心理咨询承诺书

心理咨询承诺书

心理咨询承诺书1

作为心理咨询室的工作人员，我们应竭诚为广大同学服务，本

着尊重、理解、真诚、保密的原则，我们承诺：

1、心理咨询师本着尊重、保护来访者个人隐私的态度，对心理

咨询过程中的有关信息，包括个案记录、测验资料、信件、录音和

其他资料，均属专业信息，都将在严格保密的情况下进行保存。同

时，心理咨询师还必须严格遵守职业道德中保密原则的有关规定，

严守咨询个案的相关资料。咨询时，来访者有责任向咨询师如实提

供个人相关资料；由于来访者故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后

果由来访者自己负责。

2、上述保密资料，除来访者的私人心理咨询师外，任何人（包

括其他心理咨询师、先主任老师和科任老师）均不得查阅。如确因工

作需要而进行案例讨论和督导，或采用案例进行教学、科研、写作

等，则会隐去那些可能会辨认出您的有关信息。

3、心理咨询师只有在征得来访者同意的情况下才能对咨询过程

进行笔录、录音。来访者有权拒绝心理咨询师提出的.笔录、录音请

求。

4、保密例外原则。在心理咨询工作中，一旦发现来访者有危害

自身或他人的情况，必须采取必要的措施，防止意外事件发生（必要

时应通知班主任老师、有关领导或家属），或与其他心理咨询师进行

磋商，但应将有关保密信息的暴露程度限制在最低范围之内。

我们会热情接待每一位来访者，为每一位咨询者提供帮助。我

们将努力成为广大同学的朋友，也让心理咨询室成为广大同学心灵

的温馨家园。

承诺人签字：—

—年—月—日心理咨询承诺书2

云南中医学院心理咨询中心向全院学生做出如下承诺：

一、严格遵守我国《心理咨询师职业道德》的专业伦理规范，

在专业界限和个人能力范围之内，以高度的.责任心为全院学生提供

心理咨询服务。

二、热情、真诚地对待来访者，对来访者做到尊重、关怀和理

解。

三、对来访的学生，做好接案工作，在约定咨询时间内，做到

不推诿、不拖延。

四、对超出服务和能力范围的精神疾病个案及时做好转诊工作。

五、心理咨询教师必须根据时间安排准时到岗，认真做好咨询

工作。

六、坚持保密原则，对来访者的个人情况严格保密。

七、在特殊情况下，发现来访者有危害自身、他人或社会安全

的危机情况，心理咨询中心有责任采取必要的措施，通知相关部门

及家属。

对以上承诺，欢迎学院师生监督。

承诺人签字：—

—年—月—日心理咨询承诺书3志愿者是崇高而光荣的，在志

愿服务活动中，我承诺：

1、认真履行志愿服务承诺；

2、自愿成为东坡区弱势群体帮扶队志愿者，参加相关的社会公

益服务活动；

3、我愿意在东坡区弱势群体帮扶队所要求的服务时间以及所提

供的,服务岗位上，为受助对象提供志愿服务；

4、我同意在志愿服务过程中能够确保自身安全，对自己的行为

负责；

5、我同意在志愿服务过程中，对受助对象进行安全、规范、有

序的服务；

6、我同意服务期内所拍的照片、录象及相关资料可以在相关的

报道中使用;

