灌注；成功再通（mTICI≥2b）后，推荐24h内收缩压控制在<140mmHg，较更高血压组可降低sICH发生率，提高良好预后率。证据等级：2A，推荐级别：Ⅱ级。合并低灌注的多血管闭塞患者，可个体化维持收缩压在140~160mmHg。（四）抗栓管理1.术前未溶栓患者，若未行急诊支架植入，可予阿司匹林300mg负荷量；若行急诊颅内/颅外支架植入，推荐阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg）双抗负荷。证据等级：2B，推荐级别：Ⅱ级。2.术后成功再通无出血的患者，推荐术后维持双抗治疗（阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d）2周，之后改为单抗长期维持；若植入支架，维持双抗3~6个月，之后改为单抗长期维持。证据等级：2A，推荐级别：Ⅱ级。3.合并房颤的患者，术后24h复查头颅CT排除出血后，可重启NOAC或华法林抗凝，不推荐延迟抗凝超过7d，降低卒中复发风险。证据等级：2B，推荐级别：Ⅱ级。（五）再灌注评估标准操作结束后采用改良脑梗死溶栓分级（mTICI）评估再灌注，mTICI2b/3级定义为成功再灌注，目标为达到mTICI2b以上再灌注；对于时间窗超窗、侧支循环差的患者，mTICI2a级再灌注也可接受，避免过度操作增加出血风险。证据等级：1B，推荐级别：Ⅰ级。五、并发症防治（一）症状性颅内出血（sICH）sICH发生率约为4%~10%，危险因素包括：ASPECTS<6分、发病到再通时间>6h、再通前高血糖、术后收缩压>180mmHg。推荐：①术后24h常规复查头颅CT；②术后严格控制血压；③发生sICH后立即停用抗栓药物，予脱水降颅压，必要时开颅减压治疗；④凝血功能异常者补充凝血因子、血小板，纠正凝血紊乱。证据等级：1A，推荐级别：Ⅰ级。（二）血管穿孔/夹层血管穿孔发生率约1.2%~3%，多发生于血管迂曲、动脉粥样硬化斑块负荷重的患者。操作中推注造影剂发现造影剂外渗立即停止操作，小穿孔可予中和肝素、保守观察；大穿孔立即行弹簧圈填塞破口，必要时球囊阻断，急诊外科干预。动脉夹层若未影响血流、无残留栓子，可密切观察，若导致血管狭窄>50%或影响血流，可行支架植入覆盖夹层。证据等级：2B，推荐级别：Ⅱ级。（三）再灌注损伤与脑水肿严重脑水肿发生率约为8%~15%，多见于大核心梗死患者，再通后24~72h为水肿高峰期。推荐：①核心梗死体积>50ml的患者术后常规脱水降颅压，密切监测颅内压；②出现恶性脑水肿、脑疝征象者，尽早行去骨瓣减压术，可降低死亡率30%以上。证据等级：1A，推荐级别：Ⅰ级。（四）栓塞事件新供血区域栓塞发生率约为5%~12%，多为血栓脱落导致。推荐操作中轻柔操作，避免反复推拉支架，使用近端阻断装置减少远端栓塞风险；发生新发栓塞后可再次取栓，评估获益后完成再通。证据等级：2B，推荐级别：Ⅱ级。（五）颅内动脉再狭窄取栓后残余狭窄>70%或影响血流，推荐一期行球囊扩张或支架植入，提高长期血管通畅率；残余狭窄<50%可先予药物治疗，密切随访。证据等级：2B，推荐级别：Ⅱ级。六、预后预测与术后二级预防（一）预后预测推荐结合基线因素：年龄、NIHSS评分、ASPECTS评分、发病到再通时间、mTICI分级、侧支循环分级建立预后评估模型，准确预测患者预后，指导术后管理。年龄>75岁、基线NIHSS>15分、ASPECTS<6分、发病到再通时间>6h、mTICI<2b分级提示预后不良。证据等级：1B，推荐级别：Ⅰ级。（二）二级预防1.危险因素控制：推荐术后严格控制血压（<130/80mmHg）、血糖（糖化血红蛋白<7%）、血脂（LDL-C<1.8mmol/L，合并颅内动脉狭窄者<1.4mmol/L），戒烟限酒，控制体重。证据等级：1A，推荐级别：Ⅰ级。2.病因分层预防：①心源性栓塞（房颤、瓣膜病等）：无禁忌推荐长期抗凝，NOAC优于华法林，高出血风险患者可选择左心耳封堵。证据等级：1A，推荐级别：Ⅰ级；②大动脉粥样硬化性狭窄：颅外颈动脉狭窄≥70%推荐择期颈动脉内膜剥脱（CEA）或支架植入（CAS），颅内动脉狭窄50%~99%推荐强化药物治疗，不推荐常规支架植入。证据等级：1A，推荐级别：Ⅰ级；③隐源性卒中：推荐完善长程心电监测筛查房颤，发现房颤后启动抗凝治疗。证据等级：1B，推荐级别：Ⅰ级。3.康复干预：推荐术后生命体征稳定后24~48h启动早期康复，从被动活动逐步过渡到主动训练，发病后3个月内为黄金康复期，规范康复可提高90d良好预后率15%~20%。证据等级：1A，推荐级别：Ⅰ级。七、特殊场景与质量控制（一）机器人辅助血管内治疗对于解剖结构复杂、穿刺难度高的患者，机器人辅助穿刺可提高穿刺成功率，降低放射线暴露剂量，安全性与手动操作相当，