CSCO白血病诊疗指南2025版

CSCO白血病诊疗指南(2025版）一、诊断与基线评估1.1必查项目（I级推荐，1类证据）（1）病史与体格检查：详细记录贫血、出血、发热、感染等首发症状，查体明确有无肝脾、淋巴结肿大，有无中枢神经系统、皮肤、睾丸等髓外浸润表现，追问既往放化疗史、肿瘤病史、血液系统疾病病史及家族遗传病史。（2）实验室检查：①血常规+白细胞分类+网织红细胞计数；②生化全套：肝肾功能、电解质、乳酸脱氢酶、尿酸；③凝血功能+D-二聚体；④病毒筛查：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、EB病毒、巨细胞病毒，为后续治疗毒性防控及移植准备提供基础；⑤骨髓检查：骨髓涂片行细胞形态学及细胞化学染色，多参数流式细胞术行免疫分型，G显带法染色体核型分析；⑥分子生物学检测：AML必需检测NPM1、FLT3-ITD、CEBPA、C-KIT、TP53、IDH1、IDH2，ALL必需检测BCR-ABL1、IKZF1、TP53、NOTCH1，CML必需检测BCR-ABL1及其激酶域突变，CLL必需检测IGHV突变状态、TP53缺失/突变，检测结果用于预后分层及靶向药物选择。（3）其他检查：心电图、心脏超声评估基础心功能（为蒽环类药物、CAR-T治疗等做准备）；颈胸腹盆增强CT明确有无淋巴结、肝脾及髓外病变；拟行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）者常规完成HLA高分辨配型。怀疑中枢神经系统白血病（CNSL）者立即行腰椎穿刺，脑脊液送常规、生化及流式细胞术检测。1.2可选项目（II级推荐）（1）PET-CT：用于怀疑髓外浸润、ALL治疗后缓解状态评估，灵敏度优于CT（1B类证据）；（2）骨髓活检+病理免疫组化：用于骨髓纤维化、低增生性白血病的鉴别诊断；（3）二代测序（NGS）：白血病多基因panel或全外显子测序，用于进一步细化预后分层，检出罕见驱动突变（1B类证据）；（4）骨扫描：怀疑骨浸润的患者明确病变范围。1.3预后分层原则所有白血病均基于治疗前细胞遗传学、分子生物学特征分为预后良好、预后中等、预后不良三组，分层结果直接指导治疗方案选择；治疗后微小残留病（MRD）状态作为调整分层和治疗强度的核心指标。二、急性髓系白血病（AML，除外急性早幼粒细胞白血病）2.1预后分层标准分层定义预后良好NPM1突变伴FLT3-ITD阴性、CEBPA双等位基因突变、inv(16)/t(16;16)、t(8;21)不伴C-KIT突变预后中等t(8;21)/inv(16)伴C-KIT突变、正常核型不伴不良预后突变、孤立+8、其他非特异性染色体异常预后不良TP53突变/复杂核型（≥3种染色体异常）、单体核型、FLT3-ITD高负荷伴NPM1野生型、t(6;9)、t(9;22)、-5/5q-、-7/7q-、inv(3)/t(3;3)2.2.1年轻成人AML（年龄<60岁，PS评分0~2分）诱导治疗I级推荐：标准剂量DA方案（柔红霉素60mg/m²d1~d3+阿糖胞苷100mg/m²d1~d7，1A）、标准剂量IA方案（去甲氧柔红霉素12mg/m²d1~d3+阿糖胞苷100mg/m²d1~d7，1A）；合并FLT3-ITD突变者，诱导阶段常规加用米哚妥林50mgbidd8~d22（1A）。II级推荐：FLAG方案（氟达拉滨30mg/m²d1~d5+阿糖胞苷2g/m²q12hd1~d5+G-CSF5μg/kg/dd1~d5）适合预后不良组、高白细胞白血病（2A）；DA方案联合阿扎胞苷/地西他滨（2A）。III级推荐：维奈克拉联合低剂量阿糖胞苷（2B）。缓解后治疗I级推荐：预后良好组：大剂量阿糖胞苷（HD-Ara-C2~3g/m²q12hd1、d3、d5）巩固3~4疗程（1A）；预后中等组：大剂量阿糖胞苷巩固或allo-HSCT（匹配同胞供者MSD，1A）；预后不良组：allo-HSCT（MSD/无关供者UD/HLA半相合供者，1A）。