基本医疗保险知识手册

目录

法律法规

一、参保人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为…・•1

二、医疗机构及其工作人员哪些行为属于套取医疗保险基金行

为……1

三、套取医疗保险基金行为处理条款和实施时间……2

成城市基础医疗保险相关政策及医院具体实施、

办理中注意事项和细则

一、成城市城镇职员、城镇居民基础医疗保险…….

（一）成城市城镇职员基础医疗保险知识介绍…

（二）成城市城镇居民基础医疗保险知识介绍….

（三）成城市基础医疗保险基金支付植入人体材料人工器官

等特殊材料费百分比....

（四）成城市大病医疗互助补充保险措施介绍….…

（五）成城市基础医疗保险外伤医疗费用管理.•…

（六）成城市基础医疗保险患者住院须知....

（七）临床中医诊疗项目注意事项…….

（八）临床检验诊疗中注意事项....

（九）临床用药限制目录……

二、成城市基础医疗保险门诊特殊疾病相关知识....

（一）成城市基础医疗门诊特殊疾病知识介绍….

（二）申请成城市基础医疗保险门诊特殊疾病需要提供哪些

资料…….

（三）成城市基础医疗门诊特殊疾病病员就医注意事项…

（四）成城市基础医疗保险门诊特殊疾病诊疗注意事项…

三、成城市医疗保险按病种定额付费疾病种类....

（一）成城市城镇职员医疗保险按病种定额付费通知……

（二）成城市医疗保险按病种定额付费标准..…

四、困难家庭人员住院医疗保障问题实施意见……

五、相关将犬伤患者门诊费用纳入基础医疗保险统筹基金支付通

知……

六、其它注意事项….

（一）相关出院证实关键性及书写要求…・.

（二）和我院联网结算医疗机构和医疗保险类型…….

法律法规

成城市人民政府令第165号

依据成城市政府令第165号文件精神，将相关内容作一解答：

一、参保人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为

（一）将本人社会保险卡借给她人冒名住院或办理门诊特殊疾

病、家庭病床就医；

（二）伪造或冒用用她人社会保障卡住院或办理门诊特殊疾病、

家庭病床就医；

（三）隐瞒、编造病史，伪造、涂改医疗文书、单据等相关凭证,

虚报冒领基础医疗保险待遇；

（四）转卖经过医疗保险基金报销药品，谋取不妥利益，造成医

疗保险基金损失；

（五）套取基础医疗保险基金其它行为。

二、医疗机构及其工作人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为

（-）将不符合入院指征参保人员收住入院或将符合出院指征应

予出院参保人员继续滞留住院；

（-）未按要求查验身份证实和社会保险卡造成她人冒名顶替、

挂床住院；

（三）采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证实或凭据等

手段骗取基础医疗保险基金；

（四）将工伤事故、交通事故、医疗事故、妇女生育费用等纳入

基础医疗保险支付范围；

（五）将医疗保险不予支付药品、诊疗项目和医疗服务设施变通

记入医疗保险基金支付；

（六）私自联网结算或将非定点医疗机构费用纳入医疗保险结

算；

（七）为不符合条件参保人员办理家庭病床或办理特殊疾病；

（A）经核实无病历记载或病历记载和发生医疗费用不符；

（九）利用特殊病种超量购药、搭车开药、转让医疗票据，从中

牟利；

（十）不按药品实际名称、数量、金额，多开或乱开收费票据；

（十一）违反基础医疗保险要求，造成基础医疗保险基金流失其

它行为。

三、套取医疗保险基金行为处理条款和实施时间

（一）、城镇职员参保人员；

由医疗保险经办机构依法追回其从基础医疗保险基金中套取医疗

费用，由劳动和社会保障行政部门处以200元以上1000元以下罚

款；并视情节轻重，暂停其6个月以上24个月以下基础医疗保险

待遇。

（-）城镇居民参保人员

由医疗保险经办机构依法追回其从基础医疗保险基金中获取费用，

由劳动和社会保障行政部门处以200元以下罚款。

（三）定点医疗机构及其工作人员

由医疗保险经办机构依法追回其从基础医疗保险基金中获取费

用，由劳动和社会保障行政部门责令整改，处以违规金额1至3

倍罚款，对直接责任人员处500元以上元以下罚款；情节严重，

由劳动和社会保障行政部门取消定点医疗机构资格，5年内不得

授予其定点医疗机构资格。

（四）施行日期

本要求自2月1日起施行。

成城市基础医疗保险相关政策及医院具体实

施、办理中注意事项和细则

一、成城市城镇职员、城镇居民基础医疗保险

（一）成城市城镇职员基础医疗保险知识介绍

1、个人帐户

支付门诊医疗费用，个人账户金额不足本人自付现金，金额可继续。

2、统筹基金；支付住院医疗费用、家庭病床及门诊特殊疾病费

用。

3、起付标准；一级医院200元、二级医院400元、三级医院800

元、小区卫生服务中心（含乡镇卫生院）160元。

3.1参保人员同年数次住院，遂次降低100元，最低不低于160

3.2参保人员因患精神病或艾滋病不计起付标准；

3.3年满100周岁及以上参保人员不计起付标准；

3.4参保人员因患恶性肿瘤手术及放化疗诊疗、肾透及肾移植手术

等疾病，十二个月只计一次起付标准化；

3.5参保人员因病情需要，由低转高、由专科转综合，只补计起付

标准差额；由高转低、由高专科转同级或低综合医院，不再另计起

会标准；

4、统筹基金最高支付限额；上十二个月度成城市职员平均工资6

倍（为16.36万元）。

5、统筹基金支付百分比；

（住院总费用一个人首先自付费用）X统筹基金按医院等级支付百

分比;

