CSCO结直肠癌诊疗指南2025版

CSCO结直肠癌诊疗指南(2025版）诊断与分期1.1病理学诊断规范1.1.1标本处理所有活检、手术标本均采用10%中性福尔马林固定，固定液体积为标本体积的10倍以上；活检标本固定时间为6~12h，手术标本固定时间为12~48h，禁止长时间固定（超过72h）避免影响分子检测准确性；切缘需用墨水标记，环周切缘单独取材制片。1.1.2组织学分型与TNM分期组织学分型采用WHO2020版消化系统肿瘤分类，核心分类包括：腺癌（普通型、特殊型如粘液腺癌、印戒细胞癌）、锯齿状腺癌、神经内分泌肿瘤（G1、G2、G3）、腺鳞癌、未分化癌等。TNM分期采用AJCC第9版（2021）分期规则：T分期：T1：肿瘤侵犯黏膜下层；T2：肿瘤侵犯固有肌层；T3：肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织；T4a：肿瘤穿透脏层腹膜；T4b：肿瘤直接侵犯其他器官或结构。N分期：N0：无区域淋巴结转移；N1：1~3枚区域淋巴结转移；N2：≥4枚区域淋巴结转移。M分期：M0：无远处转移；M1a：远处转移局限于单个器官/部位；M1b：远处转移至多个器官/部位；M1c：腹膜转移。1.2分子检测推荐推荐级别检测项目适用人群证据级别说明I级推荐RAS（KRAS/NRAS）外显子2/3/4突变检测所有初治结直肠癌患者1ARAS突变提示对抗EGFR单抗原发耐药，明确预后，指导治疗选择I级推荐MMR蛋白免疫组化（IHC）/微卫星不稳定性（MSI）PCR检测所有初治结直肠癌患者，无论分期1A用于Lynch综合征筛查、预后分层、辅助及晚期免疫治疗决策I级推荐BRAFV600E突变检测所有初治转移性结直肠癌、所有MSI-H/dMMR的II/III期结直肠癌1ABRAFV600E突变提示预后差，指导靶向治疗选择I级推荐HER2过表达/扩增检测所有RAS/BRAF双野生型转移性结直肠癌1AIHC初筛，IHC2+需FISH/NGS确认，指导抗HER2治疗II级推荐ctDNA-微小残留病（MRD）检测根治性术后II/III期结直肠癌、转移性结直肠癌根治术后2A术后ctDNA阳性患者2年复发率为76%~82%，阴性患者复发率<10%，可明确预后分层、指导辅助治疗决策、提前4~6个月发现复发II级推荐NTRK基因融合检测所有标准治疗失败的转移性结直肠癌、MSI-H/dMMR转移性结直肠癌2A指导TRK抑制剂治疗选择II级推荐肿瘤突变负荷（TMB）检测拟行免疫检查点抑制剂治疗的MSS/pMMR转移性结直肠癌2A≥10mut/Mb定义为TMB-H，提示免疫治疗获益可能非转移性结直肠癌（I/II/III期）诊疗2.1可切除病例手术治疗原则2.1.1结肠癌T1期：肿瘤浸润深度<1000μm（sm1）、分化良好、无脉管神经侵犯、切缘阴性（≥1mm）者，I级推荐经内镜局部切除或经肛门局部切除；不符合以上条件者，I级推荐追加根治性全结肠系膜切除（CME）。T2~T4期：I级推荐CME根治术，保证区域淋巴结检出数≥12枚；有经验中心可开展腹腔镜手术，I级推荐。2.1.2直肠癌T1期处理同结肠癌；T2~T4期/N+期：I级推荐全直肠系膜切除（TME），要求环周切缘≥1mm（阴性），肿瘤远切缘≥1cm，距肛缘<5cm的低位直肠癌，远切缘≥0.5cm且冰冻病理阴性可保肛。中低位直肠癌（肿瘤距肛缘<10cm）：不推荐常规经肛全直肠系膜切除（taTME），仅II级推荐有经验中心开展。2.2新辅助治疗2.2.1结肠癌T4b期结肠癌侵犯周围器官、初始不可切除者，I级推荐新辅助化疗±靶向治疗，转化后重新评估手术可能性。2.2.2直肠癌T2N0中低位直肠癌：I级推荐直接TME手术，不推荐新辅助放化疗。