临床肩关节腔注射适应症及注射技术要点

临床肩关节腔注射适应症及注射技术要点点临床实用的『肩部注射技术』（上）肩膀疼痛是临床最常见的肌肉骨骼疾病之一，以『肩部疼痛』和『活动受限』为主要表现，发病率随年龄增长显著提高，引起肩痛的病种较多，例如滑囊炎、肌腱炎、肩袖损伤、肩关节炎、撞击综合征、风湿性肩关节炎等。在进行肩痛诊断时需特别注意排除肩关节感染、转移肿瘤等病变，一般通过详细的询问病史、体格检查、必要的实验室、影像学检查均能明确诊断。『肩部注射』在肩痛治疗中很有优势，被不少指南共识和专家建议推荐为肩痛患者的一线治疗选择。目前注射治疗仍以局部麻醉药、糖皮质激素、臭氧为主。虽然肩部注射技术有一系列的治疗优势，但是在具体操作过程中要详细分析相关病种的适应症和禁忌症，只有做到心中有数，才能在治疗操作中规避风险，获得满意的临床疗效。

肩关节腔注射适应症肩关节腔注射适应证，包括肩部疼痛、肩部粘连性关节囊炎、盂肱关节炎(非特异性、原发性、创伤后、继发性)、关节腔内药物注射治疗等；►肱骨大小结节(嵴)和结节间沟注射包括肱二头肌长头腱鞘炎、三角肌下滑囊炎、肩胛下肌滑囊炎、冈上肌腱炎、冈下肌腱炎、小圆肌腱炎、肩胛下肌肌腱炎、肩袖肌腱炎；►

肩峰下滑囊注射包括肩部疼痛、肩袖损伤、肩峰撞击综合征、肩袖肌腱炎；►喙突注射包括喙突炎、喙突滑囊炎；►肩锁关节注射包括肩锁关节炎；

►肩胛上神经注射包括肩部疼痛、肩胛上神经卡压综合征、肩部粘连性关节囊炎；►腋神经(四边孔)注射包括肩部疼痛、四边孔综合征；►

肩周肌肉触发点注射包括肩周肌筋膜疼痛。肩关节腔注射禁忌症►(1)患者拒绝接受注射治疗►(2)穿刺部位或附近皮肤有局部感染、皮肤破溃等►(3)怀疑局部疼痛可能与局部感染有关(脓肿、结核、布鲁氏菌病)►(4)肩关节骨质或软组织病理性病变，如肿瘤►(5)正在进行治疗的全身慢性感染，如结核、布鲁氏菌病►(6)凝血功能异常者►(7)有消化道溃疡、反复消化道出血者►(8)严重的高血压、糖尿病患者►(9)不能使用糖皮质激素的患者►(10)局麻药或糖皮质激素过敏的患者肩关节周围软组织注射术►骨性标志肱骨大结节位于肩峰下，自上而下为冈上肌、冈下肌、小圆肌腱附着点；肱骨大结节嵴为大结节下方肱骨隆起部分，为胸大肌腱附着点；肱骨小结节位于喙突的外侧，肱骨大节结的内侧，为肩胛下肌腱的附着点；肱骨小结节嵴位于肱骨小结节下方，为大圆肌和背阔肌腱的附着点。大结节和小结节之间为结节间沟，其间有肱二头肌长头腱通过。►体表定位

患者坐位，自然垂直上臂使肱骨外上髁处于前位，触摸到肩峰前侧缘，其正下方的小切迹即为肱骨大结节上的冈上肌腱附着点，依次向下可触摸到冈下肌、小圆肌、胸大肌腱附着点；触摸确认喙突，喙突外侧可触及一小粗隆即为肱骨小结节，其下方为肱骨小结节嵴；当存在冈上肌、冈下肌和肩胛下肌腱炎时，肱骨大小结节存在较为明显的压痛点。肱骨大结节和小结节之间的凹陷即为结节间沟。（见图1）图1