三级医院85%,二级医院90%,一级医院92%,小区卫生服务中

心95%（在此基础上年满50岁增加2%,以后每增加10岁增加2%,

依据年纪增加后医疗费报销百分比不得超出100%）,年满io。周岁

报销百分比为100%。

6、1个人首先自付费用包含；

6.1.1起付标准100%

6.1.2使用除手术外单项价格在200元以上检验、诊疗项目20%费

用；（CT、MRI等）；

6.1.3实施单项价格在1000以上手术费10%费用；

6.1.4使用《基础医疗保险药品目录》中乙类药品10%费用；

6.1.5使用特殊医用材料（可限制钢板、人工关节、人工晶体、补

片等）个人自付费用。（具体文件附后）

6.2床位费：一级和小区卫生服务中心15元，二级医院25元，三

级医院35元，专科医院或专科病房床位费在上述标准基础上，根

据物价部门要求上浮百分比实施。

7、门诊特殊疾病：（专门章节另述）

8、计划生育、工伤（职业病）；

9、自费部份：如空调费、一次性用具、陪同费、超床费、多种微

波、频谱、远红外线等。

（二）成城市城镇居民基础医疗保险知识介绍

1、参保对象

1.1高校、中小学、托幼儿、含有本市户籍或父母一方含有本市户

籍或有居住证年满1个月以上婴儿、散居学龄前儿童；

L2含有本市场户籍，男年满60周岁、女年满50周岁或从业年纪

内未和用人单位建立劳动关系城镇居民；

L3含有本市户籍，年满18周岁农村居民；

2、起付标准

基础医疗保险基金起付标准为：乡镇卫生院、小区卫生服务中心

和一级医院100元，二级医院200元，三级医院500元。

一个自然年度内城镇居民工基础医疗保险基金累计支付最高限额

为上年度城镇居民可支配收入6倍（最高支付限额为11万元）。

4、报销百分比

（住院总费用-个人首先自付费用）X基础医疗保险基金依据医院

等级百分比支付；

按第二档每人每十二个月200元缴费报销百分比为：乡镇卫生院、

小区卫生服务中心92%,一级医院85%,二级医院75%,三级医

院50%。

按第三档每人每十二个月300元缴费报销百分比为：乡镇卫生院、

小区卫生服务中心92%,一级医院87%,二级医院82%三级医院

65%o

学生儿童和大学生住院报销百分比为：乡镇卫生院、小区服务中

心92%一级医院85%,二级医院75%,三级医院50%。

这是成人社发（）40号文件调整后最新报销标准。

4.1个人首先自付费用包含；

4.1.1起付标准100%；

4.1.2除手术外单项价格在100元以上检验、诊疗项目20%费用：

4.1.3实施手术价格在1000元以上（含手术费、可报销材料费和

麻醉费这三项费用相加超出1000元）20%费用；

4.1.4使用《基础医疗保险约品目录》中乙类药品20%费用；

4.1.5使用特殊医用材料应由个人自付费用，具体措施参考上面城

镇职员标准实施。

4.2床位费；一般住院病房床位15元/日。专科病房在上述标准基

础上，按物价标准上浮。

5、门诊特殊疾病；（专门章另述）

6、生育补助

参与城镇居民基础医疗保险人员，不再另行缴纳生育保险费，便

可按要求享受城镇居民生育保险待遇。参保人员中符累计划生育

政策孕产妇，妊娠期间门诊常规检验费用按每人400元定额支付;

