心力衰竭药物治疗的新进展

心力衰竭药物治疗的新进展

心力衰竭药物治疗的新进展作者:黄峻（南京医科高校第一附属

医院）1慢性心衰药物临床探讨的进展L1EMPHASIS-HF探讨：

醛固酮受体拮抗剂可以用于标准治疗后NYHAH级患者

EMPHASIS试验（依普利酮对轻度心衰患者住院和生存影响的探

讨，EplerenoncinMildPatientsHospitalizationandSurvival

StudyinHeartFailure,EMPHASIS-HF）探讨入选2737例轻度心衰

患者（NYHAI〜II级），随机至依普利酮或劝慰剂组。

全部患者均赐予标准的抗心衰治疗。

结果表明，主要复合终点死亡和因心衰住院的风险，依普利酮组

较之劝慰剂组显著降低37%；此外，全因死亡率降低24%,全因住

院率降低23%,因心衰住院率降低42%o

而且，亚组分析表明，在各种不同状况的患者中，依普利酮同样

显示了对主要复合终点的有益影响，其结果与整个探讨完全一样。

由于上述结果是在该探讨预定的中期评估中获得的，尤其是由于

探讨结果显示依普利酮的应用对患者产生压倒性的有益结果，该探讨

提前中止。

探讨结果还表明，高钾血症的发生率较高，但两组并无统计学上

的显著差异；因高钾血症住院或肾功能恶化的发生率两组也无显著差

异。

醛固酮受体拮抗剂证据水平增加，适用范围扩大。

此前的探讨（RALES、EPHESUS试验）对象均为NYHAHITV级患者。

刚颁布的EMPHASIS试验主要复合终点或二级终点，整体探讨结

果或各亚组结果，均为阳性，试验验证了EMPHESUS的结果。

两个同样的探讨，且均为设计良好的大样本随机比照试验，获得

一样的结果，证据水平可以上升至A级，从而确定了醛固酮受体拮

抗剂与受体阻滞剂（或ARB）同样的地位，即是一种确定有效的药

物，不仅能改善心衰患者症状，而且能够改善预后，降低全因病死率。

醛固酮受体拮抗剂治疗心衰的范围扩大。

EMPHASIS试验对象均为轻度心衰患者（NYHAI〜II级，主要为

H级）。

其明确的阳性结果提示依普利酮用于此类患者不仅有显著疗效，

也是平安的，从而拓宽了这类药物治疗心衰的人群范围，使心衰患者

绝大多数（NYHAH〜IV级）均有应有的适应证。

就此而言，醛固酮受体拮抗剂作为一种RAAS阻滞剂，现在在慢

性心衰治疗领域已几乎达到了与ACEI和ARB同样的地位，成为

RAAS阻滞剂中第3个、神经内分泌抑制剂中第4个治疗心衰，可

以改善预后和降低全因病死率，且可广泛应用于各种不同程度患者的

药物。

取得这样的地位，醛固酮受体拮抗剂从起先应用起，走过了漫长

的三十多年时间，在心衰领域的探究也超过了十五年。

依普利酮有可能成为预防和延缓心衰治疗的药物。

心衰是一种难以治疗的疾病，但预防和早期干预往往可以奏效。

干预的主要靶点，一是切断阶段A向阶段B的转变；二是切断

阶段B向阶段C的转变。

此外临床上适用的心衰预防，是针对无症状（NYHAI级）和轻

度症状（NYHAII级）患者的预防干预，这是最终关头。

患者如能长期处于轻度阶段，预后较好，可以过接近正常人的生

活。

既往的探讨表明，RAAS阻滞剂ACEI或ARB,以及交感神经系统