7、绝对不以志愿者身份从事任何以赢利为目的或违背国家法律、

社会公德，损害志愿者形象的活动；

8、我愿意根据安排进行心理咨询志愿服务；

9、参加东坡区弱势群体帮扶队安排的其他志愿服务活动。

承诺志愿者签名：

年月日心理咨询承诺书4

心理咨询师和心理健康工作者应严格遵守保密原则，我承诺遵

循如下内容：

一、向学生说明心理辅导工作者的保密原则，以及应用这一原

则的限度；

二、在职场中，我们会处理各种专业信息，例如个案记录、测

验资料、信件、录音、录像以及其他相关资料。为确保信息安全，

我们应严格保密并单独保存这些资料，不得混杂在其他文件中。

三、心理辅导师只有在得到求助者的明确同意后，才可以对咨

询过程进行录音或录像。在需要进行案例讨论、教学、科研或写作

等专业活动时，应该隐去那些可能揭示求助者身份的相关信息。在

日常生活中，不应随意将工作中的案例与他人讨论。

四、心理辅导师应当妥善保存心理辅导服务的.记录、开具的诊

断、照会或医嘱，选择合适的地点和人员进行保管，并承担保密的

责任。

五、在心理辅导工作中，如果发现求助者出现危害自身或他人

的情况，我们必须采取必要措施来预防意外事件的发生。这可能包

括通知相关部门或家属，或与其他心理辅导师进行磋商。然而，在

这些情况下，我们应该尽量限制保密信息的暴露范围，只透露最必

要的信息。

六、当在受卫生、司法或公安机关询问时，不得做虚伪的陈述

或报告。

保密的例外：

一、已获得来访者的披露信息授权，辅导师应该严格按照约定

范围使用该授权；

二、法律要求辅导师披露的，职业规范不能对抗法律规定。来

访者有杀人事实、谋杀计划、自杀计划、虐待老人和儿童以及其他

重大犯罪行为的，辅导师必须向公安或者检察机关报告，这是每个

公民的法定义务，心理辅导师也不能例外。因此，来访者如果有杀

人等犯罪事实，应该先向司法机关自首，然后再寻求心理援助，或

者在心理辅导中不暴露这样的事实给辅导师，否则将置辅导师于两

难境地。如果来访者有自杀或者谋杀的倾向，可以先寻求心理帮助,

或可防患于未然，为了挽救来访者，辅导师有权向有关机关报告。

三、在将案例应月于学术活动时，需要对来访者的姓名、住址、

电话等个人身份信息迄行隐去，以保护特定个体的隐私。

承诺人：

20—年—月—日心理咨询承诺书5

甲方：—

乙方：心理咨询师—

为保障甲方咨询效果，需明确咨访双方的责任、权利和义务，

经甲乙双方平等协商

按照诚实守信的原则，自愿签订本合同，心理咨询承诺书。

一、甲乙双方的责任

甲方求助者的责任

(1)向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；

(2)积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；

(3)完成双方商定的作业。

(4)遵守和执行商定好地咨询方案各方面的内容;

