医学26年：CKD随访管理要点 查房课件

1CKD随访管理的核心临床价值演讲人2026-05-02

CKD随访管理的核心临床价值CKD随访中的依从性管理CKD随访中的个体化干预调整CKD随访过程中的动态监测要点CKD随访的基础：规范基线评估与风险分层目录

医学26年：CKD随访管理要点查房课件各位同仁、规培的年轻医生，大家好。今天我们查房讨论的核心是慢性肾脏病（CKD）的随访管理，我从事肾内科临床工作26年，对这个问题的体会可以说是刻进临床思维里的：刚参加工作那会儿，我们科室每个月都会收3-4例不到40岁的终末期肾病（ESRD）患者，其中超过六成原本在早期就发现了血尿、蛋白尿或肾功能轻度异常，就是因为没有规律随访、没有及时调整方案，短短五六年就进展到需要透析的地步。从那时起我就认定，CKD的长期管理，随访做得好不好，直接决定了患者的预后。今天我就结合自己的临床经验和最新的指南共识，把CKD随访的核心要点给大家梳理清楚。01ONECKD随访管理的核心临床价值

1我国CKD防控的现状决定了随访的核心地位根据最新的流调数据，我国成人CKD患病率约为10.8%，但知晓率仅12.5%，规律随访率不足30%。CKD本身是缓慢进展的疾病，早期没有典型症状，很多患者发现异常后不重视，等出现水肿、乏力、恶心的时候已经到了CKD4-5期，错过了最佳干预时机。而规律随访可以让我们早发现进展信号、早调整方案，循证数据显示，规范随访的CKD患者，进展为ESRD的风险可以降低32%，心血管事件发生率降低28%，这个获益是任何单次治疗都比不了的。

2随访管理是CKD全周期管理的核心环节CKD不同于急性病，它需要终身管理，单次住院只是控制急性加重，长期的病情稳定完全依靠随访。我们科室现在管理的近800例长期随访的CKD患者，其中超过40%的CKD3期患者随访超过5年，肾功能仍然稳定在基线水平，这就是规范随访带来的实实在在的获益。接下来我们从基础到临床，一步步拆解随访管理的核心要点。02ONECKD随访的基础：规范基线评估与风险分层

CKD随访的基础：规范基线评估与风险分层开始长期随访之前，我们必须先把患者的基线情况摸清楚，做好风险分层，才能制定个体化的随访方案，这是所有随访工作的前提，我在临床见过太多因为基线评估不全，随访漏诊病因的案例，去年我们还收了一例误诊为慢性肾炎的患者，后来基线评估做了肾动脉超声，发现是肾动脉狭窄，介入处理后肾功能恢复了大半，非常可惜他耽误了三年。

1基线评估的必查内容1.1病因学基线评估首先要明确CKD的病因，这直接决定了随访的监测重点。我们需要详细询问病史：有没有糖尿病、高血压、痛风病史，有没有长期服用止痛药、退烧药、偏方保健品的历史，有没有慢性肾炎、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮病史，有没有肾病家族史。查体要注意有没有皮疹、关节痛、肾区血管杂音这些体征。我常跟年轻医生说，哪怕患者已经在外院诊断了慢性肾炎，你也要重新问一遍病史，我至少遇到过5例，原本说是原发性肾炎，最后追问出来是常年吃祛痘的保健品，含有马兜铃酸，本质是药物性肾损伤，随访重点完全不一样。

1基线评估的必查内容1.2肾脏损伤的功能与结构基线评估不能只查血清肌酐，必须计算估算肾小球滤过率（eGFR），同时查尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、尿常规沉渣、24小时尿蛋白定量（必要时）、肾脏超声。对于病因不明、进展快的患者，还要安排肾穿刺活检或遗传性肾病基因检测。这里我要强调，UACR比尿常规蛋白定量更准确，不受尿量影响，是现在指南推荐的首选尿蛋白监测指标，我们临床一定要养成开UACR的习惯，不要只靠尿常规的加号判断病情。

1基线评估的必查内容1.3合并症与并发症基线评估CKD是系统性疾病，我们不能只看肾。基线必须查血压（规范测量，坐位休息5分钟，非同日三次测量）、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、电解质（钾、钠、钙、磷）、全段甲状旁腺素（iPTH）、血红蛋白、心电图。高危患者还要加做心脏超声、颈动脉超声，评估心血管风险。我见过不少CKD3期的患者，最终不是死于肾衰，而是死于急性心梗，就是因为随访只关注肾功能，漏掉了心血管病变的筛查。

2基于风险分层的随访频率设定不是所有CKD患者都需要一个月来一次，我们要根据风险分层安排随访频率，既不浪费医疗资源，也能管住高危患者：

2基于风险分层的随访频率设定2.1低危组CKD1-2期，UACR<30mg/g，血压、血糖、血脂全部达标，无其他严重合并症，随访频率为6~12个月1次，每年做一次全面评估即可。

