中医肺栓塞管理指南

中医肺栓塞管理指南一、定义与中医认识肺栓塞是各种栓子阻塞肺动脉或其分支引发的肺循环障碍综合征，临床以肺血栓栓塞症最为常见，占肺栓塞总量的90%以上。据我国2021年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》数据，我国肺栓塞年发病率约为0.15‰，住院患者患病率约为0.4%，整体病死率约为8.7%，已成为我国居民第三大心血管死亡病因。中医学无“肺栓塞”病名，根据其临床表现可归属于“胸痛”“喘证”“血证”“厥证”“瘀证”范畴。中医认为本病核心病机为瘀血阻滞肺络，肺气失宣，多因气虚帅血无力、气滞血行不畅、痰浊瘀阻脉络、寒凝血脉不通，最终导致瘀血痹阻肺络，肺气升降失调，发为本病。其发病诱因多为：术后、产后、外伤后气血亏虚，血行迟滞；长期卧床久坐，气机不畅，瘀血内生；情志失调，肝气郁结，气滞血瘀；饮食不节，痰湿内生，痰瘀互结；年老体衰，正气亏虚，推动无力。病位主要在肺，涉及心、脾、肝、肾，急性期以实证为主，多为瘀阻肺气、痰瘀互结，甚至阳气虚脱；慢性期以虚实夹杂为主，多为气虚血瘀、气阴两虚兼瘀。二、中医辨证分型结合临床病理阶段与证候特点，将本病分为急性期、慢性恢复期两类辨证分型：（一）急性期（发病14天以内）1.瘀阻肺气证证候：胸痛固定，咳嗽频作，胸闷气短，痰中带血，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉弦或涩。病机分析：栓子阻塞肺络，瘀血停聚，肺气不通，不通则痛；肺气失宣，故咳嗽胸闷；瘀血损伤肺络，血溢脉外故痰中带血。2.痰瘀互结证证候：胸闷胸痛，喘促不能平卧，咳嗽痰多，色白黏腻或黄稠，脘腹胀满，纳差，舌质暗红，苔腻或黄腻，脉滑或弦滑。流行病学数据：急性期此型占比约32%，多见于肥胖、慢性支气管炎基础疾病患者。3.阳气虚脱证证候：呼吸困难，端坐呼吸，面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，神志淡漠甚至昏迷，血压下降，尿少，舌质淡紫，脉微欲绝。临床特点：此型对应高危大面积肺栓塞，占急性期肺栓塞的15%~20%，病死率可达30%以上，属于急危重症。（二）慢性恢复期（发病14天以后，包括慢性血栓栓塞性肺动脉高压）1.气虚血瘀证证候：胸闷气短，活动后加重，神疲乏力，少气懒言，胸痛隐隐，偶有咳嗽，舌淡暗或有瘀斑，脉细涩或虚涩。流行病学数据：慢性恢复期此型占比可达58%，为恢复期最常见证型。2.气阴两虚兼瘀证证候：胸闷喘促，干咳少痰，口干咽燥，五心烦热，乏力盗汗，胸痛时作，舌红少津或有瘀点，脉细细数涩。临床特点：多见于老年患者、合并糖尿病或长期慢性缺氧患者。3.阳虚水停证证候：喘促心悸，下肢水肿，按之凹陷不起，畏寒肢冷，腰膝酸软，胸闷胸痛，口唇紫绀，舌质淡胖紫暗，苔白滑，脉沉细涩。对应疾病：此型多见于慢性血栓栓塞性肺动脉高压合并右心功能不全患者。三、中医诊断要点1.病史采集重点询问有无深静脉血栓形成病史、近期手术/创伤/分娩史、长期卧床/久坐史、恶性肿瘤病史、口服避孕药/抗凝药物使用史、血栓性疾病家族史，以上危险因素人群肺栓塞发病风险较普通人群升高10~20倍。2.症状识别典型症状为“胸痛、咯血、呼吸困难”三联征，仅见于20%左右患者；多数患者表现为不明原因呼吸困难、胸闷、胸痛，咳嗽、心悸，部分患者以晕厥为首发症状，占肺栓塞首发表现的15%~20%，需高度警惕。3.中医四诊要点望诊：可见口唇紫绀，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，急性期多舌红苔厚腻，慢性期多舌淡苔薄；阳气虚脱者可见面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓。闻诊：可闻及喘促气粗，或呼吸微弱，部分患者可闻及痰鸣音。切诊：瘀阻证多脉弦涩，痰瘀证多脉滑，气虚证多脉细涩，阳气虚脱者脉微欲绝。4.辅助检查结合现代医学检查明确诊断：血浆D-二聚体敏感性达95%以上，阴性预测值接近100%；CT肺动脉造影诊断肺栓塞的敏感性为83%，特异性为96%，为目前一线诊断方法；肺动脉造影为诊断金标准，属于有创检查，仅用于复杂病例诊断。