II级推荐：所有分层巩固治疗后，对应驱动靶向药物维持治疗2年（如FLT3-ITD突变用吉瑞替尼、IDH1突变用艾伏尼布，1B）；预后良好组可选择自体造血干细胞移植（ASCT，2A）。III级推荐：CD123/CD33CAR-T用于高危MRD阳性患者（2B）。2.2.2老年AML（年龄≥60岁，或<60岁PS评分>2分，不适合强诱导）I级推荐：维奈克拉联合阿扎胞苷/地西他滨（中位OS14.7个月，优于单药去甲基化的9.6个月，1A）；低强度CAG方案（阿糖胞苷10mg/m²q12hd1~d14+阿克拉霉素10mg/dd1~d8+G-CSF5μg/kg/d，1A）。II级推荐：PS0~1分、一般状态良好者可选择减量DA/IA方案（2A）；IDH1/2突变者选择艾伏尼布/恩西地平联合去甲基化（1B）；FLT3-ITD突变者选择吉瑞替尼联合去甲基化（1B）。III级推荐：免疫检查点抑制剂联合去甲基化（2B）。缓解后治疗：适合allo-HSCT者优先推荐allo-HSCT；不适合移植者继续维奈克拉/靶向药物维持治疗2年（I级推荐，1A）。2.3难治复发AML治疗难治定义为一线诱导2疗程未达完全缓解（CR），复发定义为CR后血液学复发：I级推荐：适合强化治疗（PS0~2分，年龄<65岁）：FLAG方案联合对应靶向药物，CR后桥接allo-HSCT（1A）；维奈克拉联合氟达拉滨+阿糖胞苷（1B）；不适合强化治疗：维奈克拉联合去甲基化±靶向药物（1A）。II级推荐：吉妥珠单抗奥唑米星（GO）联合化疗（CD33阳性，1B）；allo-HSCT（有合适供者，1B）；CD123/CD33CAR-T治疗（2A）；B7H3/CD3双特异性抗体（2B）。注释：TP53突变难治复发AML，优先推荐去甲基化联合维奈克拉，有条件者尽早桥接allo-HSCT，allo-HSCT是目前唯一可能治愈的手段。三、急性早幼粒细胞白血病（APL）3.1预后分层低危：初诊WBC<10×10⁹/L高危：初诊WBC≥10×10⁹/L3.2治疗3.2.1初治APL诱导治疗I级推荐：全反式维甲酸（ATRA25~45mg/m²/d分次口服）联合砷剂（三氧化二砷ATO0.16mg/kg/d静滴，或口服复方黄黛片RIF60mg/kg/d分次口服，1A）；低危患者无需联合化疗，高危患者可加用柔红霉素40~60mg/m²d1~d3（1A）。诱导阶段注意事项：常规预防分化综合征，出现发热、呼吸困难、体重增加、胸腔积液者立即给予地塞米松10mgbid静滴，必要时加用利尿剂暂停ATRA/ATO。缓解后巩固治疗I级推荐：ATRA联合砷剂巩固6~8疗程，低危组总疗程9个月，高危组总疗程12个月；持续PML-RARA融合基因阴性即可停药（1A）；不推荐allo-HSCT作为一线巩固治疗（1A）。目前APL总体治愈率达90%以上，低危组治愈率超过95%，高危组超过80%。3.2.2难治复发APLI级推荐：ATRA+ATO联合维奈克拉诱导，CR后桥接allo-HSCT（1A）II级推荐：CD33单抗GO、PML-RARA靶向CAR-T治疗（2A）四、急性淋巴细胞白血病（ALL，成人）4.1预后分层标危：年龄<35岁，B-ALLWBC<30×10⁹/L，T-ALLWBC<100×10⁹/L，初治4周内达CR，无Ph染色体、无TP53突变、无IKZF1缺失，无CNSL/睾丸浸润高危：符合任意1项：年龄≥35岁，B-ALLWBC≥30×10⁹/L，T-ALLWBC≥100×10⁹/L，Ph+、Ph样ALL、TP53突变、IKZF1缺失，达CR时间>4周，合并CNSL/睾丸浸润4.2初治ALL治疗4.2.1Ph阴性B-ALL年轻成人（15~60岁，PS0~2）：I级推荐VDLP方案诱导（长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+泼尼松，1A），CAM方案巩固；缓解后分层：标危予大剂量化疗巩固，高危推荐allo-HSCT（1A）；MRD阳性者推荐贝林妥欧单抗（CD19/CD3双抗）清除MRD后桥接allo-HSCT（1A）。