在一级及以下医疗机构正常生产每人1000元,剖宫生产每人1400

元；在二级及以上医疗机构正常生产每人1200元，剖宫生产每人

1600元。

参保人员在分娩期间发生新生儿护理费用，按每人胎儿100元标

准定额支付。

7、城镇居民基础医疗保险待遇使用期是多少？

城镇居民基础医疗保险待遇使用期为参保缴费第二年1月1日零

时至12月31日24时（大学生待遇使用期为参保缴费当年9月1

日至第二年8月31日24时）。

8、缴费时间

缴费时间为每十二个月9月1日至12月20日。新生儿须在出生

60天内持入户手续申请办理城镇居民基础医疗保险参保缴费手

续，逾期不予办埋，保险使用期限从出生之日起至当年12月31

日24时。

9、结算方法：

参保人员住院发生应由基础医疗保险基金支付医疗费用，由定点

医院和医疗保险机构结算，应由个人负担部分由医院和个人结算。

参保人员入院时，个人应向医院预缴一定数额医疗费用，用于支

付应由个人负担费用。出院时医院直接和参保人员结算，多退少

补。

（三）成城市基础医疗保险基金支付植入人体材料人工器官等特殊

材料百分比

1.植入人体材料和人工器官等特殊医用材料按下列标准纳入基础医

疗保险统筹基金支付范围计算基数；

1.1单价在100至1000元以内（含1000元）按80%计算基数；

1.2单价在1000至5000元（含5000元）按70%计算基数；

1.3单价在5000至10000元（含10000元）按60%计算基数；

1.4单价在10000至50000元（含50000元）按50%计算基数；

1.5单价在50000元以上按40%计算基数。

2成城市基础医疗保险支付范围植入人体材料和人工器官等特殊医

用材料表

序名称序号名称

号

一、心血管类

1血管支架2冠脉支架

3溶栓导线4介入导管

5球囊导管6指导导丝

7射频消融导管8指导导管

9超声容栓导管10血管内窥镜导管

11激光导管12血管内窥镜导管

13心脏起博器14临时起博器

15中心静脉导管16深静脉导管（单腔）

17深静脉导管（双腔）18深静脉导管（三腔）

19PIU导管20漂浮导管

21射频导管22临时起博器电极

23除颤器24人工心脏瓣膜

25人造血管26取栓管

27一次性吻合器28心脏瓣膜

29生物瓣30机械瓣

31血液灌流器32血管泵

33球囊扩张器34滤网

35瓣膜刀36牛心包片

二、消化系统类

1胆道支架2食道支架

3带膜食道架4钉仓

5肠道支架6闭合器

7疝气补片8复合补片

9吻合器10钛夹

三、呼吸系统类

1记忆合金呼吸道支架

四、眼科材料类

1人工晶体（折叠）2人工晶体

3粘弹剂4青光眼阀

5乳化专用刀6硅油

7人工虹膜隔8重水

9羊膜10硅胶管

五、泌尿系统类

1气囊导管2前列腺支架

六、骨科材料类

1T型钢板2加压钢板

3Y型钢板4V型钢板

5限制钢板6H型钢板

7髓内钉8动力髓钢板

9动力股钢板系统（410钛制二叶草钢板

孔）

11鹅头钉12空心钉

13胸腰椎去根钉14股骨踝上钉

15骨水泥16钛合金空心螺纹钉

17骨钉（螺钉）18钛钉（脑外用）

19百优可吸收钉20人工骨

21同种异体骨22骨种异体骨（粉）

23长白泥稣:导丝24胸腰椎前路钛钉板

25骨水泥栓塞（无菌）26骨水泥

27人工半骨盆28人工间盘

29人工股骨头（单侧）30人工股骨头（双侧）

31半髓关节32全髓关节

33人工肘关节34人工关节

35解剖型多孔表面膝关36表机较链膝关节

节

37组配式膝关节（单侧）38组配式膝关节（双

侧）

39肩关节40表面肘关节

41指关节42踝关节

43股骨头（单侧）44股骨头（双侧）

45人工椎体

七、其它材料

1埋入式化疗泵2封闭式留置针

3硬膜外套件4一次性气管插管包

5X光片6一次性肛管

7一次性吸痰管8一次性鼻导管

9一次性尿管10一次性尿袋

11一次性氧气罩12一次性导尿包

13一次性胃管14一次性高压注射器

15一次怀采血器16一次性特殊采血管

（四）成城市大病医疗互助补充保险措施介绍

1、成城市大病医疗互助补充保险：（4月1日起施行，5月1日修

定）

1.1、支付范围：

住院医疗费、门诊特殊疾病费用、门诊抢救无效死亡发生医疗费用、

家庭病床费用中下列费用：

1.1.1符合基础医疗保险报销范围个人自付费用减；

1.1.2超最终支付限额以上且符合基础医疗保险报销范围个人自付

费月；

1.1.3肝脏移植术、心脏移植术等；

1.2支付标准

城镇职员：（一次性住院费用总额一起付标准-全自费-基础医疗保险

统筹基金支付额）X77%

城镇居民：（一次性住院费用总额-起付标准-全自费-按城镇居民第

三档费计算基础医疗保险统筹基金支付额）X77%

特殊材料单价在10000元及以上，个人首先自付部分按50%纳入支

付。

1.3支付限额

一个自然年度内大病医疗互助补充保险资金为个人支付医疗费用

累计不超出40万元。

4怎样知道有大病补充？

只要购置是城镇职员基础医疗保险单位，单位全部按基础医疗保险

缴费基数1%缴纳大病补充。而城镇居民和少儿互助金、个体参保

人员全部需在每十二个月底单独购置大病补充（首次购置六个月后

生效）。

（五）成城市基础医疗保险外伤医疗费用管理

医疗保险定义意外伤害：是指不可预料原因造成无第三方责任意

外伤害患者。我院于11月和成城市社保局签定外伤协议成为外伤

定点医院。

1、对于受伤时间、地点、原因清楚，无疑问患者，由主管医生

填写《外伤病人入院记录表》，医保办公室核定后，通知入

院处根据一般医保病人办理刷卡住院，并在《出院病情证实

书》上注明其受伤原因。

2、对于受伤时间、地点、原因清楚，有疑问患者，住院医疗费

由患者全额垫付后到所参保医疗保险经办机构审核办理报

销。

3、下列原因所致意外伤害不属于基础医疗保险报销范围;

