中国血脂管理指南

中国血脂管理指南一、血脂异常的定义与分类血脂是血清中胆固醇、甘油三酯（TG）和类脂的总称，与临床密切相关的血脂成分主要包括总胆固醇（TC）、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。血脂异常指血清脂质水平异常，通常表现为TC升高、TG升高、LDL-C升高、HDL-C降低，临床中以LDL-C升高为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的核心危险因素。根据中国人群血脂水平分层标准，具体分层如下：指标合适范围边缘升高升高降低TC（mmol/L）<5.205.20~6.19≥6.20-LDL-C（mmol/L)<3.403.40~4.09≥4.10-HDL-C（mmol/L)--<1.04≤1.00TG（mmol/L)<1.701.70~2.29≥2.30-二、血脂筛查与危险分层（一）筛查人群与频率建议20~40岁成年人每2~5年检测1次空腹血脂；40岁及以上男性和绝经后女性每年检测1次空腹血脂；ASCVD高危人群（高血压、糖尿病、肥胖、吸烟人群，有ASCVD家族史者）每3~6个月检测1次；因ASCVD住院患者，入院24小时内必须完成血脂检测。对于家族性高胆固醇血症高危人群（直系亲属早发ASCVD、直系亲属胆固醇水平>6.2mmol/L、肌腱黄色瘤、儿童胆固醇升高），建议尽早行基因检测和血脂筛查。（二）心血管危险分层中国血脂管理以ASCVD发病风险为核心分层依据，具体分层标准如下：1.超高危：确诊ASCVD（包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、缺血性心肌病、冠状动脉血运重建术后、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病），合并以下情况之一：①近期发生急性冠状动脉综合征；②多血管床病变（冠状动脉、脑动脉、外周动脉同时≥2处动脉粥样硬化病变）；③糖尿病；④严重靶器官损害；⑤LDL-C≥4.9mmol/L。2.极高危：符合以下任意一项：①非超高危的确诊ASCVD；②糖尿病合并高血压；③LDL-C≥4.9mmol/L；④慢性肾脏病（CKD）3~4期；⑤年龄≥40岁的糖尿病患者，LDL-C在1.8~4.8mmol/L之间。3.高危：符合以下任意一项：①LDL-C≥3.4mmol/L且TC≥7.2mmol/L；②高血压合并≥3项危险因素；③糖尿病LDL-C<1.8mmol/L且TC<4.1mmol/L；④CKD1~2期。（危险因素包括：年龄（男性≥45岁、女性≥55岁）、吸烟、HDL-C<1.04mmol/L、肥胖（BMI≥28kg/m²）、早发ASCVD家族史（男性直系亲属<55岁、女性直系亲属<65岁发病））4.中危：高血压合并1~2项危险因素，且LDL-C<3.4mmol/L。5.低危：无高血压或0~1项危险因素，LDL-C<3.4mmol/L。三、血脂管理目标值根据ASCVD危险分层，不同人群血脂控制目标如下：1.超高危人群：LDL-C<1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%；若患者已经接受最大耐受剂量降脂治疗，12个月内仍发生ASCVD事件，可将LDL-C控制目标调整为<1.0mmol/L。2.极高危人群：LDL-C<1.8mmol/L，且较基线降幅≥50%。3.高危人群：LDL-C<2.6mmol/L。4.中低危人群：LDL-C<3.4mmol/L。对于高甘油三酯血症人群，基线TG≥1.7mmol/L时启动生活方式干预，TG≥5.6mmol/L时需立即启动药物治疗降低急性胰腺炎风险，目标为TG<1.7mmol/L；对于低HDL-C血症人群，男性HDL-C<1.0mmol/L、女性<1.3mmol/L时，优先通过生活方式干预改善，不作为常规药物降脂目标。四、血脂干预方式（一）生活方式干预生活方式干预是血脂管理的基础措施，需长期坚持，具体干预要点如下：1.