2025早期妊娠相关子宫动静脉瘘诊治的中国专家共识

2025早期妊娠相关子宫动静脉瘘诊治的中国专家共识一、引言子宫动静脉瘘（uterinearteriovenousfistula,UAVF）是一种较为少见的子宫血管异常，表现为子宫动脉与静脉之间存在异常通道，导致血流动力学改变。近年来，随着早期妊娠相关诊疗操作的增加及影像学技术的进步，早期妊娠相关UAVF的检出率有所上升。此类疾病若诊治不及时或不当，可能导致严重的阴道出血、失血性休克，甚至危及患者生命，同时也可能对患者的生育功能造成潜在影响。目前，针对早期妊娠相关UAVF的临床认知、诊断流程及治疗策略尚存在一定争议，缺乏统一的规范和指导。为提高我国妇产科医师对该病的认识水平，规范其诊断与治疗行为，保障患者安全，改善妊娠结局，由中华医学会妇产科学分会产科学组牵头，组织国内相关领域专家，在系统复习国内外相关文献、总结临床经验的基础上，经过反复讨论和修改，制定本专家共识，旨在为临床实践提供参考。二、定义与流行病学定义：早期妊娠相关子宫动静脉瘘特指与早期妊娠（妊娠14周前）相关的，发生于子宫肌层内或浆膜下的异常动静脉交通。可表现为先天性或后天性，本共识主要关注后天性UAVF，尤其是与早期妊娠丢失（包括自然流产、人工流产）、异位妊娠（特别是保守性治疗后）、妊娠滋养细胞疾病（尤其是葡萄胎清宫术后）及相关宫腔操作（如清宫术、宫腔镜检查/手术）密切相关的获得性UAVF。流行病学：早期妊娠相关UAVF的确切发病率尚不清楚，因其临床表现多样，部分患者可无明显症状或被其他疾病掩盖，故准确统计存在困难。现有文献多为病例报道或小样本回顾性研究。据有限资料显示，在有早期妊娠丢失史，特别是多次清宫史或宫腔操作史的患者中，UAVF的发生率相对较高。随着超声多普勒技术的普及和血管介入技术的发展，其诊断率逐年提高。三、病因与发病机制早期妊娠相关UAVF的病因及发病机制尚未完全阐明，目前认为主要与以下因素相关：1.创伤因素：早期妊娠丢失（自然流产或人工流产）后的清宫术是最常见的诱因。手术操作可能直接损伤子宫肌层内的血管，导致动脉与静脉之间形成异常通道。此外，宫腔镜手术、子宫动脉栓塞术（用于异位妊娠或产后出血等）后也可能并发UAVF。2.妊娠相关病理因素：*妊娠滋养细胞疾病：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎等疾病中，异常增生的滋养细胞具有较强的侵袭性，可侵蚀子宫肌层血管，破坏血管壁结构，导致动静脉瘘的形成。*异位妊娠：尤其是输卵管妊娠行药物保守治疗（如甲氨蝶呤）或手术治疗后，胚胎组织坏死、吸收过程中，局部血管可能发生异常重构，形成动静脉瘘。3.血管壁本身因素：少数情况下，可能与局部血管壁发育异常或薄弱有关，在早期妊娠的生理变化或轻微损伤下，更容易发生血管破裂和异常通道形成。4.先天性因素：极少数患者可能存在先天性子宫血管发育畸形，在早期妊娠的血流动力学改变下，原有潜在的畸形被诱发或显现。UAVF形成后，动脉血直接流入静脉，导致静脉压升高、血流速度加快。长期的高流量、高压力血流可使瘘口逐渐扩大，静脉血管壁增厚、管腔扩张，进一步加重血流动力学紊乱。四、临床表现早期妊娠相关UAVF的临床表现因瘘口大小、血流量、发生部位及是否合并其他并发症而异，主要包括：1.阴道异常出血：是最常见的症状。表现为早期妊娠终止（流产或清宫）后阴道出血持续不止、淋漓不尽，或突然发生大量出血，严重者可导致失血性休克。