3.1打架斗殴；

3.2自伤、自残、自杀；

3.3就诊时有显著醉意，言语不清；

3.4明确有第三者责任人造成外伤；

3.5病人在住院期间在医院内，因医院管理疏忽所致外伤：

3.6交通事故（参保人员因交通事故造成伤害，能够提供公安交通

管理部门出具肇事方逃逸相关证实，能够刷卡。结算时须出具证

实）。

4科室对刷卡患者应具体地、正确地统计外伤病人相关信息，以

备相关部门抽查；

4.1正确统计外伤病人受伤时间、地点、原因和具体过程，有120

出诊，还应具体统计120出诊具体情况；

4.2对于作内固定取出术或诊疗外伤引发后遗症，患者应提供上次

住院医疗费用结算表，主管医生应在住院病历既往史中有具体统

计。

4.3科室在核实病人身份过程中应同时让病人署名或按手印确定统

计情况和事实相符，并如实记入病历中。

4.4对于符合刷卡病人，科室应要求其填定《外伤病人入院记录表》、

《申请书》、《外伤费用报销承诺书》。以上表格在医保办公室领取。

（六）成城市基础医疗保险患者住院须知

1、城镇职员、城镇居民医疗保险病人住院时应主动出示本人身份

证、医保卡或《医疗证》到我院门诊入院窗口确定后，办理医保住

院手续。特殊情况急诊入院时，要求入院后3天内补办。

2、已和我院实施网络结算、符合医保入院条件参保人住院时需要

按医保政策交纳一定预交款（用于支付个人自付费即门槛费+政策

百分比自付）。

3、未和我院实施网络结算参保人，住院费用实施参保人全额支付,

出院后凭医生开具诊疗证实、住院医药费用结算收据、医药费汇总

住院清单回当地医保中心审核报销。

4、参保人员在住院诊疗期间，因病情需要使用部份自费或全自费

药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，我院实施签字通知制度，

病人或家眷签字确定后，方能使用。（抢救和术中用药品、材料及

血可事后补签）

5住院期间严禁发生门诊或急诊费用。出院带药；急性病不超出3-5

天量，慢性病不超出7-14天量，不得带注射用药及检验、诊疗项

目出院。

6、参保人（城镇职员）在门诊抢救无效死亡发生门诊费用，可比

照一次性住院医疗费报销范围和标准到所属医保经办机构报销。

7、参保人员入院前3日内阳性特殊检验费用，可并入当次住院医

疗费用中结算。

8、参保人员因意外伤害住院，需填制《外伤病人入院记录表》，本

人签认确定，经我院医保办审核同意后，才能纳入基础医疗保险报

销。

9、生育医疗险回各医俣经办机构办理。

（七）临床中医诊疗项目注意事项

1针刺诊疗（物价编码43为起始，除电针外）：

1」一般针刺疗法（物价编码43为起始，除电针外）：同一住院时

间内，基础医疗保险统筹基金仅支付一个针刺诊疗费用，但偏瘫患

者可酌情处理。支付标准为1天1次，7-10天/I疗程，疗程间隔时

间为3-5天。

1.2电针（物价编码）：限颈腰椎疾病、偏瘫疾病，基础医疗保险统

筹基金给予支付。支付标准为颈腰椎疾病天天为2个计价单位,7-10

天/I个疗程。

2穴位贴敷诊疗（物价编码：）：基础医疗保险统筹基金支付病种范

围为支气管哮喘、慢性长久咳嗽、慢性支气管炎、反复呼吸道感染、

肺炎、鼻炎、肺气肿、免疫功效低下等。限在三伏天和三九天使用

穴位贴敷时，基础医疗保险统筹基金给予支付。

3灸法（物价编码：-）住院期间，基础医疗各队统筹基金支付标

准为1次/I天，10天八疗程。

4推拿疗法（物价编码以45为起始）；基础医疗保险支付标准为1

次/I天，10天八个疗程。

5吏引：对于颈椎病和腰椎间盘突出症，基础医疗保险统筹基金支

付标准为1次/I天，最多这2次/天，10天〃疗程。

6药罐（含拔罐、药品罐）：基础医疗保险支付标准为3次/I周，

且仅支付一个药罐费用；如同时出现炙法诊疗收费，视为不合理收

费，应扣除炙法诊疗费用。

7中医肛肠诊疗：

7.1基础医疗保险仅支付硬化剂注射诊疗（含直肠周围、内痔）和

环状混合痔切除术、混合痔外剥内扎术三种诊疗中一个诊疗费用，

如采取西医诊疗可再计一次肛周常见疾病手术诊疗一次。

7.2肛肠科患者术后；术后7日内，大换药2次/日。7以后，小换

药1次/日。复杂肛屡肛周脓肿患者除外。

