中国重症患者压疮防治指南2025版

中国重症患者压疮防治指南2025版1范围本指南适用于各级各类医疗机构从事重症医学、伤口造口护理、康复医学、老年医学等相关工作的医务人员，针对收入重症监护病房（ICU）、预计监护时间≥24小时的成年重症患者（年龄≥18岁）的压疮（又称压力性损伤，PressureInjury,PI）预防与治疗提供标准化指导。本指南不适用于儿童重症患者、粘膜压疮及肿瘤终末期压疮的特殊处理。2术语和定义2.1压力性损伤：发生于皮肤和/或皮下软组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处，或与医疗器械/其他器械压迫相关，表现为完整皮肤或开放性溃疡，可伴疼痛，由强烈或长期的压力联合剪切力作用导致，局部营养、微循环障碍是核心病理机制。本指南统一采用术语“压疮”表述。2.2重症患者：因严重创伤、感染、休克、多器官功能障碍等原因收入ICU，需要持续生命支持监护的患者，普遍存在血流动力学不稳定、镇静镇痛、制动、低蛋白血症、高血糖等压疮高危因素。2.3医疗器械相关性压疮：因诊断或治疗使用的医疗器械长期压迫局部软组织导致的压疮，占重症患者压疮的30%~40%。2.4不可分期压疮：全层皮肤和组织缺损，溃疡底部被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）覆盖，只有去除腐肉或焦痂才能准确评估分期。2.5深部组织压力性损伤：骨隆突处皮肤出现完整的局部紫色或栗色变色，或出现水疱，提示深部皮下组织受损，与皮肤表面损伤程度相比，深部组织坏死范围更大，重症患者深部组织压疮进展速度可达0.5~2cm/24h。3风险评估3.1评估频率新入ICU重症患者须在入院后8小时内完成首次压疮风险评估；Braden评分≤18分的高危患者，每24小时复评1次；病情变化（如休克、大手术、使用血管活性药物、镇静深度调整）时随时复评，研究显示，重症患者压疮发生可发生在入院后72小时内，占所有院内压疮的62%，及时复评可降低19%的发生率。3.2评估工具推荐推荐采用Braden评估量表（总分6~23分，评分越低风险越高）：①总分≤12分为极高危，13~14分为高危，15~18分为中危，≥19分为低危。中国ICU人群验证显示，Braden量表截断值为18分时，灵敏度为81.3%，特异度为70.2%，适合重症患者风险分层。不推荐单独使用描述性评估（如“高危、低危”）替代结构化量表评估。3.3特殊人群评估要点1肥胖患者（BMI≥28kg/m²）：除骨隆突处外，须重点评估脂肪褶皱处、会阴部、腹股沟，因局部汗液浸渍、摩擦增加，压疮发生风险较体重正常患者升高2.1倍；2低血压患者（平均动脉压<65mmHg持续≥1h）：骶尾部、足跟部局部灌注压不足，风险较血压正常患者升高3.2倍，须重点关注皮肤温度、颜色变化；3使用俯卧位通气的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者：颜面部、前胸、髂嵴、膝部压疮发生率可达18%~45%，每次更换体位后须逐一评估受压部位；4使用体外膜肺氧合（ECMO）、连续性肾脏替代治疗（CRRT）的患者：穿刺点周围、导管固定处、绑带压迫部位须每日评估，此类患者压疮发生率较普通重症患者高2.7倍。4预防4.1皮肤护理4.1.1皮肤观察：每日至少2次全面检查全身皮肤，尤其是骨隆突处、医疗器械压迫部位、褶皱部位，对感觉障碍、镇静患者须翻开褶皱、移除敷料后检查。深部组织损伤早期仅表现为局部皮肤温度升高、硬结、颜色改变，须与淤血鉴别，若局部变色持续超过24小时无缓解，高度提示深部损伤。4.1.2清洁管理：采用pH值接近皮肤（pH5.5~7.0）的温和清洁剂清洁皮肤，避免使用刺激性肥皂；大小便失禁患者须及时清洁，推荐使用皮肤保护剂（含氧化锌、聚二甲基硅氧烷类）预防浸渍，研究显示，失禁患者规范使用皮肤保护剂可降低32%的会阴部压疮发生率；出汗较多患者保持皮肤干燥，避免使用爽身粉导致颗粒残留堵塞毛孔。4.1.3保湿护理：干性皮肤每日使用无刺激润肤乳保湿1~2次，维持皮肤屏障功能，避免皮肤干燥皲裂降低抗损伤能力。4.2体位管理4.2.1减压频次：极高危患者每2小时更换体位1次，高危患者每2~3小时更换1次；若患者局部皮肤已经出现不可逆转的发红，须缩短更换间隔至1.5小时。