急诊影像指南(2025年版)

急诊影像指南(2025年版)一、急诊影像检查基本原则（一）分诊分层与检查优先级急诊影像检查优先级需与急诊预检分诊分级匹配，严格遵循“危重症优先”原则，依据病情分级安排检查：①Ⅰ级（濒危）：心跳呼吸骤停、休克、严重创伤大出血、急性呼吸衰竭等，需立即检查，可优先开展床旁影像检查；②Ⅱ级（危重）：急性脑卒中、主动脉夹层、大面积肺栓塞、急性颅内出血、消化道大出血等，需10分钟内启动检查；③Ⅲ级（急症）：急性腹痛、胸痛、闭合性骨折、中度呼吸困难等，需30分钟内启动检查；④Ⅳ级（非急症）：慢性疼痛、轻度外伤等，可按常规顺序检查。所有急危重症开放专属检查绿色通道，优先检查、优先诊断，无需等待常规排队。（二）检查路径选择原则根据临床需求合理选择检查方式，平衡诊断效能、辐射风险、检查效率，核心原则为：①床旁超声优先用于病情不稳定无法转运的危重症患者，可快速诊断气胸、心包积液、腹腔大出血、心功能不全、宫外孕破裂等急症，检查无创可重复；②X线平片作为初筛用于闭合性骨折、气胸、消化道梗阻穿孔的初步评估；③CT为绝大多数急性创伤、急腹症、胸痛、脑卒中急症的一线确诊检查，64排及以上螺旋CT扫描速度快、空间分辨率高，可完成血管成像、灌注成像等功能检查，诊断效能高；④MRI用于隐匿性病变、中枢神经系统病变、软组织结构病变的进一步评估，无电离辐射，适用于孕妇、儿童等需避免辐射的人群，但检查时间长、禁忌证多，不用于血流动力学不稳定的危重症患者。（三）辐射防护与对比剂安全管理1.辐射防护：严格遵循ALARA（合理可行尽量低）原则，对育龄期女性、儿童、孕妇需严格控制CT检查适应证，检查时做好甲状腺、性腺等敏感器官的防护。育龄期女性停经超过40天，需先排除妊娠后再行有辐射检查。2.对比剂安全管理：根据2024年ACR对比剂安全指南，碘对比剂相关急性肾损伤（AKI）仅发生于基础估算肾小球滤过率（eGFR）＜30ml/min/1.73m²的患者，eGFR≥30ml/min/1.73m²人群发生率＜0.5%，无需术前水化；eGFR＜30ml/min/1.73m²患者需权衡检查获益，仅在急危重症诊断必需时使用对比剂，术后监测肾功能即可。碘对比剂严重不良反应发生率约为0.04%，死亡率约为0.001%，急诊检查室需常规配备肾上腺素、抗组胺药、糖皮质激素及心肺复苏设备，发生严重不良反应立即启动抢救。钆对比剂用于肾功能不全患者时，仅eGFR＜30ml/min/1.73m²患者需谨慎使用，避免发生肾源性系统性纤维化。二、中枢神经系统急症影像规范（一）急性脑卒中急性缺血性卒中是急诊最高危的脑血管疾病，影像检查需严格遵循绿色通道要求：发病24h内怀疑急性缺血性卒中，要求从患者进门到完成头颅平扫CT时间≤25min，从检查结束到出具正式报告时间≤10min，满足静脉溶栓（发病4.5h内）、动脉取栓（发病6h内，后循环可延长至24h）的时间窗要求。1.影像选择：①平扫CT为首选初始检查，可快速排除颅内出血，排除溶栓禁忌，对超急性期脑梗死的阴性预测值达85%；②对于计划行血管内取栓的患者，需追加头颈部CTA联合全脑CT灌注成像（CTP），CTP对核心梗死区和缺血半暗带的诊断准确率达92%，当核心梗死体积＜70ml、不匹配比值≥1.2（半暗带体积/核心梗死体积）、绝对半暗带体积＞15ml时，符合血管内治疗指征，该指征循证等级为1A级；③MRI仅用于症状不典型、发病超早期、后循环卒中CT检查阴性的病例，DWI序列对发病6h内脑梗死的敏感性达94%，特异性达98%，可发现CT无法显示的微小梗死灶。