(5)尊重咨询师，遵守时间，如有特殊情况提前24小时告知咨询

师。

乙方心理咨询师的责任

(1)帮助求助者解决心理上的问题；

(2)严格遵守保密原则。

(3)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；

(4)尊重求助者、遵守时间，如有特殊情况提前24小时告知求助

者。

二、收费标准、计费标准及心理咨洵方式

1、乙方所有心理咨询师均按50分钟为一个咨询时的单位计时。

不足一个咨询时按一个咨询时计时计费。超过一个咨询时按实

际所用时间计时计费。

团体咨询须要另外添加的心理咨询师或助理参与的，则在主领

咨询师收费的标准上，按参与咨询师或助理的每咨询时收费标准另

加费用。

2、乙方心理咨询多数情况下还会涉及到与甲方求助者其它家人

或重要他人的沟通。心理咨询师与甲方求助者的其它相关人员的沟

通时长均计入收费咨询时间。甲方亲友电话或网络与咨询师的沟通

与面对面咨询一样计时收费。总之，凡是和乙方心理咨询师沟通交

流的时间，在咨询活切时有心理咨询师参与的时间均计入收费咨询

时间，承诺书《心理咨询承诺书》。

3、心理咨询的方式有面对面、电话、网络、短信、邮件五种。

短信和邮件作为面对面、电话或网络的辅助交流的方式存在，不再

另收费。

4、咨询的形式有交谈，倾听，游戏，心理剧等。按人数划分有

一位心理咨询师对一位求助者，多位咨询师对一位求助者，一位咨

询师对多位求助者，多位心理咨询师对多位求助者等四种方式。

5、甲方求助者通过自己的考察和判断，决定和乙方心理咨询师

—建立正式的心理咨询关系。—心理咨询师收费标准为6、初诊

接待半小时以内免费，超过半小时则酌情收费。访谈治疗元（人民

币）/50分钟，按一个疗程5次收费。心理测量另外收费（明码标价）。

7、甲方采用一次性-交费方式，接受为期一咨询。共交费

三、咨询效果

1、良好的心理咨询效果是建立在双方相互高度尊重与信任的基

础上。

2、建立良好的心理咨询关系，有序展开心理咨询过程，明确心

理咨询师和求助者双方的责任，是保障良好的心理咨询效果的先决

条件。

3、心理咨询的效果最大程度取决于甲方求助者战胜痛苦的决心

和行动力，甲方求助者自我努力的彻底性是心理咨询效果的保障。

乙方心理咨询师所起的‘作用就是：在求助者自助的基础上帮助求助

者明确自己的问题，明确自己行动方向，激励或引导求助者前进。

要走出心理的沼泽，逃脱心灵的自我捆绑，只有自己迈出前进的步

伐，才能打碎自我捆绑的锁链。

4、乙方心理咨询不会只采用单一面对面的言语沟通咨询模式，

游戏、情景剧，放松训练，多人团体交流等等，都是乙方心理咨询

师所采用的良好咨询模式。

5、无论采用什么样的咨询方案，乙方不为甲方包治心理障碍。

四、违约责任与退费

1、每次咨询，甲方求助者和乙方心理咨询师均须按约定时间提

前5—10分钟来到心理咨询中心，做好准备工作，调整好状态，以

保证进入良好咨询状态，保证咨询效果。

2、甲方求助者若迟到，仍按约定时间记时。迟到20分钟以上,

本次咨询取消，仍按一个咨询时给乙方心理咨询师计费；若乙方咨询

师迟到20分钟以内，赠送甲方半个咨询时的心理咨询咨询；迟到超

过20分钟时，甲方求助者有权取消本次咨询，或索要一个咨询时的

免费咨询。

3、除集中咨询的时间外，每次咨询仍需提前预约，一般以一个

咨询时为准。

4、甲方求助者享受的优惠项目，如中断咨询，不再享受优惠。

按实际所用咨询时和训练时计费，余额退还。

5、甲方预约后，咨询时间如有变动，请提前六个小时以上电话

通知甲方，预约费仍作下次咨询费使用，无通知违约，预约费仍按

预约时间为乙方心理咨询师计违约费用。

6、甲方采用一次性-交费享受优惠咨询，如中断咨询或退费，

均按实际所用咨询时计费后，退还余额。

五、注意事项：

1、甲方求助者有以下情况任一者，乙方心理咨询师拒绝为甲方

求助者提供心理咨询服务：对乙方心理咨询不信任者；对乙方心理咨

询师不尊重者；

2、交费后您可以无条件结束咨询关系。

3、后，咨询师也可以无条件结束咨询关系。心理咨询承诺书6

心理咨询师和心理健康工作者在给病人看病的时候，应该尊重

并且保密病人的隐私，在此我将作出心理咨询承诺书，务必做到一

下内容：

一、向学生说明心理咨询工作者的保密原则，以及应用这一原

则的限度；

二、工作中的有关资料，包括个案记录、测验资料、信件、录

音、录像和其他资料，均属专业信息，应在严格保密的情况下进行

保存，不得列入其他资料之中；

三、心理辅导师只有在求助者同意的情况下才能对咨询过程进

行录音、录像。在因专业需要进行案例讨论，或采用案例进行教学、

科研、写作等工作时，应隐去那些可能据以辩认出求助者的有关信

息；在日常生活中，不随便拿工作中的案例和别人讨论；

四、心理咨询师对于心理辅导服务的'记录、开具的诊断、照会

或医嘱，应指适当场所及适当人员进行保管，并负有保密的义务；

五、在心理辅导工作中，一旦发现求助者有危害自身和他人的

情况，必须采取必要的措施，防止意外事件发生（必要时应通知有关

部门或家属），或与其他心理辅导师进行磋商，但应将有关保密信息

的暴露程度限制在最低范围之内；

六、当在受卫生、司法或公安机关询问时，不得做虚伪的陈述

或报告。

保密的例外：

一、已获得来访者的披露信息授权，辅导师应该严格按照约定

范围使用该授权;

