中国血脂异常防治指南2025版

中国血脂异常防治指南2025版一、血脂异常的定义与流行病学血脂异常指血浆中总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高，和/或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低的一类脂质代谢紊乱疾病，是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等）的核心致病性危险因素。根据2023年中国居民营养与慢性病状况监测数据，我国≥18岁成人血脂异常总体患病率已达40.4%，较2015年的35.6%升高4.8个百分点；其中高LDL-C血症患病率16.0%，高TG血症患病率13.8%，低HDL-C血症患病率10.6%。人群血脂异常知晓率、治疗率和控制率分别为31.0%、21.4%、11.1%，尽管较2015年分别提升10.1、7.8、4.5个百分点，但仍处于较低水平，防控形势严峻。儿童青少年血脂异常患病率已达8.1%，其中高TC血症占3.3%，高LDL-C血症占2.4%，血脂异常年轻化趋势显著，需重视早期筛查与干预。二、血脂合适水平与危险分层（一）血脂分层标准本指南沿用中国人群血脂研究证据，确定血脂分层标准如下：指标合适水平边缘升高升高降低TC（mmol/L）<5.205.20~6.19≥6.20-LDL-C（mmol/L）<2.602.60~3.39≥3.40-HDL-C（mmol/L）--≥1.0<1.0TG（mmol/L）<1.701.70~2.29≥2.30-（二）心血管危险分层基于ASCVD发病绝对风险，将我国人群分为低危、中危、高危、极高危、超高危5个层级，具体分层标准如下：1.超高危：符合以下情况之一者即为超高危：①ASCVD合并急性冠状动脉综合征；②ASCVD合并多支血管病变/多部位病变；③ASCVD合并糖尿病；④ASCVD合并LDL-C≥4.9mmol/L；⑤心源性猝死幸存者；⑥ASCVD复发事件者。目标值：LDL-C<1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%；基线LDL-C<1.4mmol/L者，降幅≥0.5mmol/L。2.极高危：符合以下情况之一者即为极高危：①ASCVD（非超高危）；②糖尿病合并高血压；③糖尿病合并慢性肾脏病（CKD，G3~G4期）；④LDL-C≥4.9mmol/L；⑤家族性高胆固醇血症（FH）。目标值：LDL-C<1.8mmol/L，且较基线降幅≥50%；基线LDL-C<1.8mmol/L者，降幅≥0.8mmol/L。3.高危：符合以下情况之一者即为高危：①高血压合并≥3项危险因素；②糖尿病（无其他危险因素）；③CKD（G3~G4期，无其他合并症）；④10年ASCVD发病风险10%~<20%。目标值：LDL-C<2.6mmol/L。4.中危：10年ASCVD发病风险5%~<10%，目标值：LDL-C<3.4mmol/L。5.低危：10年ASCVD发病风险<5%，目标值：LDL-C<3.4mmol/L。危险因素包括：年龄（男性≥45岁、女性≥55岁）、吸烟（包括被动吸烟）、肥胖（BMI≥28kg/m²或腰围男性≥90cm、女性≥85cm）、HDL-C<1.0mmol/L、早发缺血性心血管病家族史（男性一级亲属<55岁、女性一级亲属<65岁发病）。对于年龄<40岁的中青年人群，除计算10年风险外，推荐评估终生ASCVD风险，终生风险≥30%者按高危管理。三、血脂异常的筛查建议一般人群每2~5年检测一次空腹血脂，包括TC、TG、LDL-C、HDL-C，40岁以上成人每年检测一次；对于ASCVD高危人群（高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、有早发心血管病家族史、FH家族史）每6个月检测一次。以下人群需重点筛查：①ASCVD患者及高危人群；②有血脂异常家族史者；③高血压、糖尿病、肥胖、代谢综合征患者；④皮肤/肌腱黄色瘤患者；⑤40岁以上成人。推荐采用非空腹血脂检测用于常规筛查，结果不受进食影响，方便受检者；对于高TG血症疑似患者，需补充空腹12小时后的血脂检测。儿童青少年推荐从3~6岁开始首次血脂筛查，高危儿童（肥胖、糖尿病、高血压、FH家族史）每年筛查一次，一般儿童每2~3年筛查一次。四、血脂异常的干预（一）生活方式干预：基础治疗措施生活方式干预是所有血脂异常患者防治ASCVD的基础，需长期坚持，主要内容包括：1.