中国脂肪肝防治指南2025版

中国脂肪肝防治指南2025版一、流行病学与疾病负担近年来，随着居民生活方式的转变，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已取代病毒性肝炎成为我国第一大慢性肝病，脂肪肝患病率呈持续上升且年轻化趋势。最新全国多中心流调数据显示，我国18岁以上成人脂肪肝患病率为29.2%，其中男性（35.9%）显著高于女性（22.3%），肥胖人群患病率高达61.7%，2型糖尿病患者为55.5%，代谢综合征患者为75.8%；18~29岁青年人群患病率达20.6%，较20年前升高12倍。酒精性脂肪性肝病（ALD）患病率为4.5%，其中男性患病率7.8%，女性1.2%，北方地区患病率高于南方，日均酒精摄入≥40g人群ALD患病率达57.7%。特殊类型脂肪肝（药物性、营养不良性、妊娠急性脂肪肝等）占比2.1%，近年随着新型抗肿瘤药物、免疫抑制剂的广泛应用，药物性脂肪肝检出率逐年升高。疾病负担方面，我国脂肪肝相关肝硬化、肝细胞癌年发病率分别为0.8%/年和0.05%/年，合并进展性肝纤维化患者肝细胞癌发病率升高至0.3%/年；脂肪肝患者全因死亡率较普通人群升高29%，心血管疾病死亡率升高43%，肝病相关死亡率升高140%。2023年我国脂肪肝相关直接医疗支出达3107亿元，已成为重大公共卫生问题。二、定义与分类脂肪肝是由于遗传易感、营养代谢异常、酒精摄入、药物损伤等多种病因导致肝细胞内甘油三酯沉积超过肝湿重5%以上的病理状态，根据病因分为三类：1.非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）：无过量饮酒（男性日均酒精摄入<30g，女性<20g）和其他明确肝损伤病因，包括非酒精性肝脂肪变（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、NASH相关肝硬化和肝细胞癌，根据国际疾病分类最新标准，NAFLD更名为代谢相关脂肪性肝病（MAFLD），本指南统一采用MAFLD命名，诊断标准为：肝细胞脂肪变性，同时合并超重/肥胖、2型糖尿病、代谢功能异常三项中至少一项。2.酒精性脂肪性肝病（ALD）：因长期过量饮酒导致的脂肪肝，包括酒精性肝脂肪变、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和肝硬化。3.特殊类型脂肪肝：包括药物诱导性脂肪肝、全胃肠外营养相关脂肪肝、妊娠急性脂肪肝、先天性代谢相关性脂肪肝（如Wilson病、糖原累积病）、营养不良性脂肪肝等。三、病因与发病机制（一）主要危险因素1.不可控危险因素：年龄≥40岁、男性、直系亲属脂肪肝/糖尿病/高血压家族史、遗传易感基因（如PNPLA3I148M、TM6SF2E167K变异），携带PNPLA3突变基因人群NAFLD发病风险升高2.3倍，NASH进展风险升高3.1倍。2.可控危险因素：中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性≥85cm，OR=4.2）、高血压（OR=1.8）、2型糖尿病（OR=3.3）、血脂异常（高甘油三酯血症OR=2.7）、高尿酸血症（OR=1.5）、久坐不动（每周中等强度运动<150分钟，OR=1.6）、高热量高脂饮食、过量果糖摄入。对于ALD，日均酒精摄入≥20g（女性）、≥30g（男性）即为ALD明确危险因素，饮酒年限超过10年人群ALD发病风险升高8.7倍。二）发病机制目前公认MAFLD为“多重打击”发病机制：第一次打击为胰岛素抵抗，导致肝细胞游离脂肪酸摄入增加，甘油三酯合成增多，肝细胞脂肪变性形成；第二次打击为氧化应激、慢性炎症反应，导致肝细胞凋亡、坏死，启动肝纤维化进展；第三次打击为肠道菌群紊乱，内毒素入血进一步加重肝脏炎症和纤维化，同时遗传易感背景决定疾病进展风险。ALD发病机制核心为酒精及其代谢产物乙醛对肝细胞的直接损伤，同时伴随氧化应激、肠道屏障损伤、炎症因子激活，最终导致脂肪变性、炎症坏死和纤维化。四、诊断与评估（一）临床诊断1.MAFLD诊断：满足以下三项即可诊断：①影像学或组织学证实存在肝细胞脂肪变性；②满足以下任意一项：a.超重/肥胖（BMI≥24kg/m²）；b.2型糖尿病；c.存在至少两项代谢异常指标（血压≥130/85mmHg或降压治疗；空腹甘油三酯≥1.7mmol/L或降脂治疗；空腹高密度脂蛋白胆固醇男性<1.0mmol/L、女性<1.3mmol/L；空腹血糖5.6~6.9mmol/L或糖耐量异常；腰围男性≥90cm、女性≥85cm）。