肱骨大小结节(嵴)和结节间沟注射体表定位标志注：图中1为大结节(肩蜂前侧正下方可触及)，2为小结节(喙突外侧可触及)，3为结节间沟(位于大小结节之间)，4为小结节嵴，5为大结节嵴►超声定位患者坐位，手臂自然下垂，使用高频线阵探头，超声探头置于肩峰并向下肩峰边缘移动，辨认肱骨大结节与冈上肌、冈下肌、小圆肌肌腱位置，超声探头继续向下移动可分辨肱骨大结节嵴与胸大肌位置；超声探头置于大结节与喙突之间，可辨认肱骨小结节与大圆肌和背阔肌位置；超声探头置于结节间沟中问，以短轴扫查肱二头肌长头腱，此时在结节间沟内可见高回声卵圆形结构、表面被肱横韧带覆盖，即为肱二头肌长头肌腱。（见图23、24）►操作技术①肓探法

根据体表定位在注射区域皮肤消毒，采用25G、3.8cm针头的一次性注射器抽取1％利多卡因和复方倍他米松1ml混合液共2～3ml，在标记处垂直进针至骨骼，退针约1～2mm，回抽无血，推注无阻力，将注射器内药物缓慢注射完毕。如推注有阻力，则针尖可能位于肌腱内，应稍微退针或进针直到阻力消失后注射。②超声引导下注射肱骨大小结节(嵴)注射时，可采用平面内进针技术，当针尖到达肌腱上方后，超声监测下注射少量药物确定针尖不在肌腱内，继续将剩余药物注射完毕；结节问沟注射时，可采用平面外进针技术，超声引导下实时观察针尖位置并调整穿刺路径，使针尖位于肌腱上方，注射少量药物，观察扩散情况，确定不在肌腱内后将剩余药物注射完毕（见图23、24）喙突注射►骨性标志

喙突位于锁骨下方和肱骨头内侧，容易触及，是肱二头肌短头、喙肱肌和胸小肌腱的附着点。关节囊和喙突下方之间存在喙突滑囊。►体表定位

喙突前方为肱骨小结节，旋转上臂时容易触及此结节，存在肌腱炎时，此处有明显压痛；喙突滑囊穿刺点位于锁骨前外侧缘下方凹陷处喙突尖内侧面（见图突5）►超声定位患者坐位，手臂自然下垂，触及盂肱关节和喙突位置，使用高频线阵探头，超声探头置于盂肱关节前方，缓慢向内侧移动直到超声图像中出现高回声骨皮质影，此即为喙突显像，将超声下喙突显影置于图像中央（见图26）►操作技术①根据体表定位注射

在注射区域皮肤消毒，采用25G、3.8cm针头的一次性注射器抽取l％利多卡因和复方倍他米松l1ml混合液共2～3ml，在标记处垂直进针至骨骼，退针约1～2mm，回抽无血，推注无阻力，将注射器内药物缓慢注射完毕。如推注有阻力，则针尖可能位于肌腱内，应稍微退针或进针直到阻力消失后注射；喙突滑囊穿刺从穿刺点向后外侧小心进针至滑囊内后缓慢注射1％利多卡因和复方倍他米松1m1混合液共4ml。②超声引导下注射可采用平面内或平面外技术，将穿刺针靠近喙突表面。如为附着于喙突的肌腱炎注射，则在超声引导下注射混合液2ml，要避免在喙突上肌腱附着处的肌腱内注射。如为喙突下滑囊炎，则在超声引导下调整穿刺针方向，直到针尖进人肩胛下肌和喙突下方之间的滑囊。滑囊炎严重时，可见在喙突下存在高回声囊壁包绕的低回声液性暗区（见图26）肩峰下滑囊注射►骨性标志

肩峰下间隙位于肩峰、肩锁关节、喙突和喙肩韧带正下方。►体表定位

患者坐位，在肩关节腔后方肩峰下约2.5cm处标记（见图27）►超声定位患者坐位，采用高频线阵超声探头，超声以冠状面观察肩锁关节，确认位置后，侧向缓慢移动确认肩峰外侧端的高回声边缘，此时可见附着于肩峰的三角肌及位于肩峰下、附着于肱骨大结节的冈上肌腱，冈上肌的表面有一层薄薄的低回声结构，即为肩峰下滑囊。►操作技术

