急性中毒救治技术指南(试行)

急性中毒救治技术指南(试行)1急诊初始评估与危险分层我国急性中毒年发病率约为15/10万~25/10万，总体病死率约为1.5%~4.5%，其中经口摄入中毒占比超80%，不明原因意识障碍、惊厥、休克、代谢性酸中毒患者需优先排查急性中毒。1.1快速初始评估按照ABCDE原则快速评估生命状态：①气道（A）：清除气道异物，昏迷伴舌根后坠患者放置口咽通气管，呼吸停止者立即建立人工气道；②呼吸（B）：评估呼吸频率、节律、氧合，脉搏血氧饱和度<94%或动脉血氧分压<60mmHg时给予氧疗；③循环（C）：建立1~2条16G~18G大口径外周静脉通路，常规监测心电、血压、血氧、体温，低血压患者初始予10~20ml/kg晶体液30分钟内快速扩容；④神经（D）：采用GCS评分评估意识状态，观察瞳孔大小、对光反射，排查惊厥；⑤暴露（E）：脱去污染衣物，充分暴露皮肤黏膜，查找毒物接触痕迹，注意体温变化。1.2危险分层根据毒物种类、摄入量、中毒时间、基础疾病、生命体征分层管理：①高危组：生命体征不稳定、GCS评分<9分、存在严重心律失常/酸碱失衡/电解质紊乱、摄入致死剂量毒物，需立即收入ICU监护治疗；②中危组：生命体征稳定、摄入量低于致死量、无严重器官损伤，留急诊观察至少24小时；③低危组：毒物摄入量极少、无任何临床症状，可门诊随访。2清除未吸收毒物2.1经皮肤黏膜吸收中毒立即脱去被毒物污染的衣物，用大量32~35℃温水冲洗污染皮肤，冲洗时间维持15~30分钟，禁止用热水冲洗（避免皮肤血管扩张加快毒物吸收）。眼睛被毒物污染时，立即用生理盐水持续冲洗结膜囊至少15分钟，冲洗后请眼科专科评估处理。腐蚀性毒物接触皮肤后，避免使用中和剂（中和反应产热可加重损伤），仅用大量清水冲洗即可。2.2经呼吸道吸收中毒立即将患者转移至空气新鲜处，解开领口，保持气道通畅，给予高流量氧疗。刺激性气体吸入中毒患者需留观至少24小时，警惕迟发性肺水肿。2.3经口吸收中毒2.3.1催吐仅适用于清醒合作、中毒6小时以内、无禁忌症的患者；禁忌症包括：昏迷、惊厥发作、腐蚀性毒物中毒、挥发性烃类（煤油、汽油）中毒（易引发误吸）、食管静脉曲张、主动脉瘤、严重心功能不全、妊娠。方法：嘱患者口服300~500ml温水，用压舌板刺激咽后壁诱发呕吐，可重复操作，不推荐药物催吐（不良反应风险高）。2.3.2洗胃适应症：口服中毒1小时以内（洗胃黄金时间）；对于抗胆碱能药物、阿片类等可延缓胃排空的毒物，即使中毒超过6小时仍可洗胃。禁忌症：腐蚀性毒物中毒为绝对禁忌症（除非合并消化道穿孔、大出血需手术探查）；未建立人工气道的昏迷患者、严重凝血功能障碍、近期消化道出血/穿孔为相对禁忌症。方法：患者取左侧卧位，置入胃管确认位置后，每次注入200~300ml温清水，反复冲洗至洗出液清亮、无异味，总洗胃液量控制在2000~5000ml，不超过10000ml（避免过多冲洗将毒物冲入肠道）；昏迷患者洗胃前必须先行气管插管，保护气道预防误吸。2.3.3活性炭吸附适应症：所有可经活性炭吸附的口服中毒，中毒1小时以内常规应用，中毒超过6小时仍可用于大剂量毒物摄入者；禁忌症：肠梗阻、消化道活动性出血、消化道穿孔。不被活性炭吸附的毒物包括：重金属（铅、汞）、锂、醇类、氰化物、腐蚀性毒物。剂量：成人50~100g，儿童1g/kg，配成25%混悬液口服或经胃管注入，必要时2~4小时重复半量。2.3.4导泻与灌肠导泻在活性炭应用后进行，用于促进肠道内毒物排出，推荐聚乙二醇电解质散，成人予2L口服，也可选用20%甘露醇250ml或硫酸镁15~30g口服；禁忌症：严重低血压、肾功能不全、肠梗阻，肾功能不全患者禁用硫酸镁（避免镁中毒）。灌肠适用于肠溶性毒物、缓释剂型药物中毒、巴比妥类等抑制肠蠕动的中毒，予1000ml温水或聚乙二醇电解质溶液灌肠。