中国糖尿病药物治疗指南2025版

中国糖尿病药物治疗指南2025版一、指南适用范围与诊断分型更新本指南适用于全国各级医疗机构临床医护人员、药师及公共卫生从业人员用于2型糖尿病（T2DM）、1型糖尿病（T1DM）、特殊类型糖尿病及特殊生理阶段糖尿病的药物治疗决策，基于2020-2024年全球多中心临床研究证据及中国人群循证数据更新，结合我国糖尿病流行病学特征制定。根据最新流调数据，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.9%，其中T2DM占比90%~95%，T1DM占5%~10%，特殊类型糖尿病不足1%。本指南延续WHO（1999）糖尿病分型标准，新增：①将“成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）”明确归为T1DM亚型，我国LADA占初诊成人糖尿病的6.1%，需尽早鉴别；②将线粒体糖尿病列为最常见的母系遗传特殊类型糖尿病，患病率约为1/10000。糖尿病诊断标准维持：空腹静脉血糖（FPG）≥7.0mmol/L，口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖≥11.1mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（采用标准化检测方法），随机血糖≥11.1mmol/L伴典型高血糖症状，符合1项即可诊断。对于HbA1c6.0%~6.4%人群，定义为糖尿病高风险人群，需每年筛查。二、降糖治疗核心目标与个体化控制目标降糖治疗核心目标为：控制高血糖相关症状，降低糖尿病远期大血管、微血管并发症发生风险，改善患者生活质量，降低全因死亡率。本指南基于《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》及最新CVOT研究证据，更新个体化HbA1c控制目标：1.一般成人T2DM：无严重并发症、病程<10年、非老年患者，控制目标为HbA1c<7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L；对于年轻、无并发症、低血糖风险低的患者可进一步严格控制至HbA1c<6.5%，不建议<6.0%。2.老年T2DM：健康状态良好（无合并症、认知功能正常）：HbA1c<7.5%，FPG5.0-7.2mmol/L；健康状态中等（1~2种严重合并症、认知功能轻度下降）：HbA1c<8.0%，FPG5.0-8.3mmol/L；健康状态差（终末期肾病、晚期恶性肿瘤、认知功能障碍）：HbA1c<8.5%，避免血糖>16.7mmol/L即可。3.T1DM：儿童青少年患者HbA1c控制目标<7.5%，成人患者<7.0%，需兼顾血糖控制与减少低血糖事件。4.妊娠期糖尿病（GDM）：空腹血糖<5.3mmol/L，餐后1h血糖<7.8mmol/L，餐后2h血糖<6.7mmol/L，HbA1c控制在5.5%~6.5%。5.合并慢性并发症患者：合并慢性肾脏病（CKD）G1-G3a期目标HbA1c<7.0%，G3b-G5期放宽至7.5%~8.5%；合并急性冠脉综合征（ACS）的患者，HbA1c控制在7.0%~8.0%，避免低血糖加重心肌损伤。三、2型糖尿病药物治疗路径（一）生活方式干预基础地位生活方式干预（控制总热量摄入、减少精制碳水与饱和脂肪摄入、每周150min中等强度有氧运动、控制体重至BMI18.5~23.9kg/m²）是所有类型糖尿病治疗的基础，贯穿治疗全程。对于BMI≥25kg/m²的T2DM患者，体重减轻5%以上可显著改善胰岛素抵抗，降低HbA1c0.5%~1.0%。（二）初诊T2DM起始治疗选择1.