饮食干预：控制总热量摄入，每日碳水化合物供能占比50%~65%，减少精制糖、饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入：饱和脂肪酸供能占比<10%，反式脂肪酸供能占比<1%；增加不饱和脂肪酸摄入，每日摄入胆固醇<300mg，高胆固醇血症患者<200mg；增加膳食纤维摄入（每日25~30g），多吃新鲜蔬菜（每日300~500g）、水果（每日200~350g）、全谷物、豆类；控制酒精摄入，男性每日酒精摄入<25g，女性<15g，高TG人群严格戒酒；控制添加糖摄入，每日添加糖摄入<50g，最好<25g；推荐每周吃2~3次鱼类，尤其是深海鱼类补充n-3多不饱和脂肪酸。2.运动干预：每周坚持≥150分钟中等强度有氧运动，每次持续30分钟，运动形式包括快走、慢跑、游泳、骑自行车等，运动心率控制在（170-年龄）次/分；对于超重肥胖人群，建议每周增加2~3次抗阻运动；减少久坐时间，每小时起身活动3~5分钟。3.体重管理：将BMI控制在18.5~23.9kg/m²，腰围控制在男性<90cm、女性<85cm；对于超重肥胖人群，建议3~6个月内减重5%~10%，可显著改善血脂谱。4.戒烟限酒：完全戒烟，避免吸入二手烟，吸烟可升高TC、LDL-C水平，降低HDL-C水平，增加ASCVD风险。（二）药物治疗目前临床常用降脂药物分为降LDL-C为主的药物和降TG为主的药物，具体如下：1.他汀类药物：是降LDL-C治疗的首选药物，可使LDL-C降低30%~50%，同时轻度降低TG、升高HDL-C，显著降低ASCVD事件风险。常用他汀包括：阿托伐他汀10~80mg/日、瑞舒伐他汀5~20mg/日、辛伐他汀20~40mg/日、普伐他汀20~40mg/日、匹伐他汀2~4mg/日。临床应用建议：起始剂量选择中等强度他汀（可降低LDL-C25%~50%），即阿托伐他汀10~20mg、瑞舒伐他汀5~10mg，后续根据血脂水平调整剂量；他汀不耐受或剂量不足者，联合其他降脂药物；不良反应主要包括肝功能异常（谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高超过3倍正常值上限需停药）、肌病（表现为肌痛、肌无力，血肌酸激酶升高超过10倍正常值上限需停药），新发糖尿病风险轻微，总体获益远大于风险。2.依折麦布：作用机制为抑制肠道胆固醇吸收，单药可降低LDL-C15%~20%，联合他汀可使LDL-C额外降低25%左右，安全性良好，不良反应轻微。常用剂量为10mg/日，适用于他汀不耐受、他汀治疗后LDL-C未达标者，或原发性高胆固醇血症患者。3.PCSK9抑制剂（前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂）：为人源化单克隆抗体，通过抑制PCSK9对LDL受体的降解，显著降低LDL-C，可降低LDL-C50%~60%，联合他汀+依折麦布可使LDL-C降幅进一步增加。目前国内常用制剂为依洛尤单抗（140mg每2周1次，或420mg每月1次）、阿利西尤单抗（75mg每2周1次，根据血脂调整至150mg每2周1次）。适用于超高危ASCVD患者、家族性高胆固醇血症患者，他汀联合依折麦布后LDL-C仍未达标者，安全性良好，不良反应主要为注射部位反应。4.PCSK9siRNA（小干扰核酸）：为新型皮下注射降脂药物，给药周期长，英克西兰剂量为284mg每6个月1次，首次给药后3个月重复给药1次，之后每6个月给药1次，可降低LDL-C50%左右，安全性与PCSK9抑制剂相当，显著提高患者用药依从性，适用于需要长期控脂的高危人群。5.贝特类药物：主要降低TG，同时升高HDL-C，可降低TG20%~50%，适用于高甘油三酯血症、混合型高脂血症患者。常用药物为非诺贝特0.2g/日、苯扎贝特0.6g/日，不良反应包括胃肠道反应、肝功能异常、肌病，与他汀联用时需监测肝酶和肌酸激酶。6.n-3多不饱和脂肪酸：主要降低TG，常用剂量为1~2g/日（低剂量）、2~4g/日（高剂量），高剂量可降低TG20%~40%，适用于重度高甘油三酯血症患者，不良反应轻微，主要为胃肠道不适。7.