①根据体表定位注射

在注射区域皮肤消毒，采用25G、3.8cm针头的一次性注射器抽取1％利多卡因和复方倍他米松1ml混合液共2～3ml，在标记处向上与水平方向约呈20°角进入间隙，如触及骨质，则退针至皮下后，调整进针方向再次进针。进人间隙后，推注无明显阻力，将注射器内药物缓慢注射完毕。如推注遇到较大阻力，则针尖可能位于肌腱内或韧带内，需退针或进针直到阻力明显减小。②超声引导下注射可采用平面外或平面内技术，在超声引导下调整进针方向使针尖贴近肩峰下、进入肩峰下滑囊，注射混合液2—3ml（见图28）三角肌触发点注射►骨性标志

三角肌起于锁骨外侧1／3、肩峰和肩胛冈，止于肱骨三角肌粗隆。►体表定位

患者坐位，确定触发点，按压触发点可引起局部剧烈疼痛及牵涉痛，肌肉可能出现不自主抽搐反应（见图29）►超声定位触发点即为进针点（见图30）►操作技术①根据体表定位注射

在注射区域皮肤消毒，采用25G、3．8cm针头的一次性注射器抽取1％利多卡因和复方倍他米松1ml的混合液共10ml，在标记处垂直进针至适宜深度，遇骨质后应稍退针，回抽无血，每个触发点注射0.5～1.0ml。②超声引导下注射将超声探头垂直置于触发点上，实时引导下平面外进针，针尖位于三角肌内，回抽无血即可注射。大、小圆肌触发点注射►骨性标志

大圆肌起于肩胛骨下角背面，于肱骨小结节嵴；小圆肌起于肩胛骨外侧缘上2／3面，止于肱骨大结节。►体表定位

患者坐位，确定触发点（见图31）►超声定位触发点即为进针点（见图32）►操作技术①根据体表定位注射

在注射区域皮肤消毒，采用25G、3.8cm针头的一次性注射器抽取1％利多卡因和复方倍他米松1ml的混合液共10ml，在标记处垂直进针至适宜深度，回抽无血，每个触发点注射0.5～1.0ml。②超声引导下注射将超声探头垂直置于触发点上，实时引导下平面外进针，针尖位于大圆肌或小圆肌内，回抽无血即可注射。肩关节周围神经注射术肩胛上神经注射►骨性标志

肩胛上切迹，为肩胛上神经穿过处，有肩胛上动、静脉伴行►体表定位

患者坐位，确定肩胛冈，画出冈上线，并在中点作中垂线，再将外上角两等份，此分角线上1.5cm处为肩胛上切迹，标记穿刺点（见图38）►超声定位患者坐位，触摸确定肩胛冈，采用高频线阵超声探头，将超声探头取冠状面置于肩胛冈上方，旋转探头，探头一侧朝向喙突内侧。移动探头与肩胛冈平行时，肩胛冈为一线性的高回声影。继续向头侧移动探头，见一“U”形切迹即为肩胛上切迹。

超声下切迹表面可见肩胛上横韧带，韧带下方可见一个高回声影为肩胛上神经，彩色多普勒可分辨位于肩胛上神经周围的肩胛上动、静脉。肩胛上神经在超声图像中并不是都能显示，但由于肩胛上动脉和肩胛上神经伴行，所以临床上经常通过定位肩胛上动脉来明确神经的位置（见图39）