2.报告要求：需明确报告是否有颅内出血、梗死灶范围、是否存在大血管闭塞，核心梗死体积及半暗带情况，为临床治疗提供直接依据。（二）急性脑出血与蛛网膜下腔出血1.急性脑出血：头颅平扫CT对发病1周内脑出血的敏感性达100%，可清晰显示出血部位、出血量，出血量采用多田公式计算：V（ml）=出血长径（cm）×出血宽径（cm）×出血层数（层厚cm）/2，出血量超过30ml、中线移位超过1cm者通常需急诊手术治疗。MRI对亚急性、慢性脑出血显示优于CT，不作为急诊首选。2.自发性蛛网膜下腔出血（SAH）：发病24h内头颅平扫CT敏感性达98%，发病3d敏感性降至91%，发病7d敏感性降至50%，因此发病超过7d怀疑SAH者，需补充行MRIFLAIR序列或SWI序列检查，FLAIR对亚急性SAH的敏感性达96%，显著优于CT。怀疑SAH出血原因是颅内动脉瘤者，需行头颈部CTA检查，CTA对直径＞3mm颅内动脉瘤的诊断敏感性达95%，特异性达90%，可满足急诊夹闭或栓塞治疗的定位需求。（三）颅脑外伤1.检查适应证：符合以下任意一项需行头颅CT检查：①GCS评分＜15分；②有意识改变、头痛呕吐进行性加重；③存在颅骨骨折征象（头皮血肿、鼻耳漏、熊猫眼征）；④年龄＞65岁；⑤存在凝血功能异常或长期口服抗凝药物；⑥高能量受伤机制（高处坠落、车祸撞击）。对于GCS评分15分、无任何危险因素的轻微颅脑损伤，可先行临床观察，无需常规CT检查，降低过度检查比例。2.诊断要点：CT可清晰显示颅骨骨折、颅内血肿、脑挫裂伤，硬膜外血肿典型表现为双凸形高密度影，硬膜下血肿为新月形高密度影，脑挫裂伤为片状混杂密度影。急性血肿量超过30ml、中线移位超过5mm需急诊手术清除血肿。（四）其他中枢急症颅内静脉窦血栓形成：怀疑该病者，首选CT平扫联合CTV，可发现静脉窦高密度征、充盈缺损，诊断敏感性达90%，MRIMRV为补充诊断方法，对小脑静脉窦血栓显示更清晰。颅内脓肿、脑炎：平扫CT排除出血占位后，需行增强MRI检查，可清晰显示脓肿壁、脑炎病变范围，指导抗感染治疗。三、胸部急症影像规范（一）急性胸痛相关疾病急性胸痛为急诊最常见的高危症状，常见病因包括急性冠脉综合征（ACS）、急性肺栓塞（PE）、主动脉夹层，影像路径如下：1.急性冠脉综合征：对于心电图无典型ST段抬高、肌钙蛋白阴性的低中危ACS患者，推荐行冠状动脉CTA检查，冠脉CTA排除冠状动脉狭窄≥50%病变的阴性预测值达99%，可直接出院随访，避免不必要的住院观察和有创冠脉造影，降低医疗资源浪费。2.急性肺栓塞：CT肺动脉造影（CTPA）是急诊肺栓塞的一线确诊检查，对亚段以上肺栓塞的诊断敏感性达90%，特异性达95%，可同时显示肺动脉栓子部位、范围，评估右心功能。对于血流动力学不稳定的高危肺栓塞（合并低血压、休克），无法转运至CT室者，优先行床旁超声检查，发现右心室扩张、肺动脉高压即可启动溶栓治疗，无需等待CT确诊。3.主动脉夹层：主动脉CTA是一线检查，诊断敏感性达98%，特异性达98%，扫描范围必须覆盖从颅底到双侧髂动脉分叉，避免漏诊远端撕裂。需明确报告Stanford分型：A型累及升主动脉，需急诊外科手术；B型仅累及降主动脉，可先行腔内治疗或保守治疗。同时需报告是否累及冠状动脉、头臂干、内脏动脉、髂动脉，明确是否存在器官缺血，指导治疗方案制定。