阻滞剂受体阻滞剂，不仅是心衰的治疗药物，也是预防心衰进展的

药物，EMPHASIS试验表明依普利酮对此类无症状或轻度症状患者也

有效，可以削减心衰进展而产生的各种严唆合并症。

这样，在心衰预防中，现在醛固酮受体拮抗剂也将占有一席之地。

醛固酮受体拮抗剂临床应用需规范。

为了防止此类药产生的高钾血症，尤其为了防止严峻心律失常和

猝死，笔者建议临床上加用螺内酯（我国目前尚无依普利酮）必需遵

循以下步骤：

①测定血钾水平,如5.5mEq/L应不用，5.0〜5.5mEq/L之间

应慎用；②检查基础用药中的利尿剂（常用），如应用保钾利尿剂，

需停用并改为襟利尿剂如吠塞米；③将ACET剂量减半，因其与螺内

酯均有增加高钾血症危急.；④螺内酯剂量每天应20mg；⑤应用过程

中应定期监测血钾和其他电解质（尤其血镁），检查心电图等。

1.2ACE1和ARB的联合应用的探讨：

再次被证明可以用于慢性心衰患者晚近的一项荟萃分析纳入7

项随机比照探讨（包括CHARM-Added.Val-HeFT等），均比较ACEI单

其目的是验证如下假设：

增加ARB(氯沙坦)剂量可以改善心衰的临床结局。

大剂量组起始氯沙坦12.5-25mg/d,渐渐递增至150mg/d。

小剂量组氯沙坦50mg/d,用作比照。

中位数随访时间4.7年。

两组分别有1921例和1913例,基线特征具有可比性。

结果表明，主要复合终点(全因死亡或因心衰住院率)大剂量

组较小剂量组显著降低10%(HR0.90；95%CI0.82,0.99；P=

0.027),主要终点的组分或二级终点如因心衰住院率(HR0.87；P

=0025)、心血管住院率(HR0.89；P=0.023)均显著降低。

此外，大剂量组患者高血钾、低血压和肾功能受损显著增多，不

过，这些不良反应发生率总的来说是较低的[大约2〜7%(人年)]o

HEAAL探讨清晰表明，大剂量氯沙坦可获得良好的效果对于那

些LVEF降低，又不能耐受ACEI的心衰患者，氯沙坦剂量增加至

150mg/d可产生有益的临床效益；还表明，在适当的范围(即目前的

临床试验证明的范围)内增加对RAAS的阻滞程度，心衰患者的预后

可望得到改善。

这一探讨也使氯沙坦成为缴沙坦和坎地沙坦之后，又一个在心衰

患者治疗上获益证据较充分的一种ARB药物。

ARB已公认为可改善慢性心衰预后的药物。

这要归功于本世纪初两项大样本试验(CHARM和Val-HeFT)供

应的证据。

2005年以后颁布的慢性心衰指南都一样确定了这一新的进展，

明确举荐在心衰治疗中应用ARB,还指出虽然各种ARB均可以用，

但有益证据较为充分的是这两项探讨所采纳的药物，即坎地沙坦和缴

沙坦。

氯沙坦当时并未获得确定的证据。

这个最早问世的ARB类药物，在心衰治疗的竞赛中失去了先行

之利。

在此之前进行的ELITEII探讨，比较氯沙坦50mg/d和卡托普

利100mg/d,结果是中性的。

这样的结果引起了探讨和思索。

是否因为氯沙坦的剂量不够？Val-HeFT探讨和CHARM探讨中缴

沙坦与坎地沙坦的剂量均采纳了较大的目标剂量。

将氯沙坦应用的剂量增至100mg/d或150nlg/d或许结果会完

全不同。

而且，慢性心衰的药物治疗与高血压不同，通常举荐运用临床试