T3+/N+中低位直肠癌：I级推荐两种方案：①长程放化疗（盆腔放疗50Gy/25f，同步卡培他滨增敏），间隔6~12周后手术；②短程放疗（25Gy/5f），间隔6~8周后手术。高危局部晚期直肠癌（环周切缘阳性风险高、T4b、多发淋巴结转移）：I级推荐全程新辅助治疗（TNT），可选择先全身化疗后放化疗，或先放化疗后全身化疗，pCR率较传统新辅助提高15%~20%，证据级别1A。2.3辅助治疗2.3.1I期（T1-2N0M0）无论分子分型，I级推荐观察随访，不推荐辅助化疗，无生存获益。2.3.2II期（TxN0M0）高危因素定义：淋巴结检出<12枚、脉管侵犯、神经侵犯、低分化/未分化、切缘阳性/近切缘、原发肿瘤合并肠梗阻/穿孔。MSI-H/dMMR：无论高危/低危，I级推荐观察随访，禁止氟尿嘧啶单药辅助化疗（无获益且增加毒性）；II级推荐临床研究。若术后ctDNA-MRD阳性，II级推荐帕博利珠单抗辅助治疗。MSS/pMMR低危II期：I级推荐观察随访；II级推荐单药卡培他滨化疗。MSS/pMMR高危II期：I级推荐3个月CAPEOX方案化疗；II级推荐6个月CAPEOX或氟尿嘧啶单药化疗；若术后ctDNA-MRD阳性，优先推荐完成足程化疗，I级推荐。2.3.3III期（TxN+M0）MSI-H/dMMR：I级推荐观察随访；II级推荐帕博利珠单抗辅助治疗，证据级别2A；不推荐氟尿嘧啶单药化疗。MSS/pMMR低危III期（T1-2N1M0）：基于IDEA研究结果，I级推荐3个月CAPEOX方案化疗，非劣于6个月化疗，且3/4级毒性降低50%；若术后ctDNA-MRD阴性，II级推荐观察随访。MSS/pMMR高危III期（T3-4N2M0）：I级推荐6个月CAPEOX方案化疗；若术后ctDNA-MRD阴性，充分权衡毒性后可考虑缩短至3个月，II级推荐。所有分期不推荐常规辅助靶向治疗、免疫治疗（除上述MSI-H/ctDNA阳性情况），无证据显示生存获益。转移性结直肠癌（mCRC）诊疗3.1初始可切除性评估将mCRC分为三类：①可切除mCRC：原发灶及所有转移灶均可达到R0切除，无肉眼残余；②潜在可切除mCRC：初始无法R0切除，经转化治疗后可达到R0切除；③不可切除mCRC：无法达到R0切除，以姑息治疗为目的。3.2一线治疗（按分子分型分层）3.2.1MSI-H/dMMRmCRC无论分期、RAS/BRAF状态，I级推荐帕博利珠单抗单药一线治疗，基于KEYNOTE-177研究结果，中位PFS为16.5个月，显著优于化疗（8.2个月），OS获益明确，证据级别1A；II级推荐纳武利尤单抗联合低剂量伊匹木单抗。3.2.2MSS/pMMRRAS/BRAF双野生型mCRC按原发部位分层：左半结肠癌/直肠癌：可切除/潜在可切除转化治疗：I级推荐奥沙利铂为基础的化疗（CAPEOX/FOLFOX）联合西妥昔单抗，R0转化率比化疗联合贝伐珠单抗高10%~15%，证据级别1A。不可切除姑息一线：I级推荐两药化疗联合西妥昔单抗；体能状态好、肿瘤负荷大的患者，II级推荐三药FOLFOXIRI联合西妥昔单抗。HER2阳性者：I级推荐两药化疗联合曲妥珠单抗+帕妥珠单抗抗HER2治疗。右半结肠癌：无论可切除性，I级推荐化疗联合贝伐珠单抗，不推荐一线使用抗EGFR单抗，获益不明确。3.2.3MSS/pMMRRAS突变型mCRC无论原发部位、可切除性，I级推荐两药化疗（CAPEOX/FOLFOX/FOLFIRI）联合贝伐珠单抗，证据级别1A；体能好、肿瘤负荷大的潜在可切除患者，II级推荐三药FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗转化治疗。