2025年.慢性阻塞性肺疾病诊治指南

引言慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）作为一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征在于持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状。随着全球人口老龄化趋势的加剧以及环境因素的持续影响，慢阻肺的疾病负担日益沉重，已成为威胁公众健康的主要慢性疾病之一。本指南的制定与更新，旨在基于当前最新的循证医学证据，结合临床实践经验，为我国临床医师提供关于慢阻肺诊断、评估、治疗和预防的全面、实用且个体化的指导建议，以期进一步规范临床行为，改善患者生活质量，降低疾病负担，并强调多学科协作和全程管理的重要性。定义与流行病学慢阻肺是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。急性加重和合并症对个体患者的整体疾病严重程度产生显著影响。在全球范围内，慢阻肺的发病率和死亡率仍居高不下，给社会经济带来了沉重负担。吸烟是慢阻肺最主要的危险因素，此外，室内外空气污染、职业暴露、遗传因素、气道高反应性以及儿童时期的肺部发育不良等，均在慢阻肺的发生发展中扮演着重要角色。近年来，随着对疾病认识的深入，早期识别和干预的重要性日益凸显。诊断与评估诊断标准慢阻肺的诊断应综合考虑患者的吸烟史、职业暴露史、症状（如慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难）及肺功能检查结果。肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准，吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC）<0.70可确定为持续气流受限。对于有典型症状和危险因素暴露史，但肺功能尚未达此标准者，需密切随访，警惕疾病的早期阶段。综合评估对慢阻肺患者的评估不应仅局限于气流受限的程度，而应进行全面的综合评估，包括症状严重程度、急性加重风险、合并症情况及全身状况，以指导个体化治疗方案的制定。症状评估可采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）或慢阻肺评估测试（CAT）。急性加重风险主要根据既往急性加重病史和肺功能损害程度进行判断。合并症如心血管疾病、骨质疏松、焦虑抑郁、肺癌等在慢阻肺患者中常见，其存在会显著影响患者的生活质量和预后，需在诊断时予以关注和筛查。治疗策略慢阻肺的治疗目标是缓解症状，改善运动耐力，减少急性加重的频率和严重程度，提高生活质量，并降低死亡率。治疗方案应个体化，并根据患者的病情变化进行动态调整。稳定期治疗非药物治疗戒烟是迄今为止最重要的干预措施，应强烈建议并协助所有吸烟的慢阻肺患者戒烟。对于有戒烟意愿的患者，可提供戒烟药物和行为干预支持。肺康复治疗是一项综合性的干预措施，包括运动训练、健康教育、营养支持和心理辅导等，适用于不同严重程度的慢阻肺患者，能显著改善患者的运动耐力和生活质量。长期家庭氧疗（LTOT）适用于严重低氧血症的慢阻肺患者，可提高其生存率。对于存在慢性呼吸衰竭风险的患者，需评估其对LTOT的需求。通气支持，主要是无创正压通气（NPPV），对部分严重稳定期慢阻肺患者，尤其是伴有慢性高碳酸血症性呼吸衰竭的患者，可能有益。此外，接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗可减少呼吸道感染的发生，从而降低慢阻肺急性加重的风险。患者教育，包括疾病知识、药物使用方法、自我管理技能（如识别急性加重早期征象并及时就医）等，是长期管理的重要组成部分。药物治疗药物治疗的核心目标是减轻症状和预防急性加重。支气管扩张剂是慢阻肺稳定期治疗的基石，根据作用时间和机制分为β2受体激动剂（短效SABA，长效LABA）和抗胆碱能药物（短效SAMA，长效LAMA）。LABA与LAMA的联合制剂因其在改善肺功能、症状和减少急性加重方面的协同作用，通常作为中重度气流受限患者的首选维持治疗方案。吸入糖皮质激素（ICS）的使用需谨慎评估，通常不推荐用于单纯慢阻肺稳定期治疗。对于有频繁急性加重史且血嗜酸性粒细胞水平升高的患者，ICS与LABA/LAMA的三联联合制剂可能带来更多获益，但需权衡其潜在的肺炎等不良反应风险。磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂等新型药物为特定人群提供了新的治疗选择，尤其在减少急性加重方面显示出潜力。其他药物如祛痰药、抗氧化剂等，在部分患者中可能有一定辅助作用，但证据强度相对较弱。急性加重期管理慢阻肺急性加重是指患者呼吸系统症状急性恶化，超出日常变异范围，并需改变药物治疗方案的事件。早期识别和及时治疗是改善预后的关键。评估急性加重的严重程度，包括症状、体征、动脉血气分析、胸部影像学检查等，以决定门诊或住院治疗，甚至入住重症监护病房。氧疗是急性加重期的基础治疗，目标是维持血氧饱和度在安全范围。支气管扩张剂通常首选短效雾化吸入治疗，可联合SABA和SAMA。全身性糖皮质激素能缩短恢复时间，改善肺功能和氧合，减少早期复发和住院时间，推荐使用疗程一般为5-7天。抗生素的使用应根据患者的临床征象（如脓性痰增加）、严重程度以及当地病原菌耐药情况合理选择，疗程通常为5-7天。对于严重呼吸衰竭患者，无创通气（NIV）是首选的呼吸支持方式，可降低气管插管率和死亡率。若NIV失败或存在禁忌证，则需考虑有创机械通气。同时，应注意纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，营养支持，以及预防深静脉血栓形成等并发症。疾病管理与预防慢阻肺的管理是一个长期、持续的过程，需要建立以患者为中心的多学科协作团队，包括医生、护士、药师、呼吸治疗师、康复治疗师、营养师等。定期随访至关重要，通过随访可以评估治疗效果，调整治疗方案，监测合并症，提供持续的患者教育和支持。强调个体化的自我管理计划，鼓励患者积极参与疾病管理，如正确使用吸入装置、坚持药物治疗、进行家庭肺功能监测（若条件允许）、识别急性加重早期信号并及时处理。预防是控制慢阻肺流行的根本措施。除了戒烟，还应加强环境保护，减少空气污染和职业暴露，推广健康的生活方式，增强机体抵抗力。对于高危人群（如长期吸烟者、有家族史者），应进行定期筛查，以期早期发现和干预。展望与结语尽管慢阻肺的诊治取得了诸多进展，但仍面临诸多挑战，如早期诊断困难、疾病异质性、药物依从性差、基层医疗资源不足等。未来，随着对疾病机制的深入探索、新型生物标志物的发现、靶向药物的研发以及远