急诊检验指南(2025年版)

急诊检验指南(2025年版)一、急诊检验分级管理与周转时间（TAT）要求急诊检验以快速准确识别急危重症为核心目标，根据患者病情严重程度实施分级管理，明确周转时间要求，保障抢救效率：1.1分级与TAT标准（1）一级（紧急抢救级）：适用人群为心跳呼吸骤停、休克、重度昏迷、严重多发伤、急性大出血、子痫、心肺复苏后患者，所有检验项目随到随测，从采样到报告发布TAT≤15分钟，核心抢救项目（血糖、血气、电解质、血红蛋白）必须10分钟内出结果。（2）二级（急重症优先级）：适用人群为生命体征不稳定的急性胸痛、急性脑卒中、急性腹痛、脓毒症、急性中毒、呼吸困难患者，所有检验项目TAT≤30分钟。（3）三级（常规急诊级）：适用人群为生命体征平稳的普通急诊患者，TAT≤120分钟。1.2核心管理要求所有检验结果确认后，危急值必须在10分钟内通报临床科室，记录通报时间、接收人员信息；批量突发公共卫生事件、批量创伤患者开通急诊检验绿色通道，优先完成标本预处理与检测，保障核心项目出报告时间符合要求。二、常见急危重症急诊检验路径与项目选择2.1急性心源性急症急性心源性急症（急性ST段抬高型心梗、非ST段抬高型心梗、急性心衰、主动脉夹层）是急诊首要致死性疾病，检验路径如下：（1）必查项目：高敏肌钙蛋白I/T（hs-cTnI/hs-cTnT）、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）/B型利钠肽（BNP）、血糖、电解质（钾、钠、氯、钙、镁）、肾功能、凝血功能（PT、APTT、INR、D-二聚体）；伴呼吸困难、低血压患者加做血气分析、乳酸。（2）结果判读与临床应用：按照2025ESC急性胸痛管理指南推荐，采用hs-cTn0/1小时法则排除/诊断急性心肌梗死：就诊时（0小时）hs-cTn<14ng/L，且1小时后增量<5ng/L，排除急性心梗，阴性预测值达99.1%；0小时hs-cTn≥52ng/L，或1小时增量≥12ng/L，诊断急性心梗，阳性预测值达98.2%。发病2小时内肌红蛋白阴性对急性心梗的排除价值优于早期肌钙蛋白，可作为补充。NT-proBNP采用年龄分层截点诊断急性心衰：<50岁截点为450ng/L，50~75岁截点为900ng/L，>75岁截点为1800ng/L，超过截点提示急性心衰可能性＞80%；BNP截点为<100ng/L排除，>400ng/L诊断，肾功能不全患者需结合临床动态评估。急性主动脉夹层低中风险患者中，D-二聚体<500ng/ml（FEU）的阴性预测值达99%，可排除夹层，避免不必要的影像学检查。2.2急性脑卒中急性脑卒中静脉溶栓、取栓有严格时间窗，检验需快速明确禁忌症，路径如下：（1）必查项目：首查指尖血糖（5分钟内出结果）、静脉血糖、电解质、肾功能、血常规（血小板计数）、凝血功能（PT、INR、APTT、纤维蛋白原）；可选项目：同型半胱氨酸（高危卒中患者）、血酒精浓度、毒理学筛查（不明原因意识障碍、青年卒中）、血气分析（伴呼吸异常患者）。（2）临床应用要点：首先排除低血糖性意识障碍，血糖<2.8mmol/L立即按低血糖处理，不启动溶栓；静脉溶栓禁忌症的检验指征：INR>1.7、APTT>40s、血小板计数<100×10^9/L，符合任一指标禁止静脉溶栓；D-二聚体明显升高提示心源性脑栓塞可能性大，需进一步排查心脏来源栓子。2.3急性感染与脓毒症脓毒症是急诊常见致死原因，早期识别可降低死亡率30%以上，检验路径如下：（1）必查项目：血常规+白细胞五分类、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、乳酸、血糖、电解质、肝肾功能、凝血功能；疑似脓毒症、败血症患者必须在使用抗菌药物前采集2套血培养（需氧瓶+厌氧瓶各1套），每套采集10~20ml血液，提高阳性检出率。根据感染部位加做：呼吸道感染加做血气分析，泌尿系感染加做尿常规+尿培养，腹腔感染加做淀粉酶、脂肪酶。