►操作技术①根据体表定位注射

在注射区域皮肤消毒，采用25G、3.8cm针头的一次性注射器抽取0.5％利多卡因和复方倍他米松1ml的混合液共5ml。在标记处垂直皮肤进针碰到骨质，退针至皮下后向前、内、下方向进针，有落空感时停止进针。部分患者诉酸胀或向上臂放射感，则穿刺成功。回抽无血、无气即可缓慢注射。穿刺针过深，可误入胸腔，导致气胸。②超声引导下注射采用平面内技术，在超声探头内侧约1cm处进针，超声引导下调整进针方向，直到针尖突破肩胛上横韧带，接近肩胛上神经，同时可在彩色多普勒超声下避免穿刺到肩胛上动、静脉。回抽无血，注射少量混合药液在肩胛上神经周围扩散，缓慢推注完剩余药液。肩胛背神经注射►骨性标志

C5椎旁►体表定位

患者坐位，在肩峰外侧后角及同侧肘部鹰嘴问画一连线，从腋前皱襞作一垂线与该线相交，其交点向头侧方向2cm处即为进针点（见图42）►超声定位患者侧卧位，患侧朝上，术者位于患者背侧，采用高频线阵超声探头，探头取水平面垂直置于身体长轴。C7横突前结节基本退化而不明显，只有一个凸起明显的后结节，确认后上移探头，可见C6横突前后结节呈“双驼峰征”，C5，横突与C6横突类似，继续向上可确认C5；横突前后结节（见图41）►操作技术①根据体表定位注射

在注射区域皮肤消毒，采用25G、3.8cm针头的一次性注射器抽取0.5％利多卡因和复方倍他米松1ml的混合液共2ml，在胸锁乳突肌后缘触及C5横突尖端，垂直进针至横突，回抽无血，缓慢注射混合液②超声引导下注射将C5后结节置于图像中央偏颈后侧，采用平面内技术，紧贴超声探头颈后侧进针，超声监测下调整进针方向，直到针尖到达C5后结节，同抽无血，注射少量混合药液无阻力，缓慢推注完剩余药液。腋神经注射（四边孔阻滞）►骨性标志

腋神经位于四边孔内，四边孔由上界的肩胛下肌和小圆肌、内侧的肱三头肌长头、外侧的肱骨外科颈、下界的大圆肌围成。►体表定位

患者侧卧位，C5椎旁、胸锁乳突肌后缘中点、前中斜角肌三角顶点处有明显压痛点，即为穿刺注射点（见图40）►超声定位患者坐位，双侧上臂自然下垂，上臂置于同侧大腿。采用高频线阵探头，将超声探头取纵轴位置于肱骨后内侧，邻近的三头肌的肱骨干边缘为高回声影，向腋窝方向移动探头，当探头接近肱骨头下缘，肱骨边缘的高回声影变为外凸形，其下缘即为腋神经，彩色多普勒可见伴行的旋肱后动脉（见图43）►操作技术①根据体表定位注射

在注射区域皮肤消毒，采用25G、8.9cm针头的一次性注射器抽取0.5％利多卡因和复方倍他米松1ml的混合液共10ml，在标记处垂直皮肤缓慢进针，如碰到骨质，退针至皮下调整方向后再进针，如出现异感，说明已接触到神经，回抽无血即可缓慢注射。②超声引导下注射将腋神经图像置于超声探头正中，采用平面内技术，紧贴探头上方进针，超声引导下调整进针方向，使针尖位于四边孔内并接近腋神经，同时可在彩色多普勒超声下避免穿刺到旋肱后动脉。回抽无血，注射少量混合药液在腋神经周围扩散，缓慢推注完剩余药液。肩关节神经阻滞治疗注意事项►1．肩关节注射前要关注患者的心理状态，做好解释沟通，治疗时动作轻柔，如患者出现晕针，应让患者平卧，监测血压、脉搏、血氧饱和度，必要时放弃治疗。►2．肩关节注射前需要将患者血压控制平稳，注射时进行血压监测，如出现血压过高，可使用镇静及降压药物，血压正常后进行注射，注射后加强监测。►3．肩关节注射时需进行回抽，防止药物入血出现局麻药毒性反应，如出现躁动、抽搐等局麻药毒性反应，可使用镇静催眠类药物、吸氧等处理；如回抽到