验证明有效的较大剂量，即目标剂量，或患者能够耐受的最大剂量。

这样的推想是否正确？当时认为须要临床试验供应证据飞

HEAAL探讨扩大了我们对心衰药物治疗的相识：

在患者耐受状况下，增加药物的剂量有可能获得更好的效果；ARB

类药物中除坎地沙坦和缴沙坦，现在氯沙坦也得到了使心衰患者获益

的较有力的证据。

当然，这一探讨也进一步证明，阻滞RAAS从而延缓心肌重构是

一个有效的治疗心衰途径。

但将这一探讨成果用于临床仍需谨慎。

氯沙坦150mg/d这样的剂量在我国心衰患者中应用，仍很少；

在3周内将剂量从50mg/d增至150mg/d,这样的做法也不大适

合我国的习惯，对于心功能受损重（NY11A111/IV级）、血压偏低者史

有风险。

因此，笔者仍建议应从更小的剂量起先，如氯沙坦12.5或25mg

起先，每2〜4周增量一次，在2〜3个月时间中达到目标剂量或患

者可以耐受的最大剂量。

1.4B-Convinced探讨；慢性心衰急性失代偿患者原来应有的

受体阻滞剂无需减量或停药由法国学者所做B-Convinced探讨，

病例数不多，但视察细致、设计良好，旨在评估慢性心衰急性加重时

接着运用或停用受体阻滞剂对患者治疗的影响。

入选者LVEFV40%、应用受体阻滞剂至少一个月，因急性心

衰肺水肿（有明显气急和肺部罗音，以及胸部X线检查有肺水肿证

据）而入院。

接着用药组（n=69）和停药组（n=78）的基线特征包括药物（受

体阻滞剂、ACET、利尿剂等）应用均具有可比性。

受体阻滞剂用至最大剂量患者的比率两组亦相像。

主要终点是入院第3天心功能改善的比率，二级终点是入院第

3天和第8天主观和客观评价的患者心功能状况、3个月后的死亡

与再住院率，以及受体阻滞剂的再用率。

结果表明两组均未见显著差异。

但接着应用组患者平均心率显著较低，且3个月后受体阻滞

剂再应用率较高(90%比76%,P=0.04)o

该探讨很有意义。

此前对这类患者原来应用的受体阻滞剂，处置上大体遵循ESC

2008年指南的建议：

因心衰恶化住院的患者有必要削减剂量；病情严峻患者需考虑短

暂性停用；一旦临床状况允许，应再次应用受体阻滞剂，最好在出

院前起先。

B-Convinced探讨则表明，假如心衰恶化并非由于受体阻滞剂

应用不当所致，则停药治疗并不能使患者获益，反而会影响以后此种

可以改善预后和降低心脏性猝死率药物的长期应用。

1.5J-CHF探讨；小剂量卡维地洛仍可对轻至中度慢性心衰患

者有益受体阻滞剂是慢性心衰的主要治疗药物之一。

大多数西方国家建议应用的卡维地洛从小剂量起先渐渐增至

50〜100mg/d的目标剂量。

不同种族人群受体阻滞剂治疗慢性心衰的志向最低剂量仍有

待确定。

J-C1IF探讨是日本学者所作的一项心衰临床探讨，采纳前瞻性、

随机、开放和盲终点评估的设计(PROBE)。

该探讨的目的是确定适合日本慢性心衰患者的志向最低剂量，并

评估患者对受体阻滞剂治疗反应的预料指标。

入选NYHAHTH级、LVEF40%的稳定性慢性心衰患者。

除外伴心源性伏克(收缩压＜80mmHg)、严峻心律失常和近期有

心肌梗死或做过冠脉内支架术患者。

按卡维地洛剂量分为2.5mg/d(n=118)、5mg/d(n=116)和