膳食干预：减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入，饱和脂肪酸供能占比<10%，高胆固醇血症患者<7%；反式脂肪酸供能占比<1%；控制膳食胆固醇摄入，每日摄入量<300mg，高LDL-C血症患者<200mg。增加富含n-3多不饱和脂肪酸（深海鱼、亚麻籽、坚果）、膳食纤维（全谷物、新鲜蔬果）、植物固醇（豆类、坚果）的摄入：每周吃2~3次深海鱼，每次150~200g；每日摄入膳食纤维25~30g；植物固醇摄入2g/d可降低LDL-C约10%。控制添加糖摄入，每日添加糖<25g，不喝含糖饮料。合并高TG血症者严格控制体重，戒酒，避免摄入精制碳水化合物。2.体重管理：超重肥胖者3~6个月内体重减轻5%~10%，可使LDL-C降低8%~10%，TG降低20%~30%，HDL-C升高5%~10%。推荐通过控制总热量摄入+规律运动实现体重控制，维持BMI在18.5~23.9kg/m²。3.运动干预：每周进行≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑车等），每次30分钟，每周至少5次；每周增加2~3次抗阻训练。减少久坐时间，每小时起身活动5~10分钟。ASCVD患者需在医生评估后制定个性化运动方案。4.戒烟限酒：完全戒烟，避免被动吸烟，戒烟可使ASCVD风险降低20%以上；不推荐饮酒，建议所有血脂异常患者戒酒，男性每日酒精摄入量不超过25g、女性不超过15g的限制仅适用于无法戒酒者，实际上任何剂量酒精均对血脂代谢存在不良影响。（二）药物治疗1.降LDL-C药物：LDL-C是血脂干预的首要靶点，优先推荐以下药物：（1）他汀类药物：降LDL-C首选药物，可使LDL-C降低25%~50%，显著降低ASCVD事件风险。中等强度他汀适合中国大多数患者，可使LDL-C降低25%~50%，推荐阿托伐他汀10~20mg、瑞舒伐他汀5~10mg、匹伐他汀2~4mg、辛伐他汀20~40mg、普伐他汀40~80mg，每日一次睡前服用。他汀不耐受定义为排除其他原因后，出现不可耐受的肌痛、肌无力，或丙氨酸氨基转移酶（ALT）/天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高超过3倍正常值上限（ULN），或肌酸激酶（CK）升高超过5倍ULN。对于他汀不耐受患者，可更换他汀品种、降低剂量，或换用其他类型降LDL-C药物。（2）依折麦布：胆固醇吸收抑制剂，单用可降低LDL-C约15%~20%，与他汀联用可在他汀基础上再降LDL-C约15%~20%，不增加不良反应，安全性良好，常用剂量10mg/d，适用于中等强度他汀LDL-C不达标患者、他汀不耐受患者。（3）PCSK9抑制剂：前蛋白转化酶枯草溶菌素9单克隆抗体，可降低LDL-C约50%~60%，同时降低Lp(a)约20%~30%，显著降低ASCVD复发风险。推荐用于超高危ASCVD患者，经他汀+依折麦布治疗LDL-C仍不达标者，以及FH患者、他汀不耐受患者。常用药物为依洛尤单抗140mg每2周一次，或420mg每月一次；阿利西尤单抗75mg每2周一次，剂量可调整至150mg每2周一次。（4）PCSK9siRNA：小干扰RNA药物，注射一次可维持降LDL-C疗效约6个月，可降低LDL-C约50%~60%，推荐用于超高危患者、FH患者，初始剂量300mg皮下注射，每6个月一次，首次注射后3个月追加一次，维持治疗每6个月一次，用药依从性显著优于单抗类药物。（5）海博麦布：新型胆固醇吸收抑制剂，作用机制与依折麦布相似，单用降低LDL-C约15%，与他汀联用可额外降低LDL-C约15%，安全性良好，常用剂量10mg/d，可作为依折麦布的替代选择。（6）脂蛋白分离置换（LA）：适用于纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH），经药物治疗LDL-C仍不达标者，每1~2周进行一次置换治疗。2.降TG药物：TG≥5.6mmol/L时，首要干预目标是降低TG，预防急性胰腺炎，优先使用贝特类药物或高纯度n-3脂肪酸。TG升高（1.7~5.6mmol/L），且合并ASCVD高危/极高危者，在降LDL-C治疗基础上，若TG仍≥2.3mmol/L，加用降TG药物，进一步降低ASCVD风险：（1）贝特类：非诺贝特0.2g/d，苯扎贝特0.6g/d，可降低TG20%~50%，升高HDL-C5%~10%，与他汀联用时需监测肝功能和肌酸激酶，优先选择非诺贝特，不良反应发生率更低。（2）高纯度n-3脂肪酸：纯度≥90%的二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）制剂，常用剂量2~4g/d，可降低TG20%~30%，安全性良好，与他汀联用不增加不良反应，高剂量EPA还可进一步降低ASCVD事件风险。