帕金森病调控治疗知情同意书

帕金森病调控治疗知情同意书我已确诊原发性帕金森病，医师已向我详细告知我的病史特点、当前疾病进展程度，以及震颤、僵直、运动迟缓、症状波动、异动症等症状对我日常生活能力、生活质量造成的具体影响，我清楚知晓目前针对我病情的所有可选治疗方案，包括继续调整口服抗帕金森病药物方案、长期规律运动康复干预、脑深部电刺激神经调控治疗等，我经过和家属充分沟通商量，自愿选择接受帕金森病神经调控治疗。医师已经向我明确说明，本次治疗的预期目的是改善我帕金森病相关的运动症状，减少口服抗帕金森病药物的服用剂量，缓解药物诱发的运动并发症，提高我的自主生活能力，我清楚知晓该治疗无法彻底根治帕金森病，仅能控制和改善现有症状，治疗后疾病仍会随时间自然进展，我需要长期服用调整剂量后的抗帕金森病药物，配合规律康复锻炼，并遵医嘱定期返院进行参数调整和疗效评估。我也清楚知晓，脑深部电刺激神经调控治疗需要分阶段完成，术前需要完成影像学定位，术中需要在麻醉下完成颅内电极植入、胸或腹部皮下脉冲发生器埋置，术后还需要多次进行程控参数调整，才能逐步获得稳定满意的治疗效果，整个治疗及随访过程我都需要配合医护人员完成相关操作。我已经充分知晓该治疗可能发生的各类风险、不良并发症及意外情况，包括但不限于：麻醉相关风险，如麻醉药物过敏、过敏性休克、呼吸抑制、心脑血管意外，严重时可危及生命；手术操作相关的颅内出血、硬膜外或硬膜下出血，出血量大时需要紧急行开颅血肿清除手术，术后可能遗留偏瘫、失语、癫痫发作、意识障碍，严重时可导致长期昏迷甚至死亡；手术相关感染，包括头皮切口感染、皮下隧道感染、颅内感染、脉冲发生器囊袋感染、装置相关深部感染，轻度感染可经抗感染治疗控制，严重感染必须取出全部神经刺激装置，甚至可能引发全身性感染危及生命；电极植入过程中因颅内血管、脑组织解剖变异等原因，导致电极植入位置偏差，术后长期活动可能出现电极移位、电极导线断裂，脉冲发生器本身故障、电池提前耗竭，人体对植入装置产生排异反应，导致局部皮肤破溃、装置外露，上述情况都需要进行二次手术调整电极位置、更换装置或取出装置，无法通过保守治疗解决；治疗后症状改善达不到预期效果，甚至无改善，部分中晚期帕金森病特有的轴向症状，比如步态障碍、姿势平衡障碍、吞咽障碍、认知功能下降、自主神经功能障碍、情绪障碍等，治疗后改善可能不明显，原有症状仍会随疾病进展逐渐加重；刺激相关的不良反应，包括异动症加重、口角或面部肌肉抽搐、肢体麻木感、构音障碍、行走不稳、头晕、记忆力下降、情绪异常改变，多数不良反应可通过调整刺激参数改善，少数不良反应持续存在，对日常生活造成影响；植入装置属于有源电子器械，后续进行医疗检查时，普通全身磁共振检查需要严格符合装置适用条件，不当的磁共振检查可能导致装置损坏、颅内或局部皮肤灼伤，对我造成伤害，日常经过机场、车站等安检时，装置可能触发金属报警，我需要随身携带医师出具的装置识别卡；此外还可能出现目前医学技术条件下无法预见的其他风险和意外情况。我清楚知晓我自身合并的高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死等基础疾病，会不同程度增加上述各类风险发生的概率，我也清楚医师已经针对我的身体情况完成了全面的术前评估，制定了符合我病情的治疗方案，我同意医师在治疗过程中根据实际情况调整操作方案，若治疗过程中出现各类并发症，我同意医师采取必要的处理措施。我已经明确知晓该治疗的相关费用，包括手术费用、植入装置费用、麻醉费用、住院费用、术后长期随访程控费用，以及后续电池耗竭后更换装置的相关费用，我对费用情况完全知晓，没有异议。我也清楚知晓治疗后需要遵医嘱定期返院随访，调整刺激参数，评估疾病进展和治疗效果，我会配合完成后续的所有随访管理。我已经将我所有的身体情况、既往病史、药物过敏史都如实告知了医师，我所有关于治疗的疑问都已经得到了医师清楚、明确的解答，我对病情、治疗获益、治疗风险、后续注意事项都已经充分理解，没有任何疑问。我自愿选择接受帕金森病神经调控治疗，我自愿承担该治疗相关的所有风险，若治疗过程中或治疗后出现知情告知范围内的不良并发症和意外情况，我不会追究经治医师和医疗机构的责任，若治疗过程中出现紧急意外情况，我同意医护人员采取必要的抢救和治疗措施。患者签名：____________________日期：__________年______月______日授权委托人（近亲属）签名：____________________与患者