8中药熏洗诊疗和中药熏药诊疗。住院期间产生以上2种医疗费用,

基础医疗保险统筹基金只支付一个诊疗费用，且通常只支付中药熏

洗诊疗费用。支付标准为1次/I天，7-10为1疗程。

9骨折手法整复术和骨折夹板固定术：骨折后急性期（一周内）同

时进行上述两项目共3-5次诊疗费用，基础医疗保险统筹基金给予

支付。慢性期（1周后），每7天基础医疗保险统筹基金仅支付1

次诊疗费用。

参保人员同一住期间，中医科基础医疗保险基金最多支付4种中医

诊疗项目标费用。

注意：如系专科病人（如眼科、五官科），或需要做理疗疾病为第

四、五诊疗时，全部理疗费用基金将不予支付。

（八）临床检验诊疗中注意事项

1临床诊疗：

1.1基金支付住院诊查费、护理费、床位费时间要一致，且入院当

日和出院当日两天仅支付1天费用。住院天数算进不算出。

1.2特殊疾病护理（物价编码：10006）：限气性坏疽、破伤风、艾

滋病等3种传染病护理。

1.3激光诊疗（物价编码：），红光诊疗（物价编码：）。限皮肤性疾

病人有皮损时，给予报销。支付标准为激光疗法1个照射区/I天，

最多不超出2个部位，住院期间最高不超出20-

1.4气管切开护理（物价编码：10010）、吸痰护理（物价编码：IOOIDO

住院期间同时产生两种护理费用时只支付气管切开护理费。

1.5经胃镜特殊诊疗（物价编码：31090）：计划单位为“次”每个

肿物或出血点，基金只支付按次收费。

1.6经胃镜食管静脉曲张诊疗（物价编码：），一次住院期间，基金

最多支付3个位点医疗费用。

1.7连续有创性血压监测（物价编码：31070）,病人因病情危急住

ICU时，基金给予报销。

1.8胃肠减压（物价编码：）包含负压引流、引流管引流。限颅内手

术、胸腔手术、腹腔手术、腹腔重大手术术后使用引流管时，基金

只支付负压引流和引流管引流费用。

1.9胆囊打孔手术：换药以小换药为宜。

1.10膀胱灌注：限膀胱、前列腺手术患者前三天。

1.11导尿收取每日留置导尿费用，就不能收取引流管冲洗，引流管

冲洗除胸腔，颅脑、胆总管手术可报，其它不报销，同时可收更换

引流管装置（如胸腔闭式引流、胆总管有管者）。

1.12有中心静脉穿刺置术（包含深静脉穿刺置管术），肯定有材料

费（中心静脉套件），才能记“动静脉置管护理二

用留置针者，不能收取“静脉穿刺置管术”，也就不能记“动静脉

置管护理”。

L13动静脉置管护理：换药只能记小换药（2次/周）。

1.14抢救费应按每日收费（即每日只能记一次抢救费用）。

1.15重症监护费和特级护理不能反复收费。

1.16有创呼吸机辅助呼吸（编码：），不能再记氧气费，可记连续呼

吸功效检测（编码：31060）及气管插管导管。

无气管切开患者吸氧气时，只能记无发明辅助通气（编码：）。

1.17一般肺炎、冠心病患者重症监护、心电监护、血氧饱和监测、

吸氧及监护病床，常规医保基金支付10天左右费用；不能从入院

一直监测到出院。

1.18关节腔灌注诊疗：1-2次/周，双膝各记账。

1.19神经阻滞诊疗：1次/5天。

1.20鼻内镜检验术前后可报1-2次。

2临床检验：

2.1CT三维重建（物价编码：）。肿瘤、骨科、血管病变病人，在做

螺旋CT基础上，再做三维重建可予报销。

2.2病员因通常肺炎入院，做CT检验，只支付一次费用。

2.3数字化摄影（DR）,医保基金支付每个部位最多不超出2次曝

光。

2.4颈椎CT,在收费记具体部位时，要记成椎体，不能记成颈部,

颈部只能算一个部位。

2.5同一住院期间，同一部位申请多个影像学检验时（CT、MRI）

基金仅支付一个检验费用。

2.6颈部血管彩超最多可在基础上加收2组（4根）血管费用，即

160元。

2.7四肢血管彩超最多可在基价基础上加收4组（8根）血管费用，

即320元。

2.8颈部血管、四肢血管彩超适适用于：心脑血管疾病（高血压、

冠心病、高血脂、脑梗塞）及糖尿病并发症、脉管炎、下肢血栓形

成、斑块形成者等。

2.9局部切除组织活检和诊疗（物价编码限住院期间术前所做

局总切除组织活检和诊疗医疗费用纳入支付，最多支付2个部位检

验费用，对内窥镜取活检最多支付1个部位。