20mg/d(n=118)三组。

应用48周，尔后再随访，平均26周。

主要终点为全因死亡和因心血管病或心衰的住院率。

二级终点包括全因死亡、因心血管病住院、因心衰或病情恶化需

调整治疗而住院、心衰死亡、猝死等。

三组的基线特征包括合并应用的其他药物(ACEI或ARB、利尿

剂、地高辛、血管扩张剂等)具有可比性，BNP平均值在337〜457

pg/mlo

最终达到的每天剂量小剂量组低于另外两组。

结果表明，三组的主要终点和二级终点发生率均未见差异，但与

基线水平相比LVEF显著增加，BNP水平和心率则显著降低；LVEF的

增加是非剂量依靠性的，而BNP和心率的降低是剂量依靠性的。

多因素分析表明，BNP和心率的变更是长期临床结局的预料指

标。

这一探讨证明，即使2.5mg/d小剂量卡维地洛仍可对轻至中

度慢性心衰患者的长期预后产生有益影响。

不过，该探讨存在一些欠缺，使之结果的牢靠性受到影响。

一是缺少劝慰剂比照组，因而不能供应关于卡维地洛作用强度的

信息。

二是病例数太少，要有80%的把握度检测三个不同剂量的差异

（危急度至少降低15%）且具有统计学意义，入选患者应有3000例

以上。

三是探讨的结果如卡维地洛对BNP和心率的影响存在剂量关

系；心率和BNP是患者预后的独立预料因素；然而，卡维地洛的剂

量又与预后无关联，这本身就是冲突的。

J-CHF可能是第一项前瞻性评价不同剂量受体阻滞剂对心衰

患者预后影响的探讨。

这一探讨结果对于同为亚裔的中国患者可能更具有临床参考意

义。

1.6SHIFT试验：

依伐布雷定（ivabradine）证明治疔慢性心衰有效此前的

BEAUTIFUL试验可能是该药首次进行的心衰临床探讨，主要终点事务

包括死亡和因心衰住院率是中性的，但亚组分析表明，那些基础心率

超过70次/min的患者可能获益。

2010年颁布的SHIFT试验结果表明，基础治疗（包括ACEI和

受阻滞剂）后心率仍大於75次/min患者，依伐布雷定可以产生有益

的临床结局，从而使其成为继ARB之后又一个可能改善慢性心衰患

者预后的新药。

这一试验也是迄今以降低心率为目标的首次前瞻性、随机比照试

验，其阳性的结果表明，降低心率的确有益于心衰患者的治疗效果。

此种降低心率为靶标的临床探讨今后亦可能在其他心血管病中

进行。

SHIFT试验入选患者均符合以下条件：

有心衰的症状和体征、LVEF35%、窦性节律且心率70次/min、

过去一年中曾因心衰而住院。

全部患者病情稳定，基础治疗中包括受体阻滞剂。

随机分为伊伐布雷定治疗组（渐渐增至最大剂量7.5mg,每日2

次）和劝慰剂组。

主要终点为心血管死亡和因心衰恶化住院的复合终点；二级终点

有心血管死亡、因心衰恶化住院、全因死亡、任何缘由的心血管死亡

等。

中位数随访时间为22o

9个月。

该试验入选的心衰患者属於风险较高的，在良好基础治疗（包括

RAAS阻滞剂和受体阻滞剂）下劝慰剂终点事务发生率每年达18%。

探讨结果表明，采纳降低心率的治疗方法，与劝慰剂比照组相比,

主要终点事务显著降低18%；此种有益的效果在治疗起先的起初三

个月即已显示出来，并维持至试验之终末，而且预设的各个亚组如不