部分患者也可表现为月经复潮后经量明显增多、经期延长。2.腹痛：部分患者可出现下腹部隐痛、胀痛或坠痛，可能与子宫收缩、盆腔充血或血肿形成有关。3.盆腔包块：较大的UAVF或合并血肿时，妇科检查或超声检查可发现盆腔包块。4.其他：长期慢性出血可导致贫血，出现头晕、乏力、面色苍白等症状。少数情况下，大量血流分流可能导致心功能不全，但在早期妊娠相关UAVF中较为罕见。值得注意的是，部分患者可无明显临床症状，仅在超声检查时偶然发现。五、诊断（一）临床表现与病史采集详细询问病史至关重要，重点包括：近期有无早期妊娠史、流产史、清宫史、异位妊娠史及治疗方式、葡萄胎病史、宫腔镜手术史等。对于有上述病史，尤其是伴有异常阴道出血的患者，应高度警惕UAVF的可能。（二）辅助检查1.超声检查：是诊断UAVF的首选方法，具有无创、便捷、可重复等优点。*经阴道彩色多普勒超声：为本病的主要诊断手段。典型表现为：子宫肌层内或病灶区域可见异常的管状或囊状无回声区，彩色多普勒血流显像（CDFI）显示其内充满五彩镶嵌的高速血流信号，脉冲多普勒（PW）可探及低阻力、高流速的动脉血流频谱，常伴有动静脉瘘特有的“湍流”或“喷射征”，并可记录到动脉化的静脉频谱。*三维超声及能量多普勒：可更清晰地显示瘘口的立体结构、血流分布及与周围组织的关系，提高诊断准确性。2.计算机断层扫描血管造影（CTA）与磁共振血管造影（MRA）：对于复杂病例或超声诊断不明确者，CTA或MRA可作为重要的补充检查。它们能更清晰地显示UAVF的解剖位置、范围、供血动脉来源（如子宫动脉、卵巢动脉等）及引流静脉情况，为介入治疗提供重要的术前评估信息。MRA相对CTA无辐射，更适用于有生育需求的患者。3.数字减影血管造影（DSA）：是诊断UAVF的“金标准”。它不仅能明确诊断，还能动态观察血流动力学变化，并可同时进行介入治疗。典型表现为动脉期即可见明显增粗的供血动脉，瘘口处对比剂快速流入引流静脉，使静脉早期显影、扩张。但DSA为有创检查，一般不作为首选，主要用于超声等检查无法确诊或拟行介入栓塞治疗时。（三）诊断标准与鉴别诊断诊断标准：主要依据病史、临床表现及影像学检查。超声检查发现特征性的动静脉血流信号是临床诊断的主要依据。DSA发现动静脉瘘直接征象可确诊。鉴别诊断：1.胎盘残留：流产或分娩后，胎盘组织残留也可表现为阴道出血。超声检查可见宫腔内不均质回声团，CDFI显示其内血流信号较丰富，但多为低速血流，缺乏UAVF特征性的高速低阻动脉频谱及动静脉瘘频谱。2.妊娠滋养细胞疾病（如绒癌）：除阴道出血外，血β-HCG水平常异常升高。超声可见子宫肌层内不均质回声团，血流异常丰富，呈“火海征”，但滋养细胞疾病的血流阻力指数（RI）一般较UAVF更低，且结合病史及血β-HCG动态变化有助于鉴别。3.子宫动静脉畸形（先天性）：与后天性UAVF在影像学表现上相似，但先天性动静脉畸形患者多无明确的妊娠相关创伤史，可发生于非孕期或与妊娠无明确关联。4.子宫平滑肌瘤（尤其是黏膜下肌瘤或富血供肌瘤）：肌瘤内部或周边可有较丰富血流，但多为分支状血流，频谱为中等阻力，无动静脉瘘的特征性表现。5.其他原因引起的产后或流产后出血：如子宫收缩乏力、感染等，结合病史、体征及超声检查一般可鉴别。六、治疗早期妊娠相关UAVF的治疗应根据患者的临床表现、瘘口大小、血流动力学状态、有无生育要求以及对保守治疗的反应等综合考虑，制定个体化治疗方案。治疗的主要目的是控制出血、保护生育功能、预防严重并发症。（一）治疗原则1.