30°侧卧位是推荐的体位，可避免骨隆突处直接承受体重压力，较90°侧卧位降低骶尾部压力40%以上。4.2.2体位摆放：平卧位时抬高床头不超过30°，减少骶尾部剪切力，研究显示，床头抬高45°时骶尾部剪切力可升高至80mmHg，显著超过皮肤毛细血管灌注压（32mmHg），压疮发生风险升高2.8倍；俯卧位通气患者须使用额枕、胸垫、髂垫分散压力，颜面部采用减压敷料粘贴保护，避免气管插管导管压迫口唇、鼻翼；足跟部悬空，避免直接接触床面，可使用足跟垫或悬挂装置，足跟部压疮占重症患者压疮的23%，规范悬空可降低60%的发生率。4.2.3移动方式：移动患者时采用抬举法，避免拖、拉、推动作，减少剪切力对皮肤的损伤；搬运时使用滑动垫、转移板，禁止暴力拖拽。4.3支撑面选择4.3.1极高危患者（Braden≤12分）：推荐使用标准规格的减压泡沫床垫，与普通海绵床垫相比，可降低45%的压疮发生率；不推荐常规使用充气波动床垫，研究显示其减压效果并不优于静态泡沫减压床垫，且增加患者不适感及医疗成本。4.3.2局部减压推荐：骶尾部、足跟骨隆突处可使用预防性减压敷料（多层软聚硅酮泡沫敷料、水胶体敷料），研究显示，规范使用预防性敷料可降低重症患者压疮发生率20%~30%；医疗器械固定部位，如气管插管固定带、鼻胃管、动脉穿刺管，粘贴减压敷料后再固定，可降低38%的医疗器械相关性压疮。4.3.3不推荐：圆形气圈用于局部减压，圆形气圈可导致局部血液循环障碍，增加压疮发生风险。4.4医疗器械相关压疮预防1选择尺寸合适的医疗器械，避免过紧压迫，绷带、固定带的松紧度以可伸入1根手指为宜；2每日至少2次移除医疗器械检查受压皮肤，条件允许时更换压迫位置；3医疗器械与皮肤之间粘贴预防性减压敷料，减少摩擦和压力；4对于无创呼吸机面罩，优先选择框架式面罩，减少局部压迫，避免长时间持续使用，病情允许时间断松开减压。数据显示，规范预防可降低重症患者医疗器械相关性压疮发生率从40%降至15%以下。4.5营养支持4.5.1营养评估：重症患者入院后24~48小时内完成营养风险筛查（NRS2002），NRS2002≥3分提示存在营养风险，血清白蛋白<30g/L时，压疮发生风险升高4.3倍，须重点干预。4.5.2营养供给：推荐血流动力学稳定后24~48小时内启动肠内营养，能量供给按照25~30kcal/(kg·d)，蛋白质供给按照1.2~1.5g/(kg·d)，合并低蛋白血症患者蛋白质可提升至1.5~2.0g/(kg·d)，足够的蛋白质摄入可促进皮肤胶原蛋白合成，降低压疮发生风险。4.5.3纠正代谢异常：控制血糖在7.8~10.0mmol/L，高血糖可加重外周微循环障碍，血糖>11.1mmol/L时压疮发生风险升高2.2倍；纠正贫血，维持血红蛋白≥90g/L，保证局部组织氧供。不推荐常规补充抗氧化剂（维生素C、维生素E）用于压疮预防，无明确证据显示可降低发生率。5治疗5.1分期处理原则5.1.11期压疮（完整皮肤，局部指压不褪色红斑）处理核心：解除局部压迫，避免损伤进展。①完全悬空受压部位，避免继续受压；②局部粘贴多层软聚硅酮泡沫敷料吸收渗液、保护皮肤，每日观察皮肤颜色变化，红斑一般3~5天可消退，若红斑持续超过7天无缓解，提示深部组织存在损伤，须调整处理方案。禁止按摩受压局部，按摩可加重软组织损伤，增加深部坏死风险。5.1.22期压疮（部分皮层缺损，暴露真皮层，创面为粉红色，或出现完整血清性水疱）处理要点：保护创面，预防感染，促进愈合。①水疱直径<1cm者，保留水疱皮，粘贴水胶体敷料，让其自行吸收；水疱直径>1cm者，消毒后抽出水疱液，保留水疱皮，粘贴泡沫敷料吸收渗液；②创面渗液较少时，用水胶体敷料；渗液较多时，用泡沫敷料，每2~3天更换1次，渗液浸透敷料超过1/2时及时更换。愈合时间一般为7~14天。5.1.33期压疮（全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，肉芽组织，边缘内卷，可有腐肉，未暴露筋膜、肌肉、肌腱、骨骼）处理要点：清创去腐，控制感染，填充死腔，促进愈合。①存在腐肉时优先选择自溶性清创，使用水凝胶敷料软化坏死组织，联合泡沫敷料吸收渗液，自溶性清创无疼痛、对组织损伤小，适合重症患者不能耐受外科清创的情况；坏死组织较多、感染风险高时，可选择外科清创；②创面感染表现为脓性分泌物、异味、局部红肿、疼痛，创面周围皮温升高等，须取分泌物培养，根据药敏结果选择局部抗感染敷料（含银离子泡沫敷料、聚己缩胍敷料），不推荐局部使用常规抗生素软膏，避免耐药；③存在死腔时，选用泡沫敷料或海藻酸盐敷料填充，避免填塞过紧影响局部血供。