胆酸螯合剂：为碱性阴离子交换树脂，结合肠道胆酸减少胆固醇吸收，可降低LDL-C15%~20%，常用药物为考来烯胺4~16g/日、考来替泊5~20g/日，不良反应为胃肠道不适、便秘，目前临床应用较少。8.脂蛋白(a)[Lp(a)]降低治疗：研究证实Lp(a)升高是ASCVD的独立危险因素，中国人群中Lp(a)≥30mg/dL的人群占比约27%，目前推荐所有成年人至少检测1次Lp(a)，对于Lp(a)≥180mg/dL（430nmol/L）人群，属于ASCVD极高危，可通过生活方式干预，目前新型PCSK9抑制剂可轻度降低Lp(a)10%~15%，靶向Lp(a)的siRNA（奥尼妥单抗）可降低Lp(a)80%以上，已获批临床应用。药物联合治疗方案推荐：高危/极高危患者：中等强度他汀+依折麦布，若仍未达标加用PCSK9抑制剂；超高危患者：中等强度他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂，仍未达标可联合英克西兰；重度高甘油三酯血症（TG≥5.6mmol/L）：优先使用贝特类或高剂量n-3多不饱和脂肪酸，降低胰腺炎风险。（三）脂蛋白分离置换治疗适用于纯合子型家族性高胆固醇血症患者，以及规范药物治疗后LDL-C仍严重不达标的超高危ASCVD患者，每1~2周进行1次分离置换，可快速降低LDL-C水平，长期治疗可改善心血管预后。五、特殊人群血脂管理1.家族性高胆固醇血症（FH）：FH是常染色体显性遗传病，杂合子型FH发病率约1/250，纯合子型约1/100万，诊断标准为：成人总胆固醇>7.5mmol/L，儿童总胆固醇>6.7mmol/L，或LDL-C>4.9mmol/L，合并肌腱黄色瘤或直系亲属早发ASCVD，即可临床诊断。管理目标：儿童FHLTL-C<3.4mmol/L，成人FHLTL-C<2.6mmol/L，合并ASCVD者<1.4mmol/L；治疗方案：生活方式干预+他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂，纯合子型FH需联合脂蛋白分离置换治疗。2.糖尿病患者：多数糖尿病患者属于ASCVD高危/极高危，首选他汀治疗，LDL-C目标：高危<2.6mmol/L，极高危<1.8mmol/L，超高危<1.4mmol/L；若他汀治疗不达标联合依折麦布，仍不达标加PCSK9抑制剂；TG≥1.7mmol/L启动生活方式干预，TG≥2.3mmol/L若LDL-C达标TG仍高，可加用贝特类或n-3多不饱和脂肪酸。3.高血压患者：高血压合并1项以上危险因素即为高危，LDL-C目标<2.6mmol/L，合并糖尿病或确诊ASCVD为极高危/超高危，对应目标值同上，推荐小剂量他汀起始治疗，优先选择中长效他汀，减少不良反应。4.慢性肾脏病（CKD）患者：CKD患者血脂异常发生率高，ASCVD风险显著升高，CKD1~3期患者LDL-C目标<2.6mmol/L，CKD3~4期为极高危，目标<1.8mmol/L；起始中等强度他汀，优先选择经肾脏排泄少的他汀（阿托伐他汀、匹伐他汀），根据肾小球滤过率调整剂量，监测肾功能和肌酸激酶。5.老年人（≥75岁）：根据心血管危险分层确定降脂目标，起始他汀剂量宜小，逐步调整剂量，监测肝肾功能、肌酸激酶和不良反应，对于身体状况良好、耐受降脂治疗的高龄ASCVD患者，坚持规范降脂治疗获益明确；对于衰弱、预期寿命短的高龄患者，可适当放宽降脂目标，优先关注生活质量。6.儿童青少年血脂异常：原发性血脂异常多为FH，继发性多与肥胖相关，建议对肥胖儿童、有FH家族史的儿童常规筛查血脂；生活方式干预为首选，FH患儿经生活方式干预后LDL-C仍≥4.9mmol/L，可在8~10岁启动他汀治疗，目标为LDL-C降低≥30%，或LDL-C<3.4mmol/L。六、长期管理与监测1.治疗后监测频率：生活方式干预或启动药物治疗后，每4~8周检测1次血脂，根据血脂调整治疗方案；血脂达标后，每3~6个月检测1次血脂，超高危患者每3个月监测1次，稳定后可延长至6个月；用药期间需监测不良反应，起始治疗后1~3个月监测肝酶、肌酸激酶、血糖，达标后每6~12个月复查1次。2.依从性