2基于风险分层的随访频率设定2.2中危组CKD1-2期UACR30~300mg/g，或CKD3a期，血压血糖控制稳定，无严重并发症，随访频率为3~6个月1次。

2基于风险分层的随访频率设定2.3高危组CKD3b-5期，UACR>300mg/g，近6个月eGFR下降超过15%，血压血糖不达标，合并高钾血症、继发性甲旁亢、心血管疾病，随访频率为1~3个月1次，病情不稳定的时候还要随时就诊。我自己管理的一位高危组患者，今年68岁，CKD4期，发现的时候eGFR只有21ml/min/1.73m²，我们要求他每两个月随访一次，每次调整降压药、降磷药的剂量，现在已经两年半了，eGFR仍然稳定在19ml/min左右，没有进展到透析，生活质量非常好，这就是分层规律随访的效果。完成基线评估和风险分层后，接下来就是随访过程中的核心工作：动态监测病情变化，这是早期发现进展信号的关键，我接下来给大家讲具体的监测要点。03ONECKD随访过程中的动态监测要点

1肾脏原发病变的动态监测1.1肾功能进展趋势监测这里要纠正一个常见的误区：不能只看肌酐的绝对值是否在参考范围，一定要看eGFR的变化趋势。我经常遇到患者说“我的肌酐一直在正常范围，没事”，但一算eGFR，两年掉了20%，这已经是明确的进展信号。我们要求，随访时只要发现1年内eGFR下降超过10%，或2年内下降超过15%，就要重新评估病因，调整干预方案，不能等肌酐涨到超出参考范围再处理。

1肾脏原发病变的动态监测1.2尿蛋白的动态监测尿蛋白是CKD进展最强的独立危险因素，每次随访都要查UACR，每半年复查一次24小时尿蛋白定量。如果尿蛋白较基线升高超过50%，排除感染、劳累这些诱因后，就要及时调整降尿蛋白的方案，不要拖。

1肾脏原发病变的动态监测1.3肾脏结构的动态监测所有CKD患者每年至少做一次肾脏超声，观察肾脏大小、皮质厚度、有没有结石、梗阻、肾动脉狭窄这些可逆性因素。去年我有一位随访了5年的CKD2期患者，常规随访发现肌酐突然从120μmol/L涨到230μmol/L，赶紧做了超声，发现输尿管结石嵌顿梗阻，碎石处理后肌酐又回到了125μmol/L的基线，要是没有规律随访，很可能就会当成慢性进展误诊，耽误治疗。

2常见并发症的动态监测2.1CKD矿物质骨异常（CKD-MBD）的监测CKD3期开始就要每3~6个月监测血钙、血磷、iPTH，CKD4-5期每1~3个月监测一次。高磷血症早期没有任何症状，但长期高磷会引起血管钙化、继发性甲旁亢，显著增加心血管死亡风险，我们科室之前收过一位38岁的CKD4期患者，从来没查过血磷，来的时候冠脉已经全钙化，连支架都放不了，非常可惜。

2常见并发症的动态监测2.2肾性贫血的监测CKD2期开始每年监测一次血红蛋白，CKD3期以后每半年监测一次，高危组每个月监测一次。肾性贫血早期就是乏力、困倦，患者往往以为是累了，不重视，长期重度贫血会引起左心室肥厚、心功能不全，加速肾功能进展，所以随访必须常规查血红蛋白。

2常见并发症的动态监测2.3心血管并发症的监测CKD患者的心血管事件风险是健康人群的10~20倍，所以每次随访都要规范测血压，要求患者居家监测早、晚血压，记录数值带给医生，每年做一次心电图、血脂，高危患者每1~2年做一次心脏超声、冠脉评估。我有一位62岁的CKD3期患者，去年随访发现血压突然波动，常规查心电图发现心肌缺血，进一步做冠脉造影发现左主干狭窄75%，及时放了支架，避免了急性心梗的发生，这就是随访带来的救命的作用。

3药物不良反应的动态监测CKD患者需要长期用药，很多药物都有肾毒性或电解质紊乱的风险，必须常规监测。比如最常用的RAS阻断剂（ACEI/ARB），初始用药或调整剂量后1~2周必须查肌酐和血钾，肌酐升高不超过基线的30%可以继续用，超过30%就要及时停药调整。我之前从基层转过来一位患者，用ACEI三个月没查肾功能，上来就是肌酐升高一倍、严重高钾血症，差点心跳骤停，这个教训我们一定要记住。我们完成了病情监测，下一步就是根据监测结果及时调整干预方案，这是随访管理的最终目的，接下来我们讲干预调整的核心要点。04ONECKD随访中的个体化干预调整