3.2.4MSS/pMMRBRAFV600E突变型mCRC无论原发部位，体能状态ECOG0~1分者，I级推荐三药FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗，基于TRIBE研究结果，中位OS达到19.0个月，显著优于两药联合贝伐珠单抗（10.7个月），证据级别1A；体能差者，I级推荐两药化疗联合贝伐珠单抗。3.3二线及后线治疗一线化疗联合贝伐珠单抗进展者：I级推荐换用化疗方案继续联合贝伐珠单抗跨线治疗，基于ML18147研究结果，跨线使用贝伐珠单抗可延长中位OS1.4个月，降低死亡风险17%，证据级别1A。BRAFV600E突变一线治疗进展者：I级推荐恩考芬尼联合西妥昔单抗，基于BEACON研究结果，中位OS达到9.3个月，显著优于对照化疗（5.9个月），降低死亡风险39%，证据级别1A；可联合比美替尼进一步提高疗效。RAS/BRAF双野生型HER2阳性一线治疗进展者：I级推荐德曲妥珠单抗（DS-8201）单药治疗，基于DESTINY-CRC02研究结果，确认ORR达到43.1%，中位PFS达到6.9个月，证据级别1A；II级推荐曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗。NTRK基因融合阳性者：I级推荐拉罗替尼/恩曲替尼单药治疗，ORR超过45%，证据级别1A，已纳入医保报销。所有标准治疗失败的MSS/pMMRmCRC：II级推荐瑞戈非尼、呋喹替尼、TAS-102单药姑息治疗，均可延长OS，证据级别1A；可推荐参加免疫治疗联合靶向/抗血管临床研究。3.4特殊部位转移处理原则3.4.1结直肠癌肝转移初始可切除的同时性肝转移：I级推荐根据原发灶及肝转移灶切除范围、患者体能，选择同期切除或分期切除，两种方式生存无差异；潜在可切除肝转移：经转化治疗达到退缩后，I级推荐手术切除，5年生存率可达30%~40%；不可切除肝转移，可选择消融、放疗等局部治疗控制病灶，II级推荐。3.4.2结直肠癌肺转移孤立/局限可切除肺转移：I级推荐手术切除，无法手术的小病灶可选择消融治疗，II级推荐；多发不可切除肺转移以全身治疗为主。3.4.3结直肠癌腹膜转移局限腹膜转移、腹膜癌指数（PCI）<20分、可达到CC0/CC1减灭者：I级推荐细胞减灭术（CRS）联合腹腔热灌注化疗（HIPEC），中位OS可达30个月以上，显著优于单纯全身治疗，证据级别1A；广泛不可切除腹膜转移，I级推荐全身治疗联合对症支持治疗，可选择腹腔灌注化疗控制症状，II级推荐。根治性术后随访与复发监测1.I/II/III期根治性术后：术后2年内，每3~6个月检测血清CEA、CA199，每6~12个月行胸腹盆增强CT检查，每年行肠镜检查；术后2~5年，每6个月检测肿瘤标志物，每12个月行影像学检查，每1~2年行肠镜检查；术后5年以上，每年检测肿瘤标志物，每2年行肠镜检查。2.ctDNA监测：II级推荐术后每6个月行ctDNA-MRD检测，连续监测2年，可提前4~6个月发现复发，指导早期干预。3.转移性结直肠癌全身治疗期间：每2~3个月行影像学评估疗效，每2~3周检测血常规、肝肾功能。遗传性结直肠癌筛查与管理1.Lynch综合征：所有MSI-H/dMMR结直肠癌患者，I级推荐行生殖系MMR基因检测，确诊Lynch综合征后，所有家系突变携带者从20~25岁开始，每1~2年行肠镜筛查，I级推荐；II级推荐预防性全结肠切除。2.家族性腺瘤性息肉病（FAP）：结肠息肉超过10枚的患者，I级推荐行APC生殖系基因检测，突变携带者从12岁开始每年行肠镜筛查，确诊后I级推荐预防性全结肠切除，降低癌变风险。支持与姑息治疗1.癌痛管理：I级推荐WHO三阶梯止痛原则，首选口服阿片类药物，按时给药，个体化滴定。2.恶心呕吐预防：高致