首诊HbA1c<7.5%、无明确心血管疾病：起始生活方式干预+单药治疗，一线首选药物为二甲双胍，适应症：所有不耐受禁忌的T2DM患者，尤其合并肥胖、胰岛素抵抗患者；用法：初始剂量500mg/d，1~2周递增至1500~2000mg/d，最大推荐剂量2000mg/d，缓释剂型可降低胃肠道不良反应；禁忌证：肾功能不全eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、急性代谢性酸中毒、严重缺氧、对药物成分过敏。若患者存在二甲双胍禁忌或不耐受，可根据合并症情况选择：无合并症者选择α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖）或二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂；合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高风险者选择胰高糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。2.首诊HbA1c≥7.5%：起始生活方式干预+联合治疗；首诊HbA1c≥9.0%或伴明显高血糖症状（多饮、多尿、体重下降），可起始短期胰岛素强化治疗（疗程2~4周），快速缓解高糖毒性后，部分患者可获得长期无药缓解期，我国新诊断T2DM患者经短期胰岛素强化治疗后，1年无药缓解率可达40%~50%。（三）治疗调整原则单药治疗3个月HbA1c仍不达标者，启动二联治疗；二联治疗3个月不达标者启动三联治疗；三联治疗3个月不达标者启动胰岛素治疗。所有联合治疗方案均需根据患者合并症情况分层选择，具体分层路径如下：1.无ASCVD、无心衰、无CKD的T2DM患者：一线：二甲双胍；二联：二甲双胍+DPP-4抑制剂/α-糖苷酶抑制剂/SGLT2抑制剂/GLP-1RA/磺脲类/胰岛素促泌剂/基础胰岛素；三联：上述三种不同机制药物联合；胰岛素方案：基础胰岛素+餐时胰岛素，或预混胰岛素每日2~3次注射。2.合并ASCVD或ASCVD高风险（年龄≥55岁伴1项以上心血管危险因素：高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、蛋白尿）的T2DM患者：无论基线HbA1c是否达标，一经确诊，在二甲双胍基础上，优先联合具有心血管获益证据的GLP-1RA或SGLT2抑制剂，不建议等待血糖不达标再启动。循证证据：我国人群研究显示，GLP-1RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽周制剂）可降低主要不良心血管事件（MACE）风险16%~20%，降低全因死亡风险12%~15%；SGLT2抑制剂（恩格列净、达格列净）可降低MACE风险14%，降低心血管死亡风险35%。3.合并射血分数降低心力衰竭（HFrEF，LVEF<40%）的T2DM患者：无论HbA1c基线水平，优先选择SGLT2抑制剂，可降低心衰住院风险30%~35%，降低心血管死亡风险18%，若存在SGLT2抑制剂禁忌，可选择GLP-1RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽），避免使用噻唑烷二酮类（TZD），可能加重水钠潴留与心衰风险。4.合并慢性肾脏病（CKD，eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹或尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g）的T2DM患者：无论HbA1c基线水平，优先选择SGLT2抑制剂，可延缓CKD进展，降低终末期肾病（ESRD）风险30%~40%，降低心血管死亡风险28%；若eGFR低于SGLT2抑制剂适用阈值，选择GLP-1RA，可降低UACR20%~30%，延缓肾小球滤过率下降。