2.10手术标本检验和诊疗。限住院期间术中所作手术标本检验和诊

疗医疗费用纳入报销。该项目计价单位为例，如标本为多组织，只

能增加蜡块数，不能记几例。

2.11心率变异性分析：做动态心电图患者，有心脏病患病人能够记。

2.12心脏彩色多谱勒超声、一般二维超声心动图、一般心脏M型

超声检验。如住院期间同时产生以上检验医疗费用，基础医疗俣险

统筹基金仅支付心脏彩色多普勒超声检验费用。

2.13C型臂术中透视一次手术最多只支付2次术中透视检验医疗费

用。

住院期间，同一时间段内，同时发生床旁透视和术中透视和数字化

摄影两种检验费用，基础医疗保险仅支付一个检验费用。

2.14收取纤维胃十二指肠镜检验费后又收取纤维食管镜检验费，后

者属于反复收费。

2.15糖尿病人测指血糖收取葡萄糖测定和血糖仪检测加收。基金支

付标准最高为7次/日。

2.16院外检验标准：

2.16.1本院没有检验项目：

2.16.2院外只能做检验，不能做诊疗：

2.16.3只能记和我院等级相符收费标准，三级医院费用只能部分记

入（科室事先要和病人沟通好，避免引发无须要纠纷），超支部分

病人需自付。

2.16.4本院门诊入院前三天阳性特殊检验费用，可记入此次住院费

用内；

2.16.5特殊检验包含：X线造影、MRLCT、彩色多谱勒、动态心

电图、胃镜、肠镜。

2.16.6病人外检后，请病人将科主任签字同意外检发票交到医保办

审核确定方可办理记账手续。

3.手术：

3.1临床上针对双侧手术时，一侧全价收费，另一侧按70%收费。

3.2手术项目按次收费双侧手术，一侧记全价，另一侧30%收取，

如经鼻内镜鼻窦手术，病情需要做双侧鼻窦手术时，另一侧按加收

30%费用给予支付。

3.3乳腺根治术按单纯乳房切除术、腋窝淋巴结清扫术及任意皮瓣

形成术收费。

3.4乳腺良性包块按乳腺肿物切除术及任意皮瓣形成术收费。

3.5对直肠粘膜脱垂病人行直肠粘膜环切断端吻合术使用吻合器，

给予支付。

3.6经皮穿刺颈腰椎间盘切除术。第一个椎间盘按物价10。％纳入

报销，每增加一个椎间盘按物价收费标准30%纳入报销。

3.7《相关基金新增和修订医疗服务项目相关事宜通知》（成劳社办

O459号文件）要求“如病情需要再次手术”指再次做同一个名

称手术。

3.8手术名称记账和手术统计要正确一致，手术名称和手术材料也

要一致。

4麻醉

4.1全身麻醉不能同时收取“特殊方法气管插管术”费用。

4.2椎管内麻醉不能同时收取“不插管全身麻醉”费用。

4.3椎管内麻醉不能同时收取“局部麻醉”费用。

4.4特殊方法气管插管术。限额面部手术、胸外科手术住院发生医

疗费用。

4.5基础麻醉：每次手术只认一次费用。

4.6加压吸氧：限呼吸机患者，

5特殊材料：

5.1特殊性材料基金支付，一定要符合物价标准（看是否有除外内

容）和市医保局（）186号文件中所列材料,，两个文件同时符合才

能报销。

5.2在使用特殊材料时必需先向病人交待个人首先自付百分比，交

足一定预交金。

5.3中医骨伤手术（物价编码以42为起始），住院期间收取特殊医

疗器械费用，医保基金不予支付。

5.4中医骨伤手术（物价编码以42为起始），使用外固定材料医保

基金不予报销。

5.5气管切开及气管插管患者，根据医疗常规每日可吸氮数次，因

为吸氮管为一次性使用材料，但应控制吸氮管数量。最多每口支付

50元材料费用。

（九）临床用药品：

L临床用药一定要严格实施《四川省药品目录》，严格掌握用药范围,

要求出院诊疗和临床用药相符合。

2.病历上医嘱药品名称必需和《四川省药品目录》一致，不然医

保不能报销。

3.对于非危重症使用三联以上（含三联）抗生素，只支付二种，同

时限制报销范围抗生素，应叙述使用原因（提供既往用药史和药敏

汇报）。

4.现将《四川省药品目录》中有限制报销范围药品明细例出望各

科室严格遵照实施。

编号药品名称剂型限制内容

一、西药部分

L抗微生物药品

1双氯青霉素口服常释剂型限工伤保险

2阿莫西林口服液体剂颗粒限儿童及吞咽困难者

剂

3阿莫西林克拉维酸注射剂限重度感染

4阿莫西林克拉维酸口服液体剂颗粒限儿童及吞咽困难者

剂