同的年龄、性别、心衰的不同病因和心功能分级、是否有糖尿病、高

血压或服用受体阻滞剂等，均一样显示获益的效果。

过去的探讨已证明心率和心衰患者的预后相关，即减慢心率可

以降低心衰的病死率。

但il些结果主要来自流行病学探讨或临床试验的亚组分析，缺少

前瞻性的随机比照探讨。

正是it一缘由，心率尚未能成为公认的心血管病或心衰的独立危

急因素。

SHIFT试验填补了造一空白点，道是首次特地评估降低心率对心

衰患者预后影响的前瞻性、随机比照临床t式验。

道一探讨的结果如在今后能为更多的临床试验所证明，即心率有

可能成为心血管病尤其心衰临床治疗的靶点，犹如高血压和高脂血症

治疗中的血压水平与LDL-C水平一样，成为关注的目标。

造是慢性心衰药物治疗标准和优化方案调整和补充的起先。

SHIFT试验结果提示，伊伐布雷定可以成为it一组成方案的一个

新成员。

该试验的设计是在基础治疗，亦即上述标准治疗下加用伊伐布雷

定，其结果表明，加用该药患者可以进一步获益，造就为伊伐布雷定

加入标准的或优化的心衰治疗方案供应了初步的证据，随着进一步深

化探讨，将从可能转为事实，心衰的药物治疗方案将更为优化，药物

治疗的效果将进一步提升。

道是首次证明伊伐布雷定临床应用是有效的。

在试验中伊伐布雷定应用后心率与基线水平（平均80次/min）

相比降低15次/min,且此种状况可维持至试验结束。

分析试验的资料，可以清晰看到，基础心率高於中位数的患者，

各种事务发生的风险也较高，应用伊伐布雷定降低心率后获益也显著

大於心率低於中位数的人群。

道一结果与晚近McAlister等（2009年）所做的受体阻滞剂

治疗心衰的荟萃分析结果是一样的，即心率降低的程度和临床结局之

间存在显著的伴发关系，提示心率在心衰病理生理机制中所起的重要

作用，而调整和降低心率可以阻断心衰的进展。

SHIFT探讨针对的是慢性心衰患者，经基础治疗后心率仍70次

/min的患者，均按国际指南要求，赐予了标准和优化的药物治疗，

绝大多数应用了RAAS阻滞剂（ACEI或ARB）和受体阻滞剂，其比

率分别为78%、14%和89%。

试验中应用受体阻滞剂的患者达到目标剂量的占26%,达到

目标剂量至少一半的占56%。

未能达到目标剂量的主要缘由是低血压（占44%）和疲乏（占

32%）o

未能应用受体阻滞剂的主要缘由有：

伴慢性堵塞性肺疾（37%）、低血压（17%）、哮喘（10%）、心脏失

代偿（7%）和疲乏（7%）。

道表明，伊伐布雷定可以在应用RAAS阻滞剂和受体阻滞剂基

础上使心衰患者进一步获益；心衰的治疗又可以增加一种新的有效的

药物。

1.7干脆肾素抑制剂阿利吉仑：

对心衰的疗效仍不能确定该药业已批准用于高血压治疗。

一项在心肌梗死伴左室功能障碍患者中评估该药对左室重构影

响的探讨，并未证明对心室重构有益，反而不良事务显著增多。

当然，这一探讨的对象并非心衰患者，观察的是替代指标而非临

床结局，其对心衰影响如何，目前还不能下结论。

应用该药治疗心衰的试验正在进行。

1.8血管加压素拮抗剂(Vasopressinantogonist)：

可对心衰伴低轴血症患者发挥有益的治疗效果，即对改善低钠血

症有益此类药以不同的亲和力与精氨酸血管加压素(AVP)受体Via.

