2023 ESH 指南：动脉高血压的管理

2023ESH指南：动脉高血压的管理一、指南更新背景2023年欧洲高血压学会（ESH）基于近年多项大型循证医学研究证据，发布了新版动脉高血压管理指南，相较于2018版ESH指南，本次指南在诊断分层、降压目标、治疗策略等方面做出了重要更新，核心方向是推动早期干预、提高血压达标率、强化个体化心血管风险管理，进一步降低高血压患者长期心血管事件风险。二、高血压诊断与血压测量2.1诊断阈值标准2023ESH指南保留了原有的高血压诊断阈值，同时明确不同测量场景下的诊断标准：测量场景高血压诊断阈值诊室血压收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg动态血压（白天平均）收缩压≥135mmHg和/或舒张压≥85mmHg动态血压（24小时平均）收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg动态血压（夜间平均）收缩压≥120mmHg和/或舒张压≥70mmHg家庭血压（平均）收缩压≥135mmHg和/或舒张压≥85mmHg指南明确白大衣高血压（诊室血压升高、诊室外血压正常）仅合并靶器官损害或高危风险才启动药物治疗，隐蔽性高血压（诊室血压正常、诊室外血压升高）诊断后需立即启动生活方式干预，必要时药物治疗。2.2血压测量规范指南推荐优先采用标准化诊室血压测量，测量前休息5分钟以上，避免吸烟、饮茶、运动，采用合适尺寸袖带，非同日多次测量确诊；同时鼓励开展诊室外血压测量（动态血压监测、家庭血压监测），用于筛查白大衣高血压、隐蔽性高血压，评估降压疗效，排除假性高血压。三、心血管风险分层2023ESH指南保留低危、中危、高危、很高危四层分层体系，核心更新为将所有类型的糖尿病直接归为很高危，具体分层标准如下：低危：1级高血压，无其他心血管危险因素中危：2级高血压，或1-2级高血压合并1-2个其他危险因素高危：3级高血压，或1-2级高血压合并≥3个危险因素，或合并亚临床靶器官损害很高危：任何级别高血压合并临床确诊心血管疾病、任何分期糖尿病、慢性肾脏病（CKD）G3期及以上四、降压治疗目标值本次指南提出了更积极的降压目标，强调分层管理，核心要求如下：所有高血压患者的基础降压目标：<140/90mmHg，能耐受治疗以及中高危、很高危患者，进一步将血压降至<130/80mmHg一般成人高血压（18-64岁）：最佳收缩压目标为120-129mmHg，舒张压目标为70-79mmHg老年高血压（65-79岁）：首先降至<140/90mmHg，能耐受者降至<130/80mmHg高龄老年高血压（≥80岁）：收缩压目标为130-139mmHg，需避免收缩压低于120mmHg，防止低血压相关不良事件合并症患者：合并糖尿病、CKD、稳定性冠心病、脑卒中恢复期患者，收缩压目标均为<130mmHg，合并冠心病患者舒张压需避免低于60-70mmHg，防止影响冠脉灌注五、启动降压治疗的时机指南根据风险分层明确治疗启动时机：很高危、高危高血压患者：确诊后立即启动药物降压治疗中危高血压患者：可先进行生活方式干预观察数周，血压仍未达标再启动药物治疗低危高血压患者：给予3-6个月生活方式干预，若血压仍不达标再启动药物治疗指南强调，对于血压正常高值（120-139/80-89mmHg）合并心血管风险升高的人群，也需尽早强化生活方式干预，必要时启动药物治疗。六、非药物治疗（生活方式干预）指南明确所有高血压患者无论是否接受药物治疗，均需长期坚持生活方式干预，核心措施包括：限盐：每日钠盐摄入<5g，推荐高血压患者使用低钠盐替代普通食盐，避免隐形盐摄入体重管理：维持BMI在18.5-24kg/m²，男性腰围<94cm，女性腰围<88cm，超重肥胖者需逐步减轻体重戒烟限酒：完全戒烟，避免暴露于二手烟环境，男性每日酒精摄入量<20g，女性<10g，推荐高血压患者完全戒酒膳食调整：推荐地中海饮食模式，增加新鲜蔬果、全谷物、不饱和脂肪酸摄入，减少饱和脂肪、加工肉类、高糖食品摄入运动干预：每周完成至少150分钟中等强度有氧运动，每周2-3次抗阻力量训练，避免长期久坐心理与睡眠管理：减轻精神压力，改善睡眠质量，必要时干预焦虑抑郁状态七、药物治疗策略本次指南药物治疗策略的核心更新是推荐绝大多数患者起始联合治疗，优先选用单片复方制剂提升治疗依从性：7.1一线降压药物五类药物仍为一线用药，分别为：ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）、CCB（钙通道阻滞剂）、噻嗪类/噻嗪样利尿剂、β受体阻滞剂。指南保留β受体阻滞剂的一线地位，推荐优先用于合并冠心病、心力衰竭、窦性心动过速的高血压患者。7.2标准治疗路径第一步：除低危1级高血压、高龄体弱患者外，所有患者起始采用两种不同机制一线药物联合治疗，优先推荐组合：ACEI/ARB+CCB，或ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂，优先选用单片复方制剂（SPC）提升依从性第二步：两药联合血压未达标者，加用第三种一线药物，采用ACEI/ARB+CCB+噻嗪类利尿剂三药联合第三步：三药联合血压仍未达标者，加用盐皮质激素受体拮抗剂（如螺内酯，血钾正常、肾功能允许情况下使用），螺内酯不耐受者可换用α受体阻滞剂、β受体阻滞剂或袢利尿剂难治性高血压：规范三药联合（含利尿剂）血压仍未达标者，定义为难治性高血压，推荐加用螺内酯，同时积极排查继发性高血压病因7.3特殊人群用药调整合并痛风患者优先避免使用大剂量利尿剂，首选ACEI/ARB、CCB；妊娠高血压推荐使用甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平，禁用ACEI/ARB、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）；双侧肾动脉狭窄、妊娠禁用ACEI/ARB。八、指南核心亮点总结2023ESH指南相较于旧版，核心变化可总结为五点：一是提出更积极的降压目标，推荐多数可耐受患者降至130/80mmHg以下，进一步降低心血管事件风险；二是推荐绝大多数高血压