排除过量饮酒、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等其他导致肝脂肪变的病因。2.ALD诊断：有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量>80g/d；影像学或组织学证实肝细胞脂肪变性；排除其他原因导致的肝损伤。酒精量换算公式：酒精量(g)=饮酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8。3.特殊类型脂肪肝：结合用药史（如甲氨蝶呤、胺碘酮、糖皮质激素、靶向抗肿瘤药物）、妊娠史、营养状态、遗传代谢筛查明确诊断。（二）病情评估1.肝损伤评估：血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）是常用生化指标，MAFLD患者ALT持续升高超过6个月提示NASH可能；ALD患者AST/ALT比值>2、GGT显著升高提示典型酒精性肝损伤。2.脂肪变程度评估：①超声：诊断脂肪肝灵敏度60%~80%，特异性85%~90%，为一线筛查方法，可分为轻中重度，适合人群筛查；②肝脏瞬时弹性成像检测（FibroScan）：受控衰减参数（CAP）诊断脂肪肝准确性优于超声，CAP<248dB/m为无脂肪变，248~268dB/m为S1轻度脂肪变，269~295dB/m为S2中度脂肪变，>295dB/m为S3重度脂肪变，同时可检测肝脏硬度值（LSM）评估肝纤维化，LSM<7.0kPa为无/轻度纤维化，7.0~9.4kPa为中度纤维化，9.5~12.4kPa为重度纤维化，≥12.5kPa为肝硬化；③肝脏CT/MRI：CT诊断脂肪肝灵敏度约70%，肝/脾CT比值<1.0可诊断脂肪肝，MRI-PDFF是定量评估肝脂肪变的金标准，准确性达95%以上，适合科研和疑难病例评估；④肝活检：为诊断NASH和肝纤维化分期的金标准，适应症为：MAFLD合并代谢综合征且ALT持续升高、FibroScan提示LSM≥9.0kPa、合并多种慢性肝病病因需要明确病因和损伤程度、临床怀疑NASH但无创检查无法明确纤维化分期。3.全身代谢评估：所有脂肪肝患者需常规评估BMI、腰围、血压、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）、尿酸，计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR=空腹血糖mmol/L×空腹胰岛素mIU/L/22.5），明确代谢紊乱类型和严重程度；MAFLD患者建议每年做颈动脉超声评估动脉粥样硬化风险。4.肝纤维化无创评分系统：常用评分包括FIB-4指数（FIB-4=年龄×AST/(血小板×ALT^0.5)）、NAFLD纤维化评分（NFS），FIB-4<1.3提示无进展性肝纤维化，阴性预测值90%；FIB-4>3.25提示进展性肝纤维化，阳性预测值80%；NFS<-1.455提示无进展性肝纤维化，NFS>0.675提示进展性肝纤维化，适合基层医院快速分层。五、治疗原则与方案脂肪肝治疗的核心目标是：去除病因、改善代谢紊乱、逆转肝脂肪变、阻止肝纤维化进展、降低肝硬化和肝细胞癌发生风险、减少心血管事件。根据疾病分层制定个体化治疗方案。（一）生活方式干预（所有脂肪肝患者的基础治疗）1.减重干预：对于超重/肥胖的MAFLD患者，减重3%~5%可逆转肝脂肪变，减重7%~10%可改善NASH炎症和逆转纤维化，目标为BMI控制在18.5~23.9kg/m²，腰围降至男性<90cm，女性<85cm。推荐低热量均衡饮食：每日总热量摄入减少300~500kcal，碳水化合物占总热量50%~55%，蛋白质占15%~20%（每日1.2~1.5g/kg体重，优质蛋白占50%以上），脂肪占20%~30%（以不饱和脂肪为主）；严格限制添加果糖摄入（每日添加糖<25g，避免含糖饮料、加工甜点），减少饱和脂肪和反式脂肪摄入，增加全谷物、新鲜蔬果、深海鱼类摄入；推荐间歇性断食（5:2断食法：每周5天正常饮食，2天摄入1/4正常热量）或时间限制性进食（每日进食窗口8~10小时），可改善胰岛素抵抗和肝脂肪变。2.运动干预：推荐每周累计150分钟以上中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑自行车等），每次运动≥30分钟，每周3~5次；同时每周2次阻力训练（哑铃、器械训练），增加肌肉量，改善体成分；避免久坐不动，每小时起身活动5~10分钟；运动强度以心率达到（170-年龄）次/分钟为宜。