5阿莫西林舒巴坦注射剂限重度感染

6氨苇西林舒巴坦注射剂限重度感染

7美洛西林舒巴坦注射剂限重度感染

8哌拉西林舒巴坦注射剂限重度感染

9哌拉西林她噪巴坦（哌注射剂限重底感染

拉西林三唾巴坦）

10舒巴坦注射剂限重度感染

11替卡西林克拉维酸注射剂限重度感染

12头抱硫眯注射剂限二级用药

13头抱妥仑匹酯口服常释剂型限工伤保险

14头抱此月亏注射剂限重度感染

15头抱匹罗注射剂限重度感染

16头抱嘎利注射剂限工伤保险

17比阿培南注射剂限其它抗生素诊疗无效

重度感染

18法罗培南注射剂限其它抗生素诊疗无效

重度感染

19美罗培南注射剂限其它抗生素诊疗无效

重度感染

20帕尼培南她米隆注射剂限其它抗生素诊疗无效

重度感染

21亚胺培南西司她J注射剂限其它抗生素诊疗无效

重度感染

22厄她培南注射剂限工伤保险

23奈替米星注射剂限二线用药

24依替米星注射剂限二线用药

25西索米星注射剂限工伤保险

26去甲万古霉素注射剂限耐甲氧西林金葡球菌

感染

27替考拉宁注射剂限耐甲氧西林金葡球菌

感染

28万古霉素注射剂限耐甲氧西林金葡球菌

感染

29夫西地酸注射剂限重度感染

30复方磺胺甲嗯口坐颗粒剂限儿童

31氟罗沙星注射剂限二线用药

32吉米沙星口服常释剂型限二线用药

33莫西沙星口服常释剂型限二线用药

34莫西沙星注射剂限二线用药

35左奥硝噗注射剂限二线用药

36伏立康嗖口服常释剂型限重症真菌感染

37伏立康嗖口服液体剂限儿童及吞咽困难者重

症真菌感染

38伏立康嘤注射剂限重症真菌感染

39伊曲康嘤口服液体剂限伊曲康哇注射剂序贯

诊疗

40伊曲康理注射剂限重症真菌感染

41卡泊芬净注射剂限工伤保险

42米卡芬净注射剂限工伤保险

43阿德福韦酯口服常释剂型限活动性肝炎

44恩夫韦肽注射剂限艾滋病病毒感染

45恩曲她滨口服常释剂型限艾滋病病毒感染

46恩替卡韦口服常释剂型限活动性肝炎

47拉米夫定口服常释剂型限活动性肝炎

48齐多拉米双夫定口服常释剂型限艾滋病病毒感染

49替比夫定口服常释剂型限活动性肝炎

50奥司她韦口服常释剂型限流感重症患者

51金刚乙胺口服常释剂型限儿童

口服液体剂

颗粒剂

52沙奎那韦口服常释剂型限艾滋病病毒感染

53利奈噗胺口服常释剂型限万古霉素诊疗无效或

不可耐受重症感染患者

序贯诊疗

54利奈噗胺注射剂限万古霉素诊疗无效或

不可耐受重症感染

2.解热镇痛及非留体抗炎药品

55布洛芬栓齐1」限儿童

56氟比洛芬酯注射剂限术后镇痛和工伤保险

57双氯芬酸二乙胺软膏剂限工伤保险

凝胶剂

58贝诺酯口服常释剂型散散剂限儿童

剂

59帕瑞昔布注射剂限术后镇痛和工伤保险

60塞来昔布口服常释剂散型限有严重胃肠道溃疡及

出血史患者

61动物骨多肽注射制剂注射剂限重度骨质疏松患者确

诊为骨折延迟愈合后3

个月内使用和工伤保险

62氨酚黄那敏颗粒剂限儿童

3.镇痛药品

63芬太尼贴剂限癌症疼痛病人口服和

注射镇痛失败者

64瑞芬太尼注射剂限手术麻醉

65氨酚曲马多口服常释剂型限重度疼痛

4.麻醉用药品

66丙泊酚中/长链脂肪乳注射剂限丙泊酚（编号：230）

不能耐受

67左布比卡因注射剂限布比卡因（编号：239）

不能耐受患者

68顺苯磺阿曲库胺注射剂限阿曲库镂（编号：244）

不能耐受患者

5.维生素及矿物质缺乏症用药品

69维生素A丸剂限个人帐户支付（住院

自费）

70水溶性维生素注射剂限配合肠外营养用

71脂溶性维生素（In）注射剂限配合肠外营养用

72复合维生素B注射剂限个人账户支付（住院

自费）

73碳酸钙D3（维生素D3颗粒剂限佝偻病

碳酸钙）

74磷酸氢钙口服常释剂型限个人账户支付（住院

自费）

75多个微量元素（III）注射剂限配合肠外营养用

76硫酸锌口服常释剂型颗口服常释剂型限

粒剂

6.营养诊疗药品

77复方氨酸（12AA）注射剂限有重度营养风险患者

78复方氨基（19AA-1）注射剂限儿童

79复方氨基（17AA）注射剂限重度营养风险患者

80复方氨基（9AA）注射剂用于肾病氨基酸

81复方氨基（3AA）注射剂用于肝病氨基酸