（四）常用降糖药物临床应用要点药物分类代表药物HbA1c降幅主要不良反应适用人群剂量调整要点双胍类二甲双胍0.8%~1.5%胃肠道反应、乳酸酸中毒风险（罕见）大部分T2DMeGFR30~45减量至≤1000mg/d，eGFR<30禁用磺脲类格列美脲、格列齐特缓释片1.0%~1.8%低血糖、体重增加胰岛β细胞尚存一定功能的T2DM从小剂量起始，肾功能不全患者优先选择格列美脲格列奈类瑞格列奈、那格列奈0.5%~1.0%轻度低血糖、体重增加餐后高血糖为主的老年T2DM、轻度肾功能不全无需调整剂量餐时即刻服用α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖、伏格列波糖0.5%~0.8%胃肠道胀气、排气增多以碳水化合物为主要饮食的餐后高血糖患者阿卡波糖eGFR<30禁用，伏格列波糖eGFR<15禁用，餐前嚼服噻唑烷二酮类（TZD）吡格列酮、罗格列酮0.7%~1.2%体重增加、水肿、骨质疏松风险升高胰岛素抵抗明显的T2DM合并心衰、活动性骨质疏松禁用DPP-4抑制剂西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀0.4%~0.9%鼻咽炎、头痛，罕见胰腺炎大多数T2DM，低血糖风险低利格列汀肝肾功能不全无需调整剂量，沙格列汀避免用于HFrEF患者SGLT2抑制剂达格列净、恩格列净、卡格列净0.6%~1.0%泌尿生殖道感染、血容量不足、罕见酮症酸中毒、Fournier坏疽合并ASCVD、心衰、CKD的T2DMeGFR≥45无需调整，eGFR<30禁用，卡格列净增加截肢风险，不用于外周动脉疾病患者GLP-1RA利拉鲁肽（日制剂）、司美格鲁肽（周制剂）、度拉糖肽（周制剂）0.8%~1.6%胃肠道反应（恶心、呕吐，随治疗时间缓解）、罕见胰腺炎合并ASCVD、CKD、肥胖的T2DM，兼具减重作用司美格鲁肽可用于T2DM合并肥胖（BMI≥27.5kg/m²）的长期体重管理，胰腺炎病史患者慎用胰岛素基础胰岛素（甘精胰岛素U100、德谷胰岛素、地特胰岛素）、餐时胰岛素（门冬胰岛素、赖脯胰岛素）、预混胰岛素可不限幅度降糖低血糖、体重增加T1DM、T2DMβ细胞功能衰竭、急性并发症、围手术期、妊娠德谷胰岛素低血糖风险低于甘精胰岛素，起始剂量0.1~0.2U/(kg·d)，根据血糖调整T1DM病因是胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏，需终身依赖胰岛素治疗，治疗目标为维持正常糖代谢、避免低血糖、预防远期并发症。1.胰岛素治疗方案：推荐首选胰岛素泵持续皮下胰岛素输注（CSII）或每日多次胰岛素注射（MDI，基础+餐时胰岛素方案），基础胰岛素需覆盖全天基础血糖，餐时胰岛素覆盖每餐后血糖。起始剂量：儿童青少年初始剂量0.5~0.8U/(kg·d)，成人初始剂量0.4~0.5U/(kg·d)，基础胰岛素占全天总剂量的40%~50%，剩余分配至三餐前。血糖监测：采用持续葡萄糖监测（CGM）可显著降低T1DM患者低血糖发生率，改善HbA1c，推荐所有T1DM患者常规使用CGM。2.联合治疗：对于血糖波动大、HbA1c不达标且BMI≥25kg/m²的成人T1DM，可在胰岛素基础上联合SGLT2抑制剂或GLP-1RA，需严密监测血糖与酮体，避免糖尿病酮症酸中毒发生。我国注册研究显示，胰岛素联合SGLT2抑制剂可降低HbA1c0.3%~0.5%，减少胰岛素用量10%~15%，且不增加严重低血糖风险。3.LADA治疗原则：LADA患者早期β细胞尚存部分功能，若HbA1c<7.0%可采用非胰岛素促泌剂（二甲双胍、GLP-1RA）控制血糖，尽早启动胰岛素治疗有利于保护残存β细胞功能，不推荐使用磺脲类胰岛素促泌剂，会加速β细胞衰竭。五、特殊人群与特殊生理阶段糖尿病药物治疗（一）老年糖尿病老年糖尿病患者低血糖风险显著升高，发生未察觉低血糖可诱发跌倒、心肌梗死、脑卒中等严重不良事件，治疗优先选择低血糖风险低的药物：1.