5.1.44期压疮（全层皮肤和组织缺损，暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、骨骼，可有窦道、潜行）处理要点：彻底清创，控制感染，修复组织，结合手术治疗。①存在骨外露时，须清除坏死骨组织，窦道使用负压封闭引流（VSD）治疗，引流渗液、促进肉芽生长，VSD可缩短30%的术前准备时间；②全身感染患者，根据药敏结果全身应用抗生素；③创面肉芽新鲜后，评估患者身体条件，选择皮瓣移植或植皮手术修复缺损，研究显示，3期、4期压疮手术治疗后愈合率可达85%以上，优于保守治疗。5.1.5不可分期压疮处理要点：先清创明确分期，再按对应分期处理。焦痂干燥、无感染征象时，可暂保留焦痂，避免过早去除导致大面积组织暴露；焦痂潮湿、出现感染征象时，须手术或自溶性清创去除焦痂，评估深部组织损伤程度后制定方案。5.1.6深部组织压力性损伤处理要点：密切观察，早期减压，及时清创。完整皮肤且无感染征象时，避免切开，局部使用减压敷料，密切观察损伤范围变化，若局部出现皮肤破溃、坏死，及时清创引流；部分患者深部组织损伤范围可远大于皮肤表面，24~48小时内可快速进展为全层组织缺损，须每日超声评估深部组织坏死范围，及时手术清创。5.2创面处理技术5.2.1清创技术：优先选择自溶性清创，适用于生命体征不稳定、不能耐受有创操作的重症患者；对于感染坏死创面，选择保守性锐器清创，分次逐步清除坏死组织，避免一次性清创导致大面积出血、感染扩散；外科手术清创适用于坏死组织累及深部肌肉骨骼、合并脓毒症的患者。5.2.2引流技术：存在渗出较多、死腔、窦道的创面，推荐使用负压封闭引流（VSD），负压值设置为-125~-450mmHg，可持续吸引，促进渗液排出，刺激肉芽生长，缩短创面愈合时间40%以上，VSD一般每5~7天更换1次。不推荐对感染未控制、有活动性出血、暴露血管神经的创面使用VSD。5.2.3敷料选择：①干燥坏死创面：水凝胶敷料，保湿溶解坏死组织；②渗液少的清洁创面：水胶体敷料、薄型泡沫敷料；③渗液多的创面：厚型泡沫敷料、海藻酸盐敷料吸收渗液；④感染创面：含银离子泡沫敷料、聚己内酯敷料控制局部感染，使用时间不超过2周，感染控制后停用；⑤骨外露创面：使用含生长因子敷料保护骨面，促进肉芽覆盖。5.2.4辅助治疗：对于保守治疗1个月以上无明显进展的创面，可选择辅助治疗：①高压氧治疗：可提高创面局部氧浓度，促进成纤维细胞增殖，愈合率可提升20%左右，推荐用于合并下肢血管病变的患者；②富血小板血浆（PRP）治疗：可释放生长因子，促进肉芽生长，适用于难愈性压疮；③低频超声治疗：可促进清创，刺激创面愈合，安全性较高。不推荐常规使用紫外线、红外线照射，无明确证据显示可缩短愈合时间。5.3手术治疗指征13期、4期压疮，创面经保守治疗后肉芽新鲜，患者生命体征稳定，可耐受手术；2压疮合并窦道、潜行、死腔形成，保守治疗无法闭合；3合并骨外露、骨髓炎，需要清除坏死骨组织；4创面反复破溃不愈合，严重影响患者预后。手术方式根据创面大小、位置选择直接缝合、植皮、皮瓣移植，其中肌皮瓣转移修复是4期压疮的首选术式，术后复发率约15%~20%，显著低于其他术式。5.4全身治疗5.4.1营养支持：压疮患者蛋白质供给提升至1.5~2.0g/(kg·d)，能量供给30~35kcal/(kg·d)，合并低蛋白血症（白蛋白<30g/L）可短期输注人血白蛋白纠正低蛋白血症，研究显示，血清白蛋白每升高1g/L，压疮愈合率提高3.2%；补充维生素C、锌剂，可促进胶原蛋白合成，推荐每日补充维生素C500~1000mg，锌剂15~30mg，补充时间不超过4周。5.4.2感染控制：压疮合并蜂窝织炎、骨髓炎或全身脓毒症时，全身使用敏感抗生素，骨髓炎患者需要足疗程（4~6周）抗感染治疗，定期复查炎症指标评估疗效。5.4.3疼痛管理：压疮创面换药可导致中重度疼痛，推荐换药前30分钟给予镇痛药物，或换药时使用表面麻醉敷料，减轻患者疼痛，避免疼痛应激导致血流动力学波动，适合重症患者。6质量控制1医疗机构ICU须建立压疮上报管理制度，院内压疮发生率纳入质量控制指标，中国三级医院