3.戒酒与戒烟：ALD患者必须完全戒酒，MAFLD患者也建议限酒，男性日均酒精摄入不超过15g，女性不超过10g；所有脂肪肝患者需戒烟，包括避免二手烟，吸烟可升高肝纤维化进展风险2.1倍。（二）代谢紊乱的药物治疗1.降压治疗：合并高血压的脂肪肝患者，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），目标血压<130/80mmHg，不推荐非选择性β受体阻滞剂作为一线用药，可加重胰岛素抵抗。2.调脂治疗：合并高甘油三酯血症首选贝特类药物（非诺贝特），合并高LDL-C血症首选他汀类药物，脂肪肝患者可以安全使用他汀，即使ALT轻度升高（<3倍正常值上限）也无需停药，LDL-C目标值：合并动脉粥样硬化性心血管疾病者<1.4mmol/L，合并糖尿病者<1.8mmol/L。3.降糖治疗：合并2型糖尿病的MAFLD患者，首选胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂（司美格鲁肽、利拉鲁肽）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂（达格列净、恩格列净），可兼顾降糖、减重、改善肝脏炎症和纤维化，降低心血管事件风险，目标糖化血红蛋白<7%。4.保肝抗炎治疗：适应症：①NASH患者，ALT持续升高超过3倍正常值上限；②无创检查或肝活检证实存在NASH或进展性肝纤维化；③ALD合并肝功能异常。推荐药物：多烯磷脂酰胆碱，可改善肝细胞膜稳定性，减轻脂肪变性；水飞蓟素，具有抗氧化、抗纤维化作用；双环醇，可快速降低转氨酶，减轻炎症；甘草酸制剂，具有抗炎保肝作用，疗程建议至少12个月，根据肝功能和肝硬度变化调整疗程，不推荐多种保肝药物联合使用。（三）酒精性脂肪性肝病的特殊治疗完全戒酒是ALD治疗的核心，戒酒4周可逆转轻度酒精性肝脂肪变，改善酒精性肝炎的肝功能；对于严重酒精性戒断综合征患者，需要给予苯二氮䓬类药物镇静，补充B族维生素（尤其是维生素B1）纠正营养缺乏；合并酒精性肝炎且肝损伤严重者，可短期使用糖皮质激素（泼尼松龙40mg/d，用7天，评估有效后逐渐减量停药），激素禁忌症者可选用己酮可可碱治疗；进展为肝硬化者按肝硬化诊疗规范处理。（四）代谢手术与肝脏移植1.代谢手术：适应症：BMI≥32.5kg/m²的MAFLD患者，经生活方式和药物干预无效；BMI27.5~32.4kg/m²，合并NASH、进展性肝纤维化，同时存在2型糖尿病或高血压等代谢紊乱经药物控制不佳。代谢手术可显著减重，70%以上患者术后1年NASH缓解，纤维化逆转，长期降低全因死亡率。2.肝脏移植：适应症：脂肪肝进展至终末期肝硬化，符合肝移植指征；NASH相关肝细胞癌符合移植标准。MAFLD患者肝移植术后5年生存率约75%，需术后长期控制代谢危险因素，减少心血管事件和移植肝脂肪变复发。（五）特殊类型脂肪肝治疗药物性脂肪肝需立即停用可疑致病药物，大部分患者停药后3~6个月肝脂肪变可逆转；妊娠急性脂肪肝属于产科急症，需要尽早终止妊娠，给予支持治疗，死亡率已降至10%以下；营养不良性脂肪肝需要逐步纠正营养不足，补充足量蛋白质和热量，避免过快喂食导致再喂养综合征。六、预防（一）一级预防针对普通人群，开展健康宣教，推广健康生活方式：控制每日总热量摄入，减少高糖高脂食物，增加体力活动，维持健康体重，男性腰围控制在90cm以下，女性85cm以下；限制饮酒，避免过量酒精摄入；戒烟，避免二手烟暴露；定期体检，40岁以上人群每年筛查肝功能、肝脏超声，做到早发现早干预。（二）二级预防针对脂肪肝患者，积极控制危险因素，减重、改善代谢紊乱，定期评估肝纤维化进展，阻止单纯性脂肪肝进展为脂肪性肝炎和肝纤维化；对于合并糖尿病、高血压、血脂异常的患者，规范用药控制指标达标。（三）三级预防针对NASH合并进展性肝纤维化患者，积极保肝抗纤维化治疗，定期筛查肝细胞癌（每6个月检查甲胎蛋白和肝脏超声），预防肝硬化和肝细胞癌发生，降低肝病相关死亡率和心血管死亡率。七、长期管理与随访所有脂肪肝患者需要建立长期随访管理机制：1.单纯性脂肪肝，无肝功能异常和代谢紊乱：每6~12个月复查腰围、体重、血压、肝功能、血脂、血糖，每1~2年复查肝脏超声和FibroScan。2.NASH合并肝功能异常：经治疗肝功能恢复正常后，每3~6个月复查肝功能、