避免首选磺脲类、格列奈类胰岛素促泌剂，必需使用时选择作用时间短、低血糖风险低的制剂（格列美脲、瑞格列奈），从小剂量起始；2.eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹患者优先选择不经肾脏排泄的药物（利格列汀、GLP-1RA中大部分制剂无需调整剂量）；3.胰岛素起始剂量需减少10%~20%，避免胰岛素剂量过大导致低血糖；对预期寿命<5年的高龄患者，以避免高血糖症状为主要目标，无需严格控制血糖。（二）妊娠期糖尿病1.生活方式干预1~2周血糖不达标者，起始胰岛素治疗，胰岛素不通过胎盘，是妊娠期首选降糖药物，方案选择：基础+餐时人胰岛素或速效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素），地特胰岛素可用于妊娠期基础血糖控制，不推荐长效胰岛素类似物甘精胰岛素、德谷胰岛素用于妊娠期。2.口服降糖药物：二甲双胍可用于备孕期及妊娠期多囊卵巢综合征合并糖尿病患者，GDM患者若胰岛素不耐受或依从性差，可在充分知情同意后使用二甲双胍，不推荐格列本脲用于妊娠期。3.控制目标：严格控制血糖，避免低血糖，空腹血糖不低于3.3mmol/L。（三）糖尿病合并慢性肾脏病CKD是糖尿病最常见的微血管并发症，我国T2DM合并CKD患病率为30%~40%，药物治疗要点：1.无论分期，优先选择具有肾脏获益的SGLT2抑制剂，eGFR≥20ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹即可使用新型SGLT2抑制剂艾托格列净，eGFR<20禁用；2.GLP-1RA可用于eGFR≥15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹患者，利拉鲁肽、度拉糖肽无需调整剂量；3.DPP-4抑制剂中仅利格列汀无需根据eGFR调整剂量，其他DPP-4抑制剂均需减量；4.胰岛素用量随eGFR下降逐渐减少，因为胰岛素肾脏清除率下降，低血糖风险升高，推荐采用胰岛素泵治疗或基础胰岛素联合速效胰岛素类似物，便于剂量调整。（四）糖尿病合并肥胖我国40%以上T2DM患者合并肥胖（BMI≥28kg/m²），降糖治疗优先选择兼具减重作用的药物：GLP-1RA（司美格鲁肽周制剂可平均减轻体重5~8kg）、SGLT2抑制剂（平均减轻体重2~3kg）、二甲双胍（轻度减轻体重1~2kg），避免使用TZD、磺脲类、胰岛素等增加体重的药物；对于BMI≥32.5kg/m²经生活方式加药物治疗体重控制不佳者，可考虑代谢手术治疗。（五）围手术期糖尿病术前血糖控制目标：空腹血糖7.8~10.0mmol/L，餐后血糖<12.0mmol/L，中小型手术可维持原口服降糖药物方案，大手术、急诊手术、全麻手术需停用口服降糖药物，改为胰岛素治疗，采用静脉胰岛素输注或基础+餐时胰岛素方案，术中血糖控制在7.8~10.0mmol/L，术后根据恢复情况逐步恢复口服降糖方案。六、心血管安全性与低血糖管理1.心血管安全性要求：所有新型降糖药物均需完成心血管结局试验（CVOT）验证心血管安全性，本指南推荐的GLP-1RA与SGLT2抑制剂均经CVOT证实具有心血管获益，可安全用于ASCVD高风险患者，不推荐心血管获益不明确的新型降糖药物作为合并ASCVD患者的首选用药。2.低血糖分层与处理：将低血糖分为：①1级低血糖：血糖3.0~3.9mmol/L；②2级低血糖：血糖<3.0mmol/L；③3级低血糖：需要他人协助救治的严重低血糖，伴意识障碍。处理原则：1~2级低血糖立即口服15~20g碳水化合物，15min后复测血糖，仍低重复给药，血糖恢复后进食下一餐或富含碳水化合物的零食避免再次低血糖；3级低血糖立即静脉推注50%葡萄糖20~40ml，必要时持续静脉输注葡萄糖，监测血糖至恢复稳定。3.低血糖预防：对于使用胰岛素或胰岛素促泌剂的患者，需规律饮食、运动，避免过量饮酒，定期监测血糖，根据血糖及时调整药