3促进已吸收毒物排出3.1强化利尿与酸碱尿仅适用于可经肾脏排泄、肾功能正常的中毒患者。方法：先予晶体液扩容，再予呋塞米利尿，维持尿量在200~300ml/h；碱化尿液适用于水杨酸类、苯巴比妥中毒，予5%碳酸氢钠100~200ml静脉滴注，维持尿液pH值在7.5~8.0；酸化尿液曾用于苯丙胺类中毒，因易引发严重电解质紊乱，目前已极少应用。全程需监测水电解质酸碱平衡，避免医源性紊乱。3.2血液净化治疗3.2.1适应症：①摄入致死量毒物，血药浓度达到致死阈值；②出现严重器官功能损伤、生命体征不稳定；③毒物代谢缓慢，可引发迟发性损伤，且可经血液净化清除；④合并肾功能不全、心力衰竭，影响毒物排泄。无绝对禁忌症，严重凝血功能障碍、极不稳定血流动力学为相对禁忌症。3.2.2常用方式选择：①血液灌流（HP）：为急性中毒首选净化方式，对蛋白结合率高、脂溶性高的毒物清除效果优于血液透析，适用于巴比妥类、抗癫痫药、抗精神病药、解热镇痛药、有机磷农药、百草枯、毒蕈中毒，常规治疗时间2~4小时，必要时12~24小时重复一次（清除组织再分布入血的毒物）；②血液透析（HD）：适用于小分子、水溶性高、蛋白结合率低的毒物，如甲醇、乙二醇、水杨酸类、锂、对乙酰氨基酚，合并肾功能不全者优先选择；③连续性肾脏替代治疗（CRRT）：适用于合并急性肾损伤、多器官功能衰竭，血流动力学不稳定无法耐受间断净化的患者，可持续清除毒物、维持内环境稳定；④血浆置换（PE）：适用于蛋白结合率>90%的大分子毒物、生物毒素，如蛇毒、毒蕈中毒、对乙酰氨基酚引发的肝衰竭。3.2.3治疗时机：推荐中毒后6小时以内启动血液净化，治疗时机越早，清除效果越好，预后越好。4特异性解毒剂规范应用4.1常见中毒特异性解毒剂方案4.1.1阿片类中毒：首选纳洛酮，成人首次0.4~0.8mg静脉注射，儿童0.01mg/kg，无效可每2~3分钟重复，纳洛酮半衰期短于多数阿片类药物，呼吸抑制恢复后需予2~4mg加入500ml液体持续静脉泵入，维持4~6小时，警惕呼吸抑制反弹；阿片依赖患者需从小剂量起始，避免诱发严重戒断反应。4.1.2有机磷农药中毒：采用胆碱酯酶复能剂联合抗胆碱药治疗。复能剂首选氯解磷定，轻度中毒0.5g肌内注射，每1~2小时重复；中度中毒0.75~1.5g肌内注射，之后0.5g每1小时重复；重度中毒1.5~2.5g静脉注射，之后0.5g每半小时重复，24小时总量不超过10g，复能剂需早期应用，中毒24小时后胆碱酯酶老化，复能效果极差。抗胆碱药首选盐酸戊乙奎醚（长托宁），对M1、M3受体选择性高，不良反应少，轻度中毒1~2mg肌内注射，中度中毒2~4mg，重度中毒4~6mg，必要时1小时后重复半量；治疗目标为口干、皮肤干燥、心率维持在80~90次/分，避免过度阿托品化。4.1.3苯二氮䓬类中毒：氟马西尼，首次0.2mg静脉注射，1分钟无效可追加0.3mg，之后每1分钟追加0.2mg，总剂量不超过2mg；禁忌症：长期规律服用苯二氮䓬类药物、癫痫病史、混合性药物中毒（合并三环类抗抑郁药），避免诱发癫痫持续状态或严重戒断反应。4.1.4氰化物中毒：首选4-二甲氨基苯酚（4-DMAP），10%4-DMAP2ml肌内注射，必要时1小时后重复1ml；传统方案为亚硝酸异戊酯吸入+3%亚硝酸钠10ml缓慢静脉注射（10分钟推注完）+25%硫代硫酸钠50ml缓慢静脉注射，也可达到满意效果。4.1.5亚硝酸盐中毒：1%亚甲蓝1~2mg/kg，加入25%葡萄糖液缓慢静脉注射，必要时2小时后重复一次；禁止大剂量应用亚甲蓝，大剂量亚甲蓝可引发溶血，加重发绀缺氧。4.1.6甲醇、乙二醇中毒：首选甲吡唑，首剂15mg/kg静脉注射，之后每12小时给予10mg/kg，直至血甲醇浓度低于200mg/L；无甲吡唑时可予乙醇治疗，负荷量0.6~1g/kg静脉输注，维持量每小时0.1g/kg，维持血乙醇浓度在1~1.5g/L，通过竞争醇脱氢酶抑制毒性代谢产物生成。