（二）气道与胸膜急症1.气胸：立位胸部X线平片诊断气胸的敏感性为80%~90%，肺组织压缩＜10%的少量气胸漏诊率达20%，因此临床怀疑气胸而X线平片阴性者，需行胸部CT检查，CT诊断气胸的敏感性接近100%，可发现仅1%肺压缩的少量气胸，还可发现纵隔气肿、胸膜粘连等合并病变。2.气道异物：X线平片仅能发现不透X线的金属、大块骨骼异物，对透X线的塑料、植物、碎骨块漏诊率超过70%，怀疑气道异物者，需行胸部CT联合三维重建，可明确异物位置、大小，评估是否合并肺不张、肺气肿，指导急诊支气管镜取出。（三）肺部感染与急性肺损伤急诊怀疑重症肺炎者，首选胸部CT检查，可清晰显示病变范围、类型，区分细菌性肺炎、病毒性肺炎、肺脓肿，指导抗生素使用。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）CT可量化双肺渗出病变范围，评估是否合并气胸、纵隔气肿等并发症，指导呼吸机参数调整。四、腹盆部急症影像规范（一）急腹症通用路径急诊不明原因腹痛，推荐采用“超声初筛、CT确诊”的路径：超声无辐射、可床旁开展，可快速筛查胆道结石、泌尿系结石、宫外孕、阑尾炎、腹主动脉瘤等常见急症，对于肥胖、肠胀气超声显示不清、超声怀疑病变不能确诊者，立即行腹部增强CT检查，CT诊断急腹症的总体准确率达90%~95%，可明确病因、病变程度，指导治疗。（二）常见急腹症诊断要点1.急性阑尾炎：超声对成人阑尾炎的敏感性达85%，特异性达95%，对儿童阑尾炎敏感性达90%，特异性达95%，典型征象为阑尾增粗外径＞6mm、壁增厚、周围渗出、阑尾结石，对于肥胖、肠胀气超声显示不清者，行CT检查，CT诊断阑尾炎敏感性达95%，特异性达98%，可发现坏疽、穿孔等并发症。2.急性胆囊炎：超声为一线检查，诊断敏感性达95%，特异性达98%，典型征象为胆囊壁增厚＞3mm、超声Murphy征阳性、胆囊结石、周围渗出，怀疑坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔者，需行增强CT检查，可显示胆囊壁坏死、穿孔、胆囊周围脓肿。3.急性胰腺炎：首选腹部平扫加增强CT，发病24h后增强CT可清晰显示胰腺坏死范围，采用Balthazar分级评估严重程度：A级（正常，0分）、B级（胰腺肿大，1分）、C级（胰腺周围炎症，2分）、D级（单个胰周积液，3分）、E级（≥2个积液区或胰腺坏死，4分），评分≥4分提示重症胰腺炎，死亡率超过20%。4.消化道穿孔：立位腹部X线平片诊断消化道穿孔的敏感性仅为60%~70%，约30%的小穿孔、后腹膜穿孔因游离气体量少漏诊，临床高度怀疑穿孔而X线平片阴性者，需立即行CT检查，CT诊断消化道穿孔敏感性达95%，特异性达92%，可显示仅为数毫米的游离气体，明确穿孔部位、病因，指导手术。5.急性肠梗阻：X线平片诊断敏感性仅为50%~60%，CT诊断敏感性达90%以上，可明确梗阻部位、病因（肿瘤、嵌顿疝、粪块粘连），判断是否存在绞窄性肠梗阻，绞窄坏死的典型征象为肠壁强化减低、肠壁积气、门静脉积气、腹腔大量游离积液，需急诊手术治疗。（三）泌尿生殖系统急症1.急性尿路结石：泌尿系CT平扫是急诊一线诊断方法，敏感性达98%，特异性达98%，可发现直径1mm以上的各类结石，包括X线平片无法显示的透X线尿酸结石、基质结石，同时可准确测量结石大小、位置，评估肾积水程度，替代了传统的KUB+IVP检查路径。