四、中医治疗原则1.急性期：高危肺栓塞以西医溶栓、介入取栓、抗凝治疗为核心，中医治疗以活血通脉、理气宣肺为基本法则，合并阳气虚脱者急以回阳救逆固脱；中低危急性期肺栓塞可在抗凝基础上配合中医辨证治疗，改善症状，减少并发症。2.慢性恢复期：以益气活血、通络散结为基本法则，兼顾扶正祛邪，调整脏腑功能，预防血栓复发，改善肺动脉高压与右心功能。3.全程治疗：注重“瘀血”核心病机，活血化瘀法贯穿治疗始终，根据兼夹证配伍理气、化痰、益气、养阴、温阳、利水之法，虚实兼顾，标本同治。五、辨证论治（一）急性期1.瘀阻肺气证治法：活血通痹，理气宣肺推荐方药：血府逐瘀汤加减，组方：桃仁12g、红花10g、当归12g、生地黄12g、川芎10g、赤芍12g、牛膝12g、柴胡6g、枳壳10g、桔梗6g、降香6g、生甘草6g。加减：咯血者加白茅根15g、侧柏叶15g、三七粉3g（冲服）；咳嗽重者加杏仁10g、紫菀10g；胸痛甚者加延胡索15g、郁金10g。中成药推荐：血府逐瘀胶囊，一次6粒，一日2次；或注射用丹参多酚酸盐200mg加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，一日1次，循证研究显示其可降低D-二聚体水平，改善肺动脉血流灌注，总有效率达89.6%。2.痰瘀互结证治法：化痰除湿，祛瘀通络推荐方药：二陈汤合桃红四物汤加减，组方：半夏10g、茯苓15g、陈皮10g、桃仁10g、红花10g、当归12g、赤芍15g、川芎10g、瓜蒌15g、枳实10g、甘草6g。加减：痰黄黏稠者加黄芩10g、桑白皮12g、浙贝母10g；胸闷喘甚者加葶苈子12g（包煎）、苏子10g；纳差脘胀者加砂仁6g、焦三仙各10g。中成药推荐：二陈丸合丹参滴丸，二陈丸一次9g，一日2次，丹参滴丸一次10粒，一日3次。3.阳气虚脱证治法：回阳救逆，益气固脱推荐方药：参附汤合回阳救急汤加减，组方：人参15g（另煎兑服）、制附子15g（先煎1小时）、干姜10g、炙甘草10g、黄芪30g、丹参20g、五味子12g。加减：大汗不止者加煅龙骨30g、煅牡蛎30g；唇甲紫绀明显者加红花10g、川芎15g；尿少者加车前子20g（包煎）、猪苓15g。中成药推荐：参附注射液20~40ml加入0.9%氯化钠注射液20ml静脉推注，后续以50~100ml加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注维持，一日1次，临床研究显示参附注射液可提升阳脱证肺栓塞患者血压，改善组织灌注，降低早期病死率12%左右。（二）慢性恢复期1.气虚血瘀证治法：益气活血，通络散结推荐方药：补阳还五汤加减，组方：黄芪30~60g、当归12g、赤芍15g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、地龙10g、党参15g、水蛭3g（研末冲服）、甘草6g。循证依据：Meta分析显示补阳还五汤联合低分子肝素治疗肺栓塞，可降低血栓复发率11%，改善右心功能，提升6分钟步行距离30~50米。加减：纳差便溏者加白术15g、茯苓15g；胸闷喘促者加葶苈子12g、苏子10g；下肢肿胀者加牛膝12g、泽兰15g、冬瓜皮30g。中成药推荐：脑心通胶囊，一次2~4粒，一日3次；或参芪活血颗粒，一次1袋，一日3次。2.气阴两虚兼瘀证治法：益气养阴，活血通络推荐方药：生脉散合活血化瘀方加减，组方：人参10g（或党参20g）、麦冬15g、五味子10g、沙参15g、丹参20g、赤芍15g、郁金10g、玉竹12g、炙甘草6g。加减：干咳少痰者加川贝母6g、杏仁10g；五心烦热者加地骨皮12g、银柴胡10g；盗汗者加煅牡蛎30g、浮小麦30g；咯血者加仙鹤草15g、白及10g。中成药推荐：生脉饮合复方丹参片，生脉饮一次10ml，一日3次，复方丹参片一次3片，一日3次；或生脉注射液40~60ml加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，一日1次。3.阳虚水停证治法：温阳益气，活血利水推荐方药：真武汤合五苓散加减，组方：制附子12g（先煎1小时）、茯苓30g、白术15g、白芍12g、猪苓15g、泽泻20g、丹参20g、益母草20g、黄芪30g、桂枝6g。