二、法律要求心理咨询师披露的，职业规范不能对抗法律规定。

来访者有杀人事实、谋杀计划、自杀计划、虐待老人和儿童以及其

他重大犯罪行为的，辅导师必须向公安或者检察机关报告，这是每

个公民的法定义务，心理辅导师也不能例外。因此，来访者如果有

杀人等犯罪事实，应该先向司法机关自首，然后再寻求心理援助，

或者在心理辅导中不暴露这样的事实给辅导师，否则将置辅导师于

两难境地。如果来访者有自杀或者谋杀的倾向，可以先寻求心理帮

助，或可防患于未然，为了挽救来访者，辅导师有权向有关机关报

告。

三、在将案例用于心理咨询学术活动时，须隐去来访者姓名、

住址、电话等可以辨认出特定个体的个人化信息。

承诺人（签名）：

时间：年月日心理咨询承诺书7

心理咨询师和心理健康工作者应严格遵守保密原则，我承诺遵

循如下内容：

一、向学生说明心理辅导工作者的保密原则，以及应用这一原

则的限度；

二、工作中的有关资料，包括个案记录、测验资料、信件、录

音、录像和其他资料，均属专业信息，应在严格保密的情况下进行

保存，不得列入其他资料之中；

三、心理辅导师只有在求助者同意的情况下才能对咨询过程进

行录音、录像。在因专业需要进行案例讨论，或采用案例进行教学、

科研、写作等工作时，应隐去那些可能据以辩认出求助者的有关信

息；在日常生活中，不随便拿工作中的案例和别人讨论；

四、心理辅导师对于心理辅导服务的记录、开具的'诊断、照会

或医嘱，应指适当场所及适当人员进行保管，并负有保密的义务；

五、在心理辅导工作中，一旦发现求助者有危害自身和他人的

情况，必须采取必要的措施，防止意外事件发生（必要时应通知有关

部门或家属），或与其他心理辅导师进行磋商，但应将有关保密信息

的暴露程度限制在最低范围之内；

六、当在受卫生、司法或公安机关询问时，不得做虚伪的陈述

或报告。

保密的例外：

一、已获得来访者的披露信息授权，辅导师应该严格按照约定

范围使用该授权；

二、法律要求辅导师披露的，职业规范不能对抗法律规定。来

访者有杀人事实、谋杀计划、自杀计划、虐待老人和儿童以及其他

重大犯罪行为的，辅导师必须向公安或者检察机关报告，这是每个

公民的法定义务，心理辅导师也不能例外。因此，来访者如果有杀

人等犯罪事实，应该先向司法机关自首，然后再寻求心理援助，或

者在心理辅导中不暴露这样的事实给辅导师，否则将置辅导师于两

难境地。如果来访者有自杀或者谋杀的倾向，可以先寻求心理帮助,

或可防患于未然，为了挽救来访者，辅导师有权向有关机关报告。

三、在将案例用于学术活动时，须隐去来访者姓名、住址、电

话等可以辨认出特定个体的个人化信息。

承诺人（签名）：_

时间：—心理咨询承诺书8为了进一步增校心理协会的事业心

和责任感，提高协会战斗力，促进协会的发展，经讨论，决定对本

届协会会员在任时期全面实行签定《协会会员承诺书》O

具体承诺如下：

1.认真履行岗位职责，加强理论学习，提高自身修养，注重自

身形象，时时处处展现协会的良好精神面貌。

2.积极工作，努力创新，做事踏实认真，不推脱，不扯皮，不

懈怠。

3.严格遵守工作纪律，准时参加各种会议，及时汇报工作情况

4.顾全大局，加强团结，积极配合，不搞派别。

5.及时准确反映来自同学中的各种问题和情况，不瞒报，不虚

夸。

6.吃苦在前，享受在后，做事公正，不谋私利，积极为同学服

务，接受师生监督。

7.若会员在胜任期间未履行好职责将由协会直接撤消其会员资

格。

做为校心理协会会员的'一分子，我必将严格遵守此承诺，并接

受协会及其它同仁的监督，如有违反，愿意承担老师、协会干部做

出的相关处罚。

承诺人签字：

年—月日心理咨询承诺书9

云南中医学院心理咨询中心向全院学生做出如下承诺：

一、本人将严格遵守我国《心理咨询师职业道德》的专业伦理

规范，并在专业范畴和个人能力的邛艮制下，尽职地为全院学生提供

心理咨询服务，充满责任感。

二、热情、真诚地对待来访者，对来访者攸到尊重、关怀和理

解。

三、对来访的学生，做好接案工作，在约定咨询时间内，做到

不推诿、不拖延。

四、对超出服务和能力范围的精神疾病个案及时做好转诊工作。

五、心理咨询教师必须根据时间安排准时到岗，认真做好咨询

工作。

六、坚持保密原则，对来访者的个人情况严格保密。