4.1.7对乙酰氨基酚中毒：首选N-乙酰半胱氨酸（NAC），中毒10小时以内应用效果最佳，静脉用法：首剂150mg/kg加入250ml葡萄糖液静脉滴注15分钟，之后50mg/kg加入500ml葡萄糖液滴注4小时，再予100mg/kg加入1000ml葡萄糖液滴注16小时，总剂量300mg/kg。4.1.8重金属中毒：铅中毒首选依地酸二钠钙，每日1g静脉滴注，连用3天停4天为1疗程；汞中毒首选二巯丙磺钠，首剂5mg/kg肌内注射，之后每6小时给予2.5mg/kg，连用2天，之后每日1次连用3天。4.1.9百草枯中毒：无明确特异性解毒剂，临床可早期予大剂量糖皮质激素冲击联合免疫抑制剂治疗，不推荐常规应用未经证实的解毒方案。5重要器官功能支持治疗5.1呼吸系统支持急性中毒呼吸衰竭发生率约20%，轻中度缺氧予鼻导管或面罩吸氧，维持脉搏血氧饱和度在94%~98%；严重呼吸衰竭、昏迷、气道保护反射消失者立即行有创机械通气；刺激性气体或中毒引发的ARDS，遵循肺保护通气策略，平台压不超过30cmH2O，PEEP设置为5~15cmH2O；百草枯中毒需严格限制氧疗，仅当动脉血氧分压<40mmHg时给予低浓度氧疗，高浓度氧会加速肺纤维化进展。5.2循环系统支持中毒常见低血压、心律失常，低血压经容量复苏无效后，首选去甲肾上腺素0.05~1μg/(kg·min)静脉泵入，维持平均动脉压≥65mmHg；三环类抗抑郁药中毒引发的QRS波增宽，立即予5%碳酸氢钠100mmol静脉注射，可快速纠正传导异常；室性心律失常首选胺碘酮治疗，血流动力学不稳定者立即行电复律。5.3中枢神经系统支持中毒引发的惊厥首选地西泮10mg静脉注射，无效可予丙泊酚持续泵入，禁用吗啡（加重呼吸抑制）；脑水肿予20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注，每6~8小时一次，联合呋塞米脱水，维持脑灌注压≥60mmHg，控制体温在正常范围。5.4肝功能支持中毒性肝损伤多见于毒蕈、对乙酰氨基酚、百草枯中毒，予还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等护肝治疗，严重肝衰竭可行人工肝支持治疗，符合指征者优先安排肝移植。5.5肾功能支持急性肾损伤多见于鱼胆、百草枯、氨基糖苷类药物中毒，维持水电解质酸碱平衡，少尿期严格控制入量，高钾血症予规范降钾治疗，严重肾功能不全者及时行血液净化治疗，多数中毒性急性肾损伤为可逆性，预后良好。6常见特殊中毒救治要点6.1百草枯中毒口服致死量为2~6g，血药浓度>1000ng/L病死率接近100%，救治要点：①尽早用白陶土悬液洗胃（白陶土可特异性吸附百草枯），洗胃后予大剂量活性炭导泻；②中毒24小时内尽早行血液灌流，每日2~3次，连续3天，监测血百草枯浓度调整治疗；③早期予甲泼尼龙500~1000mg/d冲击治疗3天，之后逐渐减量，联合环磷酰胺；④严格限制氧疗，避免加重肺损伤。6.2急性一氧化碳中毒救治要点：①立即脱离中毒环境，予高流量10L/min吸氧；②尽早行高压氧治疗，指征：昏迷、神经精神症状、心血管异常、碳氧血红蛋白>25%，妊娠患者碳氧血红蛋白>15%即可启动；高压氧治疗压力为2.0~2.5ATA，每次60~90分钟，每日1次，疗程10~20次；③治疗后随访至少3个月，警惕迟发性脑病。6.3腐蚀性毒物中毒强酸强碱中毒禁止催吐、洗胃，立即口服100~200ml牛奶、蛋清保护消化道黏膜，强酸可予氢氧化铝凝胶中和，强碱可予少量食醋中和，严密监测消化道穿孔、纵隔炎，恢复期处理食管瘢痕狭窄。6.4毒蕈中毒神经精神型予阿托品治疗，0.5~1mg肌内注射，每30~60分钟重复至症状缓解；肝损伤型尽