2.异位妊娠破裂：育龄期女性停经伴腹痛，首选经阴道超声联合血HCG检查，诊断敏感性达90%以上，可显示附件区包块、盆腔积液，避免不必要的辐射检查，仅在腹腔大量出血、病情不稳定超声无法明确诊断时，才行CT检查。3.睾丸扭转：首选彩色多普勒超声，敏感性达98%，特异性达99%，可显示患侧睾丸血流减少或消失，6小时内诊断可保留睾丸，准确率高，无需CT检查。4.腹主动脉瘤破裂：怀疑该病者，立即行腹主动脉CTA检查，诊断敏感性达100%，可显示动脉瘤直径、破裂口、腹膜后血肿范围，该病总死亡率超过50%，需快速诊断急诊手术。五、肌肉骨骼与创伤急症影像规范（一）创伤骨折诊断路径1.闭合性外伤怀疑骨折，首选X线平片，诊断敏感性达85%~90%，特异性达95%，可满足绝大多数骨折的诊断需求。2.隐匿性骨折（如腕舟骨骨折、股骨颈骨折、踝关节骨折），X线平片早期漏诊率达10%~20%，对于临床高度怀疑骨折而X线阴性者，首选MRI检查，MRI对隐匿性骨折的敏感性达95%以上，可通过骨髓水肿信号早期诊断，也可选择CT检查，CT对骨皮质断裂的显示优于X线。3.脊柱、骨盆严重创伤，首选CT平扫加三维重建，可清晰显示骨折移位方向、粉碎程度，明确是否压迫椎管，怀疑脊髓、韧带损伤者，需补充MRI检查，评估神经损伤情况。（二）软组织与关节急症1.急性关节韧带、半月板损伤：首选MRI检查，为诊断金标准，可清晰显示韧带撕裂程度、半月板损伤分级，指导治疗。超声也可用于浅表韧带损伤的诊断，无创可动态观察。2.坏死性筋膜炎：怀疑该病者，首选增强MRI或CT，可显示筋膜水肿、坏死、筋膜下气体，早期诊断，该病进展快，死亡率达30%以上，早期诊断可改善预后。3.急性痛风性关节炎：超声可发现关节软骨表面双轨征，双能CT可发现尿酸盐结晶沉积，诊断特异性达90%以上，可早期诊断。六、特殊人群急诊影像要点（一）儿童患者儿童对电离辐射的致癌风险是成人的2~3倍，需严格遵循辐射防护原则，优先选择无辐射检查：①怀疑肠套叠、阑尾炎、睾丸扭转、腹股沟嵌顿疝均首选超声，超声诊断儿童肠套叠敏感性达95%，特异性达97%，无需CT检查；②儿童颅脑外伤仅在GCS＜15分、存在神经系统症状时才做CT检查，轻微外伤无需常规CT；③必须做CT时采用低剂量扫描，辐射剂量控制在同部位成人剂量的1/3~1/2，做好敏感器官防护。（二）妊娠与育龄期女性①育龄期女性检查前必须确认是否妊娠，停经超过40天先排除妊娠；②妊娠患者怀疑急腹症、神经系统病变首选超声、MRI，禁止非救命必需的CT检查；③妊娠前3个月尽量避免MRI检查，妊娠中晚期必要的MRI检查可安全开展，不推荐常规使用钆对比剂，仅在诊断必需时谨慎使用；④碘对比剂没有明确的致畸证据，救命必需时可使用，检查后无需终止妊娠。（三）老年患者老年患者基础疾病多，急腹症症状不典型，对疼痛敏感性低，常无明显腹痛腹肌紧张，容易漏诊，因此怀疑急腹症者，直接行增强CT检查，不要依赖超声初筛延误诊断，老年患者不明原因腹痛需常规排除腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管缺血、消化道穿孔等高危疾病。七、急诊影像质量与安全管理规范1.报告时限要求：Ⅰ级濒危患者检查完成后15分钟内出具报告；Ⅱ级危重患者30分钟内出具报告；Ⅲ级急症患者60分钟内出具报告；Ⅳ级非急症患者120分钟内出具报告。2.报告规范：急诊报告必须包含扫描范围、关键阳