1生活方式干预的持续督导很多患者觉得只要吃药就行，生活方式无所谓，其实生活方式是所有治疗的基础，我们每次随访都要重新督导，纠正患者的错误认知。

1生活方式干预的持续督导1.1饮食管理不是所有CKD患者都要严格低蛋白饮食，CKD1-2期不需要过度限蛋白，避免营养不良，CKD3期以后才推荐每天0.6~0.8g/kg体重的蛋白质，其中优质蛋白占50%以上。控盐是所有CKD患者都要做到的，每天盐摄入量不超过5g，很多患者说我没吃咸，其实酱油、腌制品、零食、加工肉里都有大量隐形盐，我有一位高血压合并CKD的患者，血压一直控制不好，调了好几种降压药都没用，最后一问才知道他每天早餐都吃一碟酱菜，限盐之后血压立马达标，连降压药都减了一片。

1生活方式干预的持续督导1.2运动与体重管理要求患者把BMI控制在18.5~24kg/m²之间，避免久坐，每周坚持150分钟中等强度运动，比如快走、慢跑、打太极，避免过度劳累和感染，感染是CKD急性加重最常见的诱因，一定要提醒患者注意。

1生活方式干预的持续督导1.3肾毒性药物规避每次随访都要问患者最近有没有吃止痛药、退烧药、偏方、不明成分的保健品，我每年都会收3~4例吃偏方吃出急性肾衰的患者，很多偏方里都加了肾毒性的成分，这个一定要反复跟患者强调。

2核心进展危险因素的干预调整2.1血压管理一般CKD患者血压控制目标是<130/80mmHg，合并尿蛋白>300mg/g的患者目标是<125/75mmHg，RAS阻断剂是一线用药，只要没有禁忌症就用，它可以明确降低尿蛋白、延缓肾功能进展，我自己的临床数据，规范用RAS阻断剂的患者，进展风险可以降低30%以上，只要我们做好监测，它的安全性是完全可控的。

2核心进展危险因素的干预调整2.2血糖管理现在糖尿病肾病已经是我国CKD的第一位病因，血糖控制目标一般是糖化血红蛋白<7%，老年、合并心血管病的患者可以放宽到7.5%~8%，降糖药优先选择有肾保护作用的SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂，只要eGFR符合适应症就用，我现在管理的12例糖尿病肾病CKD3期患者，用SGLT2抑制剂联合RAS阻断剂规律随访3年，只有1例eGFR下降超过10%，其余都维持稳定，效果非常明确。

2核心进展危险因素的干预调整2.3血脂管理低密度脂蛋白胆固醇控制目标是<2.6mmol/L，高危患者<1.8mmol/L，他汀类是一线用药，必要时联合依折麦布，控制血脂可以显著降低心血管事件风险。

3并发症的干预调整比如肾性贫血，我们要把血红蛋白维持在110~130g/L之间，不要过高，避免血栓风险，现在除了传统的ESA和铁剂，低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂给我们提供了更好的选择，口服方便，效果稳定。对于CKD-MBD，我们要把血钙血磷维持在正常范围，iPTH控制在目标区间，高钾血症要指导患者控钾饮食，必要时用长效降钾药，避免发生猝死。除了临床评估和干预，随访管理中还有一个非常重要的环节，就是患者依从性的维系，很多方案非常好，但是患者不执行，也得不到应有的获益。05ONECKD随访中的依从性管理

1建立长期信任的医患合作关系我从医26年，有超过100例患者跟我随访超过10年，其中很多人从CKD1期随访到现在，肾功能都保持稳定，核心就是信任。我们每次随访不要只开检查，要花两三分钟给患者讲清楚，为什么要做这个检查，为什么要调药，病情现在是什么状态，患者理解了，自然就愿意配合。我有一位30岁发现IgA肾病的患者，当时尿蛋白2+，eGFR正常，他一直听我的安排，每三个月随访一次，调整用药，现在22年过去了，他已经52岁，肾功能仍然完全正常，结婚生孩子都没有影响，这就是信任和依从性带来的结果。

2多元化随访模式的应用现在我们除了门诊随访，还建立了线上随访群，外地的低中危患者可以线上发检查报告，我们及时指导，高危患者必须要求他定期来门诊面诊，线上只能做辅助，不能代替线下面诊，避免漏诊。

3培养患者的自我管理能力我们要教会患者识别病情加重的信号：比如水肿加重、血压升高、尿量减少、乏力加重，出现这些情况要及时就诊，不要拖着，同时教会患者怎么测血压、怎么记录饮食，提高自我管理的能力。总结今天我们从临床意义、基线评估、风险分层、动态监测、干预调整、依从性管理六个方面，全面梳理了CKD随访管理的核心要点，结合我26年的临床经