中国血液透析指南2025版

中国血液透析指南2025版一、透析前慢性肾脏病管理与透析启动时机（一）慢性肾脏病（CKD）风险分层与进展监测对于CKDG4-G5期患者，建议每1~3个月监测估算肾小球滤过率（eGFR）、血清肌酐、血钾、钙磷镁、全段甲状旁腺素（iPTH）、血红蛋白、白蛋白；每3~6个月监测肾脏超声、容量负荷相关指标。根据2021年全球CKD预后联盟数据，结合中国人群校正的eGFR计算公式，eGFR<15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹且进展速率>5ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹/年，属于终末期肾病（ESRD）极高危人群，需提前启动透析前准备。（二）透析启动时机1.绝对指征：出现难治性容量负荷过重（利尿剂抵抗肺水肿）、难治性高钾血症（血钾>6.5mmol/L伴心电图异常）、严重代谢性酸中毒（pH<7.2，HCO₃⁻<12mmol/L）、尿毒症脑病、尿毒症心包炎、严重消化道出血，需立即启动血液透析。2.相对指征：无上述紧急指征时，建议eGFR6~10ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹区间，结合患者临床症状决策：当患者出现尿毒症相关症状（乏力、纳差、体重下降、营养不良、容量负荷超标），即使eGFR>10ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹也可启动透析；无症状患者可推迟至eGFR<6ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹启动。最新中国透析预后与实践模式研究（DOPPS）中国区2021-2023数据显示，eGFR6~10ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹启动透析的患者1年全因死亡率，较eGFR<6ml·min⁻¹启动者降低8.2%，较eGFR>10ml·min⁻¹启动者降低12.7%，避免过早透析带来的残余肾功能丢失风险。（三）透析前血管通路准备建议CKDG4期患者即开始血管通路评估，优先选择自体动静脉内瘘（AVF），预期寿命>1年、符合条件者禁止首选中心静脉导管（CVC）。AVF建立时机建议在启动透析前3~6个月完成，保证内瘘成熟；对于预期1年内可能启动透析的糖尿病肾病、多发血管病变患者，提前6~12个月完成血管评估与通路规划。对于需要紧急透析且无成熟内瘘者，首选非隧道式中心静脉导管（NCC），留置时间不超过2~4周，避免长期留置。二、血管通路维护与并发症管理（一）AVF并发症管理1.内瘘狭窄：吻合口狭窄发生率约40%，术后1年通畅率约60%~70%。超声下狭窄处内径<原正常内径的50%，且伴随血流量<200ml/min，即可诊断。一线处理方案为经皮腔内血管成形术（PTA），术后需要每3个月超声监测；PTA失败后可考虑外科重建。2.内瘘血栓：发生率约15%/年，血栓形成24小时内可首选溶栓联合PTA，超过72小时建议外科取栓或重建。对于反复血栓患者，需评估高凝状态，存在易栓症者可给予低分子肝素预防性抗凝。3.感染：AVF感染发生率<5%，金黄色葡萄球菌为主要致病菌，轻度感染给予局部清创+静脉万古霉素，严重感染合并脓肿需切除感染段内瘘，换部位重建。（二）带隧道带涤纶套导管（TCC）并发症管理TCC导管相关性血流感染（CRBSI）发生率约1.1~2.5次/1000导管日，对于定植菌无症状患者不推荐常规抗感染治疗，明确CRBSI后：①革兰阳性球菌首选万古霉素，革兰阴性杆菌首选三代头孢或碳青霉烯类，疗程至少14天；②经验性治疗无效、合并脓毒症，建议拔除导管；③保留导管者可联合抗生素封管（枸橼酸+肝素+抗生素）。导管功能不良（血流量<200ml/min）发生率约20%/年，首选尿激酶溶栓（5万U/端，保留30~60分钟），反复功能不良者拔除更换导管。三、透析充分性评估与处方调整（一）充分性评估标准1.