82复方氨基（15AA）注射剂限重度创伤患者

83鱼油脂肪乳注射剂限工伤保险

84脂肪乳氨基酸葡萄糖注射剂限小肠功效缺失患者

85氨基酸型肠内营养剂品服散剂限有营养风险和不能进

食重症患者

86短肽型肠内营养剂口服散剂限有营养风险和不能进

口服液体剂食重症患者

87疾病特异型肠内营养口服散剂限有营养风险和不能进

剂口服液体剂食重症患者

88整蛋白型肠内营养剂口服散剂限有营养风险和不能进

口服液体剂食重症患者

7.激素及调整内分泌功效药品

89重组人生长激素注射剂限儿童原发性生长激素

缺乏和工伤保险

90超短效人胰岛素类似注射剂限反复发作低血糖I

物型、脆性糖尿病

91长久有效人胰岛素类注射剂限反复发作低血糖或有

似物重度合并症老年糖尿病

患者

92毗格列酮口服常释剂型限不适用胰岛素药品且

使用其它口服降糖药品

无效患者

93罗格列酮口服常释剂型限不适用胰岛素药品且

使用其它口服降糖药品

无效患者

94降钙素注射剂、吸入剂限高钙血症患者者和工

伤保险

95阿仑瞬酸钠口服常释剂型限重度骨质疏松和工伤

保险

96利塞瞬酸钠口服常释剂型限重度骨质疏松和工伤

保险

97氯瞬酸二钠注射剂、」服常限癌症骨转移和工伤保

释剂型险

98帕米瞬酸二钠注射剂限癌症骨转移和工伤保

险

99羟乙瞬酸钠口服常释剂型限重度骨质疏松和工伤

保险

100氯屈瞬酸二钠注射剂限癌症骨转移和工伤保

险

101理来瞬酸注射剂限重度骨质疏松、骨折、

癌症骨转移和工伤保险

102阿法骨化醇口服常释剂型限重度骨质疏松、肾性

骨病、甲状旁腺功效减

退

103骨化三醇口服常释剂型限重度骨质疏松、肾性

骨病、甲状旁腺功效减

退

104雷奈酸锢干混悬剂限工伤保险

105高血糖素注射剂限严重低血糖症和儿童

106胰激肽原酶口服常释剂型、限糖尿病致微循环障碍

注射剂性疾病

8.调整免疫功效药品

107环抱素口服常释剂型口限器官移植、再生障碍

服液体剂、注射性贫血和工伤保险

剂

108吗替麦考酚酯口服常释剂型限器官移植和工伤保险

109麦考酚钠口服常释剂型限器官移植和工伤保险

110咪睡立宾口服常释剂型限器官移植和工伤保险

111她克莫司口服常释剂型限器官移植和工伤保险

112西罗莫司口服常释剂型口限器官移植和工伤保险

服液体剂

113干扰素注射剂限白血病、淋巴瘤、黑

色素瘤、肾癌、多发性

骨髓瘤、丙肝、慢性活

动乙肝连续使用6个月

无效时停药，连续使用

不超出12个月

114聚乙二醇干扰素注射剂限丙肝、慢性活动性乙

肝连续使用6个月无效

时停药，连续使用不超

出12个月

115重组人白介素-2注射剂限肾细胞癌、黑色素瘤

116重组人白介素-II注射剂限化疗引发血小板降低

患者在三级医院诊疗时

使用

117重组人白介素-11(I)注射剂限化疗引发血小板降低

患者在三级医院诊疗时

使用

118静脉注射用人免疫球注射剂限儿童重度病毒感染和

蛋白(PH4)工伤保险

119胸腺肽al注射剂限恶性肿瘤、严重感染、

重症乙肝及严重免疫功

效低下患者

120胸腺五肽注射剂限恶性肿瘤患者辅助诊

疗

9.抗肿瘤药品

121白消安注射剂限二线用药

122福莫司汀注射剂限二线用药

123洛伯注射剂限其它伯类药品无效或

不能耐受

124奈达伯注射剂限二线用药

125尼莫怀汀注射剂限二线用药

126替莫晚胺口服常释剂型限二线用药

127氟达拉滨注射剂限三线综合、肿瘤专科

医院二线用药

128伊立替康注射剂限三线综合、肿瘤专科

医院二线用药

129长春碱注射剂限二线用药

130多西她赛注射剂限二线用药

131替尼泊昔注射剂限二线用药

132紫杉醇脂质体注射剂限二线用药

133甘氨双理钠注射剂限工伤保险

134榄香烯注射剂限出现癌性胸水患者和

工伤保险

135榄香烯口服液体剂限出现癌性胸水患者

136右丙亚胺注射剂限使用阿毒素诊疗后出

现心脏损害患者和我伤

保险

10.抗变态反应药品

137左西替利嗪口服常释剂型口限西替利嗪（编号：487）

服液体剂诊疗失败患者

138依巴斯汀口服常释剂型限二线用药

1L神经系统用药品

139美金刚口服常释