（3）烟酸类：可降低TG，升高HDL-C，但large-scale研究未证实其可降低ASCVD事件风险，且不良反应较多，目前不推荐作为常规降TG药物使用。3.降Lp(a)药物：目前中国获批的PCSK9抑制剂可降低Lp(a)20%~30%，新型siRNA药物可降低Lp(a)约80%，对于Lp(a)≥700nmol/L的高危人群，建议积极干预，可选择PCSK9抑制剂或靶向降Lp(a)的siRNA药物。（三）特殊人群血脂管理1.家族性高胆固醇血症（FH）：根据《中国FH诊断标准》，成人FH诊断符合：①成人LDL-C≥4.9mmol/L，儿童LDL-C≥3.9mmol/L；②二级亲属中有FH患者或早发ASCVD患者；③存在肌腱黄色瘤/角膜弓。FH分为杂合子HeFH和纯合子HoFH，HeFH患病率约1/250，HoFH约1/100万。FH患者均属于高危/极高危，HeFH目标值LDL-C<1.8mmol/L，合并ASCVD者目标<1.4mmol/L，采用“他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂”联合治疗，HoFH需加用脂蛋白置换或新型siRNA治疗。建议对所有FH患者的一级亲属进行筛查，早诊断早治疗。2.糖尿病患者：糖尿病患者属于ASCVD高危人群，合并ASCVD者属于极高危/超高危，无论基线LDL-C水平如何，均应启动降LDL-C治疗，目标值：高危患者LDL-C<2.6mmol/L，极高危<1.8mmol/L，超高危<1.4mmol/L。中等强度他汀为基础，不达标者加用依折麦布，仍不达标加用PCSK9抑制剂。合并高TG者，若TG≥2.3mmol/L，在降LDL-C基础上加用高纯度n-3脂肪酸或贝特，进一步降低心血管风险。3.高血压患者：高血压合并≥1项其他危险因素者，10年ASCVD风险多为中高危，合并危险因素≥3项者属于高危。高血压患者LDL-C目标：中危<3.4mmol/L，高危<2.6mmol/L，合并ASCVD<1.8mmol/L，合并ASCVD+糖尿病<1.4mmol/L。推荐中等强度他汀起始治疗，不达标加用依折麦布。降压联合降LDL-C治疗，可使ASCVD风险降低40%以上，获益显著。4.慢性肾脏病（CKD）患者：CKD患者血脂异常患病率达60%以上，是ASCVD的高危人群，LDL-C为首要干预靶点，目标值：CKDG1~G3期合并糖尿病/ASCVD，按高危/极高危管理；CKDG4~G5期未透析患者目标LDL-C<2.6mmol/L，透析患者根据ASCVD风险分层调整目标。他汀可安全用于G1~G3期CKD患者，G4~G5期患者需根据肾功能调整他汀剂量，优先选择阿托伐他汀、匹伐他汀等经肝脏代谢的他汀，不增加肾脏负担。5.老年血脂异常患者（≥65岁）：≥65岁老年人血脂异常患病率达54%，积极降LDL-C治疗可显著降低ASCVD事件风险，需根据心血管危险分层设定目标，从小剂量他汀起始，逐步调整剂量，监测不良反应，合并衰弱、多脏器功能不全的高龄老人，可适当放宽目标值，但仍需维持LDL-C达标以降低心血管事件风险。6.儿童青少年血脂异常：首先进行生活方式干预，饮食调整+运动控制体重，干预3~6个月无效者启动药物治疗，FH患儿应尽早启动药物治疗，推荐10岁以上HeFH患儿启动他汀治疗，LDL-C目标<3.4mmol/L，合并其他危险因素者<2.6mmol/L，优先选择获批用于儿童的他汀，从小剂量开始，监测生长发育和不良反应。7.妊娠合并血脂异常：妊娠期间血脂生理性升高，一般不推荐药物治疗，通过生活方式干预控制，禁用他汀、依折麦布等降血脂药物，若TG≥10mmol/L，为预防急性胰腺炎，可在充分评估获益风险后使用高纯度n-3脂肪酸，分娩后6周复查血脂，仍异常者按分层管理启动治疗。（四）脂蛋白(a)升高的管理Lp(a)升高是我国人群ASCVD、主动脉瓣狭窄的独立危险因素，Lp(a)水平主要由遗传决定，一生中保持相对稳定，推荐所有成年人至少检测一次Lp(a)，对于早发ASCVD、FH、Lp(a)升高家族史者优先检测。生活方式干预对Lp(a)影响较小，Lp(a)≥700nmol/L者，建议积极控制其他合并危险因素，如高血压、高LDL-C、吸烟等，降低总体ASCVD风险；已经发生ASCVD且Lp(a)升高者，推荐加用PCSK9抑制剂，不仅降低LDL-C，还可降低Lp(a)，进一步减少心血管事件。新型靶向降Lp(a)siRNA已在国内获批，可使Lp(a)降低80%以上，推荐用于Lp(a)显著升高的高危患者。（五）联合治疗策略我国血脂异常患者治疗达标率低，核心原因是单药治疗达标不足，本指南