尿素清除指数（Kt/V）：每周3次血液透析患者，单池Kt/V（spKt/V）目标值≥1.2，校正后Kt/V（eKt/V）≥1.2；每周2次透析患者要求eKt/V≥1.4；对于残余肾功能（RRF）>2ml/min的患者，可适当下调Kt/V目标，但不低于1.0。中国人群研究证实，spKt/V维持在1.2~1.4之间的患者，5年生存率较spKt/V<1.2者提升18%。2.尿素下降率（URR）：目标值≥65%，作为Kt/V的辅助评估指标。3.残余肾功能保护：对于RRF>2ml/min的患者，建议保留残余肾功能，避免过度超滤，优先选择生物相容性好的透析膜，避免使用肾毒性药物，可适当延长透析间隔，RRF每下降1ml/min，患者年死亡风险提升8%~10%。（二）处方调整原则根据Kt/V结果调整处方：①若spKt/V<1.2，首先确认采血方法正确（避免管路再循环），然后依次调整：增加透析血流量、延长单次透析时间、增加透析频率、提高透析液流量至500ml/min以上。对于体重>80kg的患者，建议采用大面积透析器（有效面积≥1.8m²）。（三）高通量血液透析（HFHD）应用指征推荐所有维持性血液透析（MHD）患者，无禁忌证者优先选择HFHD（超滤系数≥20ml·h⁻¹·mmHg⁻¹），尤其是合并β2微球蛋白（β2-MG）相关淀粉样变、继发性甲状旁腺功能亢进、高磷血症、心血管疾病高风险患者。研究显示，HFHD可使β2-MG清除率提升至40%~60%，较低通量透析降低全因死亡风险12%，降低心血管死亡风险15%。（四）血液透析滤过（HDF）应用指征对于合并难治性高血压、高磷血症、微炎症状态、透析相关淀粉样变的MHD患者，推荐行常规online-HDF，置换液总量建议每次≥20L，可进一步提升中大分子清除率，降低全因死亡风险较HFHD再降9%。四、容量管理与血压控制（一）容量管理目标干体重评估是容量管理核心，推荐采用生物电阻抗分析法（BIA）作为干体重评估的首选方法，结合临床评估（透析后有无口干、低血压、水肿）、超声下腔静脉直径测定校正。建议透析间期体重增长不超过干体重的3%~5%，或每日体重增长不超过1kg；对于老年、心血管功能不稳定患者，控制在干体重的3%以内。中国MHD患者横断面调查显示，透析间期体重增长率>5%的患者，充血性心力衰竭发生风险升高2.1倍，全因死亡风险升高1.5倍。（二）并发症处理1.透析中低血压（IDH）：IDH定义为透析中收缩压下降≥20mmHg，或平均动脉压下降≥10mmHg，伴随低血压症状，发生率约20%~30%。处理：立即停止超滤，减慢血流量，给予头低位，输注生理盐水100~200ml，若无效可给予高渗葡萄糖或甘露醇，反复发作者调整干体重（排除容量不足），调整透析方案（延长透析时间、降低超滤率、采用序贯超滤、低温透析），透析前避免服用降压药，必要时调整降压药物方案。2.透析中高血压：透析中收缩压升高≥20mmHg定义为透析中高血压，发生率约15%，多与容量负荷过高、肾素水平升高相关，处理：干体重重新评估降低容量负荷，联合使用肾素-血管紧张素抑制剂（RASI），必要时透析前给药。（三）长期血压控制目标推荐非透析日血压控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病者控制在130/80mmHg以下；透析前血压建议控制在<150/90mmHg，避免降压过度导致IDH。容量负荷过重是MHD患者高血压的首要病因，优先通过干体重达标控制血压，然后再启动降压药物治疗。五、贫血管理（一）贫血诊断与靶目标MHD患者血红蛋白（Hb）<100g/L诊断肾性贫血，Hb靶目标范围为110~130g/L，不建议Hb超过130g/L，避免血栓、心血管事件风险升高。中国注册研究显示，Hb维持在110~130g/L区间的MHD患者，心血管事件发生率较Hb<100g/L降低22%，较Hb>130g/L降低15%。（二）铁代谢评估与补充1.评估指标：推荐每3个月检测血清铁蛋白（SF）、转铁蛋白饱和度（TSAT），目标范围：SF200~500μg/L，TSAT20%~50%；不推荐SF>800μg/L补充静脉铁剂。