（2）结果判读：PCT截断值：<0.5ng/ml提示全身细菌感染可能性低，0.5~2ng/ml提示可能脓毒症，>2ng/ml提示重度脓毒症/脓毒症休克，>10ng/ml提示脓毒症休克可能性＞90%。辅助指标可溶性髓系细胞触发受体-1（sTREM-1）截断值>60pg/ml，提示细菌感染，辅助区分细菌/病毒感染。CRP：细菌感染多>100mg/L，病毒感染多<50mg/L，但重症病毒感染、早期细菌感染可出现偏差，需结合PCT判读。血乳酸：脓毒症患者血乳酸>2mmol/L提示组织低灌注，>4mmol/L提示脓毒症休克，死亡率超过40%，需立即启动液体复苏。临床要点：血培养采血必须在抗菌药物使用前进行，可提高阳性检出率25%以上，已经使用抗菌药物的患者需在下次用药前采血。2.4急性腹痛待查急性腹痛是急诊最常见就诊原因，需快速识别致死性病因（异位妊娠破裂、急性胰腺炎、主动脉夹层、消化道穿孔），检验路径如下：（1）必查项目：血常规、CRP、血淀粉酶、血脂肪酶、肝肾功能、电解质、尿常规；所有育龄期女性（无论是否停经）必须加查尿/血人绒毛膜促性腺激素（HCG），排除异位妊娠破裂；怀疑腹腔出血、急性胰腺炎患者加查血型、凝血功能、交叉配血；怀疑糖尿病酮症酸中毒所致腹痛加查血糖、血酮体、血气分析。（2）结果判读：急性胰腺炎诊断中，血脂肪酶灵敏度92%、特异度96%，优于淀粉酶（灵敏度81%、特异度88%），血脂肪酶超过正常值上限3倍可确诊急性胰腺炎，发病后2~4小时即可升高，持续7~10天，优于淀粉酶。异位妊娠破裂患者中，90%以上血HCG为阳性，阴性基本可排除异位妊娠出血。怀疑铅中毒所致腹痛加查血铅，排查重金属中毒。2.5急性中毒与不明原因意识障碍不明原因意识障碍急诊患者首先通过检验快速明确病因，路径如下：（1）必查项目：血糖、电解质、肾功能、肝功能、血气分析、血酮体、血浆渗透压、阴离子间隙计算；怀疑一氧化碳中毒加查碳氧血红蛋白，怀疑酒精中毒加查血酒精浓度，不明原因中毒加做常见药物毒物筛查（对乙酰氨基酚、水杨酸、苯二氮䓬类、阿片类等）。（2）结果判读：阴离子间隙正常范围为8~16mmol/L，AG>16mmol/L提示高AG型代谢性酸中毒，常见病因包括酮症酸中毒、乳酸酸中毒、尿毒症、甲醇/乙二醇/水杨酸中毒；渗透压间隙（实测渗透压-计算渗透压）>10mmol/L提示存在外源性小分子毒物，提示酒精、甲醇、乙二醇中毒。碳氧血红蛋白水平分度：轻度中毒10%~20%，中度20%~40%，重度中毒>40%。对乙酰氨基酚中毒患者，服药后4小时血药浓度>150μg/ml需要立即使用N-乙酰半胱氨酸解毒。2.6急性创伤与大出血创伤失血性休克是创伤早期主要死因，检验核心是快速评估失血与凝血功能，路径如下：（1）必查项目：血常规（血红蛋白、红细胞压积）、血型鉴定、交叉配血、凝血功能（PT、APTT、INR、D-二聚体、纤维蛋白原）、电解质（血钾）、肾功能、血气分析、乳酸；挤压伤患者加查血肌红蛋白。（2）结果判读：创伤失血性休克患者，血乳酸>4mmol/L提示死亡率较<2mmol/L升高2.1倍，是评估组织灌注的敏感指标；纤维蛋白原<1.5g/L提示创伤性凝血病，需要及时补充纤维蛋白原与冷沉淀；挤压综合征患者，血肌红蛋白>1000ng/L提示横纹肌溶解，急性肾损伤发生率超过40%，需要立即启动水化碱化治疗；血钾>6.5mmol/L是挤压综合征常见致死原因，属于危急值，需要立即处理。2.7急性代谢急症常见急性代谢急症包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征（HHS）、低血糖症、高钙危象、严重电解质紊乱，检验要求如下：（1）DKA诊断标准：血糖>13.9mmol/L、血酮体>3mmol/L、动脉pH<7.3、HCO3-<18mmol/L、阴离子间隙>16mmol/L，符合即可诊断。（2）HHS诊断标准：血糖>33.3mmol/L、有效血浆渗透压>320mOsm/L、动脉pH>7.3、HCO3->18mmol/L，血酮体轻度升高。（3）低血糖症诊断：非糖尿病患者血糖<2.8mmol/L，糖尿病患者血糖<3.9mmol/L，即可诊断，低血糖昏迷患者血糖<2.2mmol/L。