个体化原则：根据患者具体情况选择最合适的治疗方案。2.血流动力学稳定优先：对于急性大量出血、血流动力学不稳定者，应立即采取措施控制出血，纠正休克。3.保护生育功能：对于有生育要求的患者，应尽可能选择保留子宫的治疗方式。4.多学科协作：复杂病例建议妇产科、放射科（介入治疗）、麻醉科等多学科协作诊治。（二）治疗方法1.期待治疗与药物治疗：*适用人群：对于无症状或症状轻微（如少量阴道出血）、超声检查瘘口较小、血流动力学稳定的患者，可考虑暂时观察，定期复查超声及血流变化。*药物治疗：目前尚无特效药物。有报道认为，对于由滋养细胞疾病诱发的UAVF，在有效化疗后，随着滋养细胞的坏死，UAVF可能随之缩小或闭合。此外，氨甲环酸等止血药物可用于辅助控制出血症状。口服避孕药或GnRH-a类药物是否能促进瘘口闭合，尚缺乏足够的循证医学证据，不常规推荐。期待治疗过程中需密切监测，若出血增多或瘘口无缩小趋势，应及时更改治疗方案。2.介入治疗——子宫动脉栓塞术（UAE）：*适应证：*阴道出血量多，药物治疗无效或反复出血者。*超声等影像学检查提示瘘口较大、血流丰富者。*期待治疗过程中症状加重或瘘口无改善者。*优点：微创、疗效确切、止血迅速、可保留子宫及生育功能，是目前治疗有症状UAVF的首选方法。*操作要点：在DSA引导下，经股动脉穿刺插管，将导管超选择至双侧子宫动脉（或供血动脉），注入栓塞剂（如明胶海绵颗粒、聚乙烯醇颗粒PVA、弹簧圈等），栓塞异常血管床及瘘口。应尽可能行超选择栓塞，以减少对正常子宫组织及卵巢血供的影响。*术后并发症：包括穿刺部位血肿、疼痛、发热、恶心呕吐等，发生率较低。严重并发症如子宫坏死、卵巢功能损伤、异位栓塞等罕见，主要与操作技术及栓塞剂选择有关。*术后管理：术后需监测生命体征、阴道出血情况，给予抗感染、止痛等对症支持治疗。3.手术治疗：*适应证：*介入治疗失败或栓塞后复发，出血无法控制者。*合并严重感染、子宫破裂等并发症者。*无生育要求，或病灶范围广泛、无法保留子宫者。*手术方式：*病灶切除术：适用于病灶局限、边界清楚者，可尝试行局部病灶挖除术，但技术难度较高，需充分评估手术风险。*子宫切除术：为最后的治疗手段，仅在其他方法无效、危及患者生命或无生育要求时考虑。七、治疗后管理与随访1.短期随访：介入或手术后，应密切观察阴道出血情况、生命体征及有无并发症。一般建议术后1-2周复查超声，评估瘘口闭合情况及子宫恢复情况。2.长期随访：对于行保守治疗（期待或介入）的患者，建议术后1、3、6个月定期复查超声及血流情况，直至瘘口完全闭合、月经恢复正常。3.生育指导：UAE后患者的生育功能通常可以保留，但关于术后避孕时间尚无统一标准。一般建议栓塞治疗后避孕3-6个月，待子宫血流恢复正常后再考虑妊娠。妊娠后应加强孕期管理，警惕妊娠期高血压疾病、胎盘异常等风险。4.再次妊娠的风险评估：有UAVF病史的患者再次妊娠前，建议进行孕前咨询和评估，包括超声检查了解子宫血流情况。再次妊娠后发生UAVF复发或其他妊娠并发症的风险尚不明确，需加强孕期监测。八、总结与展望早期妊娠相关子宫动静脉瘘是一种可导致严重阴道出血的少见并发症，其准确诊断主要依靠超声多普勒技术，DSA是诊断金标准并可同时进行治疗。子宫动脉栓塞术因其微创、高效、保留生育功能等优势，已成为有症状UAVF的首选治疗方法。期待治疗适用于部分无症状或轻症患者，但需密切随访。未来，随着影像学技术的不断进步（如超声造影、更先进的MRA技术），UAVF的早期诊断率