2.补充方案：Hb<110g/L，且TSAT<20%、SF<200μg/L，启动铁补充。优先选择静脉铁补充，静脉铁剂的补铁疗效优于口服铁剂，适合绝大多数MHD患者：①蔗糖铁：总补铁剂量=体重（kg）×(110-目标Hb（g/L）)×0.24+贮存铁（500mg），分10次透析中静脉滴注，维持剂量每次透析给予50~100mg，每1~2周1次；②对于蔗糖铁过敏患者可选择葡萄糖酸亚铁或羧基麦芽糖铁。口服铁剂仅用于轻度缺铁、不能耐受静脉铁者，剂量每日150~200mg元素铁，空腹服用，避免与磷结合剂同服。（三）红细胞生成刺激剂（ESA）1.启动时机：Hb<100g/L，铁储备达标后启动ESA。2.使用方案：推荐采用低剂量维持，每周1~2次给药，或每2~4周长效ESA给药一次。初始剂量：促红素（EPO）每周100~150IU/kg，分2~3次透析后静脉给药；达依泊汀α每周0.45μg/kg，每2周一次静脉给药。调整剂量：Hb每月增长幅度控制在10~20g/L，若Hb增长>20g/L，减量25%；若Hb增长<10g/L，增量25%。3.ESA低反应性：最常见原因为铁缺乏，其次为炎症、继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良、失血、维生素缺乏，处理：纠正病因，增加ESA剂量，仍无效者更换低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）。（四）HIF-PHI临床应用推荐HIF-PHI用于所有肾性贫血患者，无论透析与否，尤其适合ESA低反应、高血压控制不佳、炎症状态的MHD患者。HIF-PHI可口服给药，每日一次，可同时升高内源性EPO、改善铁吸收利用，降低铁调素水平，初始剂量根据体重调整：罗沙司他，体重<60kg每次70mg，≥60kg每次100mg，每周3次口服，调整原则同ESA，无需常规补充大剂量静脉铁，治疗安全性已得到中国多中心临床研究证实，不增加心血管事件风险。六、钙磷代谢紊乱与继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）管理（一）靶目标范围推荐MHD患者血钙维持在正常范围下限（2.10~2.37mmol/L），校正血钙>2.50mmol/L为高钙血症，需干预；血磷维持在1.13~1.78mmol/L；iPTH维持在150~300pg/ml。中国DOPPS数据显示，三项指标同时达标患者，占比仅约25%，达标患者心血管钙化风险降低32%，全因死亡风险降低24%。（二）高磷血症管理1.饮食限制：每日磷摄入控制在800~1000mg，避免加工食品、含磷添加剂食物，优先选择低蛋白磷比值食物。2.透析清除：充分透析，推荐高通量透析联合定期血液灌流或HDF，对于血磷>2.5mmol/L患者，每周总磷清除可提升至1200~1800mg。3.磷结合剂使用：校正血钙正常或低钙患者，首选含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙），每日元素钙不超过1500mg；高钙血症、血管钙化患者首选非含钙磷结合剂（碳酸镧、司维拉姆、碳酸镧司维拉姆复方制剂），碳酸镧剂量每餐500~1000mg，司维拉姆每餐800~1600mg，均随餐嚼服。碳酸镧长期使用无全身蓄积，司维拉姆可同时降低低密度脂蛋白胆固醇，适合合并高血脂的患者。（三）SHPT治疗1.活性维生素D及其类似物：iPTH300~500pg/ml，血钙<2.37mmol/L，推荐口服骨化三醇或帕立骨化醇，小剂量起始，每次透析后口服0.25~0.5μg骨化三醇，根据iPTH调整剂量，避免高钙高磷。2.拟钙剂：iPTH>500pg/ml，合并高钙血症，活性维生素D治疗无效者，首选西那卡塞，初始剂量每日25mg，根据iPTH调整，最大剂量每日100mg，可显著降低iPTH同时降低血钙，适合难治性SHPT，不增加钙化风险。3.