Vlb和V2相结合。

Via是血管加压素受体中最常见的亚型，分布于血管平滑肌和很

多其他结构中。

Vlb受体分布范围有限。

V2受体主要位于肾脏集合管系统的细胞上，可引起游离水的利

尿作用。

因此，此类药可视为一种主要利^而不利水的新型利尿剂。

托伐普坦(tolvaptan)是一种口服的V2受体拮抗剂，已批准用

于伴临床上显著的高容量和正常容量的低纳血症患者。

在EVEREST试验中该药降低血清钠水平和体重，并改善全身状况

和呼吸困难，不过，并未能改善长期病死率。

此外，该试验还表明此药的应用是平安的。

可尼普坦(conivaptan)是一种静脉应用的Vla/V2受体拮抗剂，

已获批准用于高容量和正常容量的低钠血症住院患者。

此种低钠血症多系由于AVP分泌不适当或过度。

理论上，添加Via阻滞作用可产生额外的血流淌力学改善的好

处，不过，可尼普坦尽管兼有对Via和V2受体的双重阻滞作用，

但血流淌力学影响似与托伐普坦相类似。

初步的探讨也并未证明对改善心衰的症状和体征可有更好的效

果。

1.9腺昔受体拮抗剂：

将来的临床应用前景尚不明朗此类药物业已用于肾脏爱护，其

作用系抑制腺昔介导的肾小管-肾小球反馈机制，从而改善肾小球的

滤过作用。

另一个额外的有益作用是阻断钠再汲取，从而产生轻度的利尿作

用。

由于基线肾功能和住院期间肾功能变更已证明为心衰患者出院

后临床结局的预料因素，应用腺昔受体拮抗剂来保存肾功能好像是一

个可能的治疗靶标，以削减不良的临床结局。

rolofyline的H期PROTECT试验结果为阳性，而pivotal的

HI期PROTECT试验则为阴性结果。

1.10Omega-3脂肪酸：

治疗心衰是否有益仍不能确定过去几年一些流行病学和干预

探讨表明，应用omega-3脂肪酸可发挥有益的心血管作用。

G1SSITIF试验表明，在标准药物治疗基础上加用Omega-3脂肪

酸，可显著降低心衰患者的病死率(8%),对改善预后有益。

推想作用的机制包括抗炎和改善血流淌力学状态，抑制心血管重

构和神经内分泌的激活，以及抗心律失常作用等。

不过，前不久刚颁布的P-0M3试验并未再次证明这一对心衰的

有益作用。

1.11微量养分素(micronutrients)：

对心衰的有益作用未能确定微量养分素是能量转送过程中的必

需辅因子。

此类物质包括维生素BK氨基酸、L-卡尼汀和辅酶Q10等0

大量养分素(macronutrients)包括omega-3脂肪酸在内，其有

效的应用须要微量养分素以保证能量物质志向的代谢。

晚近由Soukoulis等所作的综述使微量养分素对心衰的作用凸

现出来。

由于能量转送缺陷所致的心衰，微量养分素的补充可以矫正心衰

中所见的缺陷。

合理地应用此类药物和改善能量的利用，与优化的药物治疗相结

合，可以对临床结局产生有益的影响。

这方面的探讨正在进行2慢性心衰药物治疗的进展对临床工

作的启示2.1伊伐布雷定可以增加作为慢性心衰的主要治疗药物

之一这样，原来的6种确定有效的药物，现在增加至7种。

这儿年对该药的探讨及已获得的临床证据(证据强度，B级)，足

以举荐其用于慢性心衰的长期治疗。

心衰的基本或标准方案可以考虑作调整。

原来方案中的3种药物即利尿剂、ACEI和受体阻滞剂不变。

对于不能耐受（包括有禁忌证）而无法运用受体阻滞剂的患者,

伊伐布雷定是一种良好和相宜的替代药。

对于那些运用了受体阻滞剂又无法达到目标剂量，或虽已达到

目标剂量而心率仍明显偏快（例如70次/mim）的患者，此时也可以加

用伊伐布雷定，使心率降至静息状态55-60次/mini。

2.2醛固酮受体拮抗剂可以用于心功能NYHAII级患者在基

本且优化方案应用后疗效仍不满足的、不同心功能等级（自H级-N级）

的患者，均可以加用醛固酮受体拮抗剂，该药在心衰治疗中的地位进

一步提高，相宜应用的慢性心衰人群有所扩大。

对于中国的心衰患者，有一个问题必定会提出来，即螺内酯

的疗效是否与依普利酮相当？证明醛固酮受体拮抗剂对慢性心衰有