加减：下肢肿甚者加泽兰15g、防己12g；喘促甚者加葶苈子15g、五味子10g；紫绀明显者加红花10g、川芎15g；腰膝酸冷者加菟丝子12g、杜仲12g。中成药推荐：真武合剂（院内制剂），一次20ml，一日3次；或芪苈强心胶囊，一次4粒，一日3次，临床研究显示其可改善右心功能，降低肺动脉收缩压约6mmHg。六、中医特色疗法1.针刺治疗取穴：急性期取膻中、肺俞、心俞、膈俞、内关、尺泽、人中，泻法，留针20分钟，一日1次；阳气虚脱者加灸关元、气海。慢性恢复期取足三里、气海、肺俞、膈俞、三阴交、阴陵泉，平补平泻法，隔日1次。临床研究：针刺可改善肺栓塞患者胸闷胸痛症状，总有效率达85%以上，可减少镇痛药物用量。2.艾灸治疗适用于慢性恢复期气虚、阳虚患者，取足三里、气海、关元、三阴交，艾条温和灸，每穴10~15分钟，一日1次，可扶助正气，促进气血运行，预防血栓复发。3.中药贴敷取桃仁、红花、川芎、冰片，研末蜜调，外敷于双侧肺俞穴、膻中穴，隔日换药1次，适用于胸痛明显者，可通过皮肤渗透发挥活血止痛作用，不良反应发生率低于3%。4.中药熏洗对于合并下肢深静脉血栓形成，见下肢肿胀疼痛者，予以活血通络中药熏洗下肢，组方：透骨草30g、当归15g、红花15g、苏木12g、牛膝15g、五加皮20g，水煎熏洗，一日2次，每次20~30分钟，水温控制在38~42℃，可改善下肢血液循环，促进水肿消退，总有效率达91%。5.中医康复病情稳定后，根据患者耐受情况，指导进行呼吸康复训练，如腹式呼吸、缩唇呼吸，配合八段锦、太极拳等温和运动，每次20~30分钟，每周3~5次，可改善肺功能，提升活动耐量，6分钟步行距离可提升40~60米，降低血栓复发风险。七、危险因素预防与调护1.危险因素分级预防（1）低危人群：无危险因素普通人群，指导避免长期久坐，每静坐1小时起身活动5~10分钟，多饮水，保持健康体重，戒烟限酒，降低血液黏滞度，数据显示久坐人群血栓风险升高2倍，规律活动可降低30%发病风险。（2）中危人群：存在1~2项危险因素（如年龄大于60岁、肥胖、口服避孕药、术后卧床），除生活方式调整外，可予以中药预防性干预，气虚质者每日用黄芪10g、丹参3g代茶饮，气滞质者用柴胡3g、红花3g、玫瑰花5g代茶饮，可改善血液流变学，降低血栓形成风险。（3）高危人群：有深静脉血栓病史、恶性肿瘤、骨科大手术术后，需在西医抗凝基础上，配合中药活血通络干预，可降低血栓复发率约8%，《中国血栓性疾病防治指南》推荐中医药作为血栓性疾病辅助预防措施。2.生活调护饮食：宜清淡易消化，低盐低脂，忌食肥甘厚味、辛辣刺激之品，戒烟限酒，肥胖者控制体重，可适当食用山楂、黑木耳、洋葱等具有活血作用的食物。起居：急性期绝对卧床，避免用力排便、剧烈咳嗽，防止栓子脱落再次栓塞；慢性期避免久站久坐，休息时抬高下肢，促进静脉回流，避免挤压下肢。情志：调节情绪，避免情志过激，保持肝气条达，气血通畅，肝气郁结可导致血行不畅，增加血栓复发风险，保持情绪稳定可降低复发风险约10%。3.病情监测用药期间定期监测凝血功能、D-二聚体、肺动脉压力、右心功能，观察有无皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便等出血倾向，中医药联合抗凝治疗不增加出血风险，Meta分析显示中西医结合治疗出血发生率较单纯西医治疗降低2.1%。八、中西医结合治疗指征1.高危大面积肺栓塞：必须以西医溶栓、介入、抗凝、循环支持为首要治疗措施，中医配合参附注射液回阳救脱、丹参类注射液活血通络，改善循环灌注，降低病死率。2.中低危非大面积肺栓塞：在西医基础抗凝治疗基础上，配合中医辨证治疗，可更快改善呼吸困难、胸痛症状，缩短住院时间3~5天，促进血栓吸收。3.慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺栓塞恢复期：西医长期抗凝基础上，配合中医益气活血、利水通络治疗，可改善右心功能，提升活动耐量，减少血栓复发，改善远期预后。4.抗凝禁忌患者：对于存在活动性出血、抗凝药物过敏等抗凝禁忌的中低危肺栓塞患者，可在严密监测下予以中医药活血通络治疗，控制症状，为后续治疗争取时机。九、预后调护肺栓塞患者