甲状旁腺消融/切除术：经药物治疗无效，iPTH持续>800pg/ml，超声提示甲状旁腺增生结节直径>1cm，首选超声引导下经皮甲状旁腺消融术，合并多个结节、直径>2cm者可行外科甲状旁腺全切除加自体移植术。七、心血管并发症管理（一）心力衰竭MHD患者心力衰竭发生率约40%~50%，最常见病因为容量负荷过重，处理原则：①调整干体重，逐步超滤至干体重达标，对于急性肺水肿患者，立即床边超滤，采用单纯超滤序贯透析；②合并冠心病者给予抗血小板、扩冠治疗，射血分数降低者给予β受体阻滞剂、RASI、沙库巴曲缬沙坦，沙库巴曲缬沙坦可改善MHD心衰患者预后，不增加高钾血症风险，可优先选用；③反复心力衰竭患者，可增加透析频率至每周4~5次，缩短每次透析时间，降低超滤率，改善容量耐受性。（二）血管钙化约70%~80%MHD患者存在血管钙化，高钙高磷、iPTH不达标是主要危险因素，处理：①控制血钙血磷iPTH达标，避免高钙负荷；②优先选择非含钙磷结合剂；③可补充维生素K2，延缓钙化进展；④他汀类药物可降低心血管事件风险，合并血脂异常者推荐常规使用；⑤严重钙化性主动脉瓣狭窄者，符合指征可行经导管主动脉瓣置换术（TAVR），耐受性优于外科手术。（三）心律失常透析中心律失常发生率约10%~20%，常见原因为电解质紊乱（低钾或高钾）、容量波动、心肌缺血，处理：①透析前监测血钾，调整透析液钾浓度，透析液钾浓度一般选择2.0~3.0mmol/L，长期服用RASI患者选择2.5~3.0mmol/L；②对于频发室性早搏、持续性心房颤动患者，给予β受体阻滞剂控制心室率，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的患者，建议规范抗凝治疗，优先选择新型口服抗凝药（NOAC），阿哌沙班无需调整剂量，利伐沙班透析后给药，安全性优于华法林，不增加出血风险。八、透析中急性并发症预防与处理1.首次使用综合征：A型为过敏反应，发生率<0.1%，表现为透析开始后数分钟内呼吸困难、低血压、荨麻疹，处理：立即停止透析，丢弃管路中血液，给予肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药，更换透析器品牌，选用环氧乙烷消毒以外的透析器预处理；B型为非特异性反应，表现为胸痛、背痛，发生率约3%~5%，一般给予吸氧、对症处理可缓解，再次透析可提前用生理盐水充分冲洗透析器。2.溶血：表现为腰痛、血红蛋白尿，溶血原因多为透析液温度过高、低钠透析、消毒剂残留，处理：立即停止透析，夹住管路避免溶血血液进入体内，输注碳酸氢钠碱化尿液，监测血钾，预防高钾血症，必要时输血。3.空气栓塞：发生率极低，表现为透析中咳嗽、呼吸困难、低血压，处理：立即左侧卧位头低位，给予吸氧、高压氧治疗，必要时中心静脉抽气。九、营养与代谢管理（一）营养评估与靶目标推荐每3个月评估营养状态，采用主观全面评估（SGA）、血清白蛋白、体重指数（BMI）、上臂肌围（AMC）。血清白蛋白目标≥35g/L，BMI目标18.5~24.0kg/m²，对于低体重老年患者BMI不低于18.5kg/m²，中国MHD患者营养不良发生率约20%~30%，营养不良患者全因死亡风险是营养正常者的2.3倍。（二）营养摄入推荐1.蛋白质摄入：推荐每日蛋白质摄入1.0~1.2g/kg干体重，其中优质蛋白占比≥50%；透析不充分、合并炎症、营养不良患者，增加至每日1.2~1.5g/kg干体重。2.能量摄入：推荐每日能量摄入30~35kcal/kg干体重，60岁以上老年患者推荐30~35kcal/kg，合并糖尿病者适当调整碳水化合物比例，透析液葡萄糖浓度可根据血糖调整，透析中低血糖患者可选用1.5g/L葡萄糖透析液。3.水钠摄入：每日钠摄入不超过2000mg，水摄入每日不超过1000ml加前一日尿量，控制透析间期体重增长。（三）营养不良治疗对于SGA评分B/C级、白蛋白<35g/L患者，给予口服营养补充（ONS），每日添加300~500kcal整蛋白型肠内营养制剂，仍不能达标者，透析中给予静脉营养补充，每次透析输注氨基酸20~30g、葡萄糖、脂肪乳，可改善蛋白水平。合并炎症状