七、在特殊情况下，如果心理咨询中心发现来访者存在危害自

身、他人或社会安全的紧急情况，我们将承担责任并采取必要措施,

包括及时通知相关部门和家属。

对以上承诺，欢迎学院师生监督。

承诺人（签名）：

20—年—月—日心理咨询承诺书10

一、保密原则：

1、心理咨询师本着尊重、保护来访者个人隐私的态度，对心理

咨询过程中的有关信息，包括个案记录、测验资料、信件、录音和

其他资料，均属专业信息，都将在严格保密的情况下进行保存。同

时，心理咨询师还必须严格遵守职业道德中保密原则的有关规定，

严守咨洵个案的相关资料。咨询时，来访者有责任向咨询师如实提

供个人相关资料；由于来访者故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后

果由来访者自己负责。

2、上述保密资料，除来访者的私人心理咨询师外，任何人（包

括其他心理咨询师、先主任老师和科任老师）均不得查阅。如确因工

作需要而进行案例讨论和督导，或采用案例进行教学、科研、写作

等，则会隐去那些可能会辨认出您的'有关信息。

3、心理咨询师只有在征得来访者同意的情况下才能对咨询过程

进行笔录、录音。来访者有权拒绝心理咨询师提出的笔录、录音请

求。

4、保密例外原则。在心理咨询工作中，一旦发现来访者有危害

自身或他人的情况，必须采取必要的措施，防止意外事件发生（必要

时应通知班主任老师、有关领导或家属），或与其他心理咨询师进行

磋商，但应将有关保密信息的暴露程度限制在最低范围之内。

二、咨询时间及安排：

1、初步约定咨询疗程为次；每次1小时；每周安排次

2、具体咨询时间约定：每周咨询，具体时间：

三、咨询签字

注：协议一式两份，双方各执一份心理咨询承诺书11

作为心理咨询室的工作人员，我们将始终全心全意为广大同学

提供服务。我们坚守尊重、理解、真诚和保密的原则，并作出如下

承诺：

1、心理咨询师本着尊重、保护来访者个人隐私的态度，对心理

咨询过程中的有关信息，包括个案记录、测验资料、信件、录音和

其他资料，均属专业信息，都将在严格保密的情况下进行保存。同

时，心理咨询师还必须严格遵守职业道德中保密原则的有关规定，

严守咨询个案的相关资料。咨询时，来访者有责任向咨询师如实提

供个人相关资料；由于来访者故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良

后果由来访者自己负责。

2、上述保密资料，除来访者的私人心理咨询师外，任何人（包

括其他心理咨询师、班主任老师和科任老师）均不得查阅。如确因工

作需要而进行案例讨论和督导，或采用案例进行教学、科研、写作

等，则会隐去那些可能会辨认出您的有关信息。

3、心理咨询师只有在征得来访者同意的情况下才能对咨询过程

进行笔录、录音。来访者有权拒绝心理咨询师提出的笔录、录音请

求。

4、保密例外原则。在心理咨询工作中，一旦发现来访者有危害

自身或他人的.情况，必须采取必要的措施，防止意外事件发生（必

要时应通知班主任老师、有关领导或家属），或与其他心理咨询师进

行磋商，但应将有关保密信息的暴露程度限制在最低范围之内。

我们将以热情的态度欢迎每一位来访者，并为每一位咨询者提

供帮助。我们致力于成为广大同学的朋友，并让心理咨询室成为他

们心灵的温馨家园。

承诺人（签名）:

20_年—月—日心理咨询承诺书12

一、为保障咨询效果，需明确咨访双方的责任、权利和义务，

经平等协商，按照诚实守信的原则，自愿签订本协议。

二、良好的心理咨询效果是建立在双方相互高度尊重与信任的

基础上。

三、心理咨询的效果最大程度取决于来访者战胜痛苦的决心和

行动力，来访者自我努力的彻底性是心理咨询效果保障。心理咨询

师所起的.作用就是：在来访者自助的基础上帮助来访者明确自己的

问题，明确自己行动方向，激励或引导来访者前进。

四、应在咨询前明确心理咨询师和来访者双方的义务、责任与

权益。

五、中心严格执行咨询保密制度，来访者的个人信息及咨询内

容将得到妥善保管。未经其本人同意，咨询师不得公布或传播来访

者个人信息（如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害，

则咨询师可以不坚持保密原则）。