（4）高钙危象诊断：血钙>3.75mmol/L，需要急诊处理，死亡率超过30%。2.8急性出凝血急症急性DIC、血栓性血小板减少性紫癜是常见致死性出凝血疾病，检验路径：必查血常规（血小板计数、红细胞形态）、PT、APTT、INR、纤维蛋白原、D-二聚体、FDP、肝肾功能、乳酸脱氢酶；DIC诊断要点：血小板进行性下降<100×10^9/L、PT延长>3秒、纤维蛋白原<1.5g/L、D-二聚体较正常升高4倍以上，符合三项即可诊断。肝素诱导的血小板减少症（HIT）要点：使用肝素后5~10天血小板下降超过基础值的50%，需要立即检测抗PF4-肝素抗体，停止肝素类药物。三、急诊POCT检验质量控制与临床应用规范急诊即时检验（POCT）是急危重症快速诊断的重要技术，2025版规范要求如下：3.1适用范围：推荐用于一级紧急抢救、急性胸痛、急性脑卒中、创伤急诊等需要快速出结果的场景，推荐检测项目包括血糖、血气分析、hs-cTn、NT-proBNP、D-二聚体、凝血功能、血红蛋白、血酒精浓度。非紧急项目不推荐常规使用POCT。3.2质量控制要求：所有急诊POCT必须参加国家级/省级室间质评，每季度至少1次，室间质评不合格的仪器禁止用于临床检测；室内质控每天至少开展1次，更换试剂批次、仪器维护后必须增加质控检测，质控不合格禁止发报告。操作人员必须经过专项培训考核合格后方可上岗，未经培训禁止操作。性能要求符合IFCC标准：hs-cTn在99百分位浓度下检测不精密度CV<10%，血糖POCT检测结果与中心实验室结果允许偏差为±15%，偏差超过范围需要中心实验室复核静脉血结果后发报告。3.3TAT要求：所有急诊POCT项目从采样到报告发布必须≤15分钟，危急值按照要求10分钟内通报临床。四、急诊危急值管理规范4.1急诊常见危急值项目与截断值（2025版）：血糖：<2.5mmol/L或>22.2mmol/L；血钾：<2.8mmol/L或>6.5mmol/L；血钠：<120mmol/L或>160mmol/L；血钙：<1.5mmol/L或>3.75mmol/L；动脉pH：<7.2或>7.55；动脉PaCO2：<20mmHg或>70mmHg；动脉PaO2：<40mmHg；血乳酸：>4mmol/L；白细胞计数：<2.0×10^9/L或>30×10^9/L；血小板计数：<50×10^9/L或>1000×10^9/L；血红蛋白：<50g/L或>200g/L；INR：>3.0；APTT：>80s；纤维蛋白原：<1.0g/L；急性胸痛患者hs-cTn：>5×99百分位上限；血淀粉酶：>3倍正常值上限伴急性腹痛；血酒精浓度：>400mg/dl（87mmol/L）；HCO3-：<10mmol/L。4.2报告流程与质量要求：检验人员发现危急值后首先复核标本状态、检测过程，确认结果无误后10分钟内通知开单医师或急诊责任护士，准确记录通知时间、接收人员姓名、联系方式；临床10分钟内未接收的，立即上报急诊科负责人与医务科，追踪结果处置。对于结果与临床不符的异常结果，如EDTA依赖性假性血小板减少，需要立即更换肝素抗凝管复查，排除假阳性危急值，避免误导临床。五、急诊检验结果解读常见注意事项5.1心肌损伤标志物：急性心梗发病2小时内hs-cTn可呈阴性，不能直接排除急性心梗，必须按照0/1小时法则复查动态增量；慢性肾功能不全、慢性心力衰竭患者可出现hs-cTn轻度持续升高，动态观察增量变化比绝对值更有诊断意义。5.2D-二聚体：D-二聚体受多种因素影响，年龄>50岁患者推荐使用年龄校正截断值（年龄×10μg/ml），可提高阴性预测值10%以上；高龄、妊娠、恶性肿瘤、近期手术创伤、感染都会导致D-二聚体非特异性升高，仅用于低中风险患者排除静脉血栓栓塞症，不能单独用于确诊，高风险患者直接完善影像学检查。5.3降钙素原：早期轻度局部细菌感染、病毒感染、自身免疫性疾病活动期PCT可正常或轻度升高，严重免疫缺陷、长期使用糖皮质激素的脓毒症患者，PCT升高可不明显，不能仅依靠PCT正常排除感染，需要结合临床症状、影像学