效，其证据来自EPHESUS试验和EMPHASIS试验,而这两项临床探

讨中应用的药物均为依普利酮，并非螺内酯。

已知依普利酮的不良反应如男性乳房发育或高钾血症发生率较

螺内酯显著削减，是一种更为平安的醛固酮受体拮抗剂，但是否疗效

也略高一筹，则从未做过头对头的比较探讨，目前尚不清晰。

不过，一般认为两药的疗效应相当或相近，其差异主要在不良反

应，而非疗效。

当然，是否如此，尤其在中国人群中状况如何，有待今后的探讨。

同时，我们也期盼依普利酮不久将来也会在中国上市。

2.3受体阻滞剂应用的某些观念需有所变更慢性心衰恶化患

者不宜停用原来运用的受体阻滞剂，甚至也可以不削减其剂量。

这明显是对传统做法的一种颠覆。

当然，由于此类患者病情重笃，如何更好处理，临床医师应详细

分析、因人而异。

此外，小剂量的受体阻滞剂也可能对亚裔的慢性心衰患者有

益O

当然，此类药原则上还是应尽量递增至目标剂量，但假如因各种

缘由无法做到的，即便较小的剂量也要坚持长期运用。

临床医师应有这样的信念：

1）即使小剂量受体阻滞剂也优于不运用；2）任何时候起先治

疗都不算迟;3）任何时候起先治疗都不为早。

3急性心衰治疗药物的进展急性心衰是心血管领域的急重

症，病死率和致残率均极高。

然而在过去30年，急性心衰的药物治疗几乎没有什么进展，这

在医学领域，尤其是众所关注的心血管领域冲极为罕见的现象，与介

入治疗、抗血小板、抗凝、降脂等治疗的快速发展相比，形成的反差

极其显明。

急性心衰新的治疗药物，能够得到多数学者确定，并获得指南中

明确举荐的，可能只有两种药物，一是奈西立肽，而是左西孟旦，前

者为血管扩张剂，后者为正性肌力药物。

3.1奈西立肽该药具有扩张动脉和静脉的作用，但其药理作

用是多方面的。

还可促进利钠排尿，并能阻断RAASo

它是一种激素样物质，与人体在心脏牵拉时产生的B型利钠肽

（BNP）相同，事实上是人工制造的BNPo

2000年美国批准该药用于急性心衰，认为可以降低肺楔压和气

急的程度，从而缓解症状。

然而不久，一些临床探讨，包括依据这些探讨所做的荟萃分析表

明，该药好像增加肾功能损害和增加病死率，使其临床应用蒙上阴影,

也促使对其作进一步评估。

ASCEND-HF试验（奈西立肽对失代偿性心衰临床疗效的急性探

讨，AcuteStudyofClinicalEffectivenessofNesiritidein

DecompensatedHeartFailure,ASCEND-NF）是一项大样本、多中心

试验。

其目的是评估奈西立肽对急性失代偿性心衰患者应用的平安性

和疗效。

共入选7000多例因心衰住院患者，随机分入奈西立肽组（3496

例）或劝慰剂组（3511例）。

奈西立肽的用法是24h持续静滴，共7天，起初赐予一个负

荷剂量。

全部患者均接受常规的治疗，包括应用利尿剂和其他药物。

结果表明：

（1）主要复合终点30天死亡和再住院率两组并无显著差异（奈

西立肽组10.1%,劝慰剂组9.4%）。

全因死亡率亦无显著差异。

（2）奈西立肽使气急症状轻度削减，但与劝慰剂组相比，统计

学上无显著差异。

（3）奈西立肽应用未见肾功能恶化。

试验结果是中性的，引起了广泛的探讨和争辩。

该探讨对临床工作还是有很多启木的。

奈西立肽是平安的。

如前所述，该药上市后遇到的最大问题是其平安性。

急性心衰临床探讨数量不多，大样本更少，由小样本探讨及其荟

萃分析所产生的奈西立肽可能增加病死率和肾功能损害的看法，使其

应用受到质疑。

ASCEND-HF试验正是在这一至关重要的问题上为奈西立肽作出

了澄清，为该药的临床应用以及将来的进一步探讨奠定了基础。

如何恰当评价奈西立肽的疗效？该药主要应用于急性心衰，以

及慢性心衰急性发作（现在称之为慢性心衰急性失代偿）。

该药的药理作用主要是扩张血管，属于血管扩张剂，这是一类在

急性心衰中非经常用的药物，属于此类药物的还有硝酸酯类、硝普钠

和压宁定等。

在各国的急性心衰指南中，这些传统血管扩张剂主要列为Ha类

举荐，其证据水平为B