老年（≥60岁）：I级推荐低强度VDLP联合贝林妥欧单抗（1B）；不适合强化疗者予苯达莫司汀联合利妥昔单抗（CD20阳性，2A）。4.2.2Ph阳性B-ALLI级推荐：三代TKI（奥雷巴替尼/普纳替尼）联合VDLP方案诱导（1A），一代TKI（伊马替尼）联合VDLP（1A）；缓解后年轻患者优先推荐allo-HSCT（匹配供者，1A）；不适合移植者予TKI联合贝林妥欧单抗维持（1A）；老年患者推荐TKI联合泼尼松，无需联合化疗，毒性更低，总生存与联合化疗相当（1A）。注释：治疗期间每3个月监测BCR-ABL1转录本水平，MRD持续阳性者换用三代TKI，或贝林妥欧单抗、CAR-T治疗后桥接移植。4.2.3T-ALLI级推荐：VDLP方案诱导，缓解后高危患者推荐allo-HSCT（1A）；难治复发T-ALL首选奈拉滨联合化疗（1A），CD7CAR-T治疗（2A）。4.3难治复发ALL治疗I级推荐：适合移植者，CD19阳性患者予贝林妥欧单抗或奥加伊妥珠单抗（CD22ADC）诱导缓解，后桥接allo-HSCT（1A）；CD19CAR-T治疗（1A）；不适合移植者予CAR-T/双抗/ADC作为一线挽救治疗（1A）。五、慢性髓系白血病（CML）5.1分期与分层分期：慢性期（CP）、加速期（AP）、急变期（BP）；预后分层采用Sokal评分，低危<0.8，中危0.8~1.2，高危>1.2。5.2治疗5.2.1初治慢性期CMLI级推荐：二代TKI（氟马替尼600mgqd、尼洛替尼300mgbid、达沙替尼100mgqd，1A）；一代TKI伊马替尼400mgqd（1A，适合经济条件有限、计划近期生育的患者）。治疗监测：每3个月检测BCR-ABL1IS定量，一线二代TKI治疗5年约60%患者可获得深度分子反应（MR4.5，即BCR-ABL1IS≤0.0032%），MR4.5持续维持2年以上可尝试停药，约50%停药患者可获得长期无治疗缓解（I级推荐，1A）。5.2.2耐药CML治疗耐药定义：3个月未获得完全血液学反应、6个月未获得主要分子反应、12个月未获得MMR，或任意时间丧失已获得的反应。I级推荐：TKI激酶域T315I突变者，选择奥雷巴替尼（1A）；其他突变者根据突变位点选择对应二代/三代TKI。5.2.3加速期/急变期CML治疗I级推荐：三代TKI联合化疗，获得缓解后尽早桥接allo-HSCT（1A）；急变期按照对应急性白血病方案诱导治疗。六、慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）6.1治疗指征无治疗指征者推荐观察等待（I级推荐，1A），治疗指征包括：①进行性骨髓衰竭（贫血/血小板减少）；②淋巴结肿大>10cm或进行性增大；③进行性脾肿大；④淋巴细胞倍增时间<6个月；⑤合并自身免疫性血细胞减少；⑥6个月内出现不能解释的体重下降>10%、持续发热>38℃超过2周、盗汗。6.2治疗6.2.1初治CLL（无17p缺失/TP53突变）年轻（<65岁，PS0~1）：I级推荐BTK抑制剂（泽布替尼/伊布替尼/阿卡替尼）联合奥妥珠单抗（1A）；FCR方案（氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗，1A，适合IGHV突变年轻患者，可获得长期无进展生存）。老年（≥65岁，PS>1）：I级推荐BTK抑制剂单药/联合奥妥珠单抗（1A）；苯丁酸氮芥联合奥妥珠单抗（1A）。6.2.2初治CLL（合并17p缺失/TP53突变）I级推荐：BTK抑制剂±奥妥珠单抗±维奈克拉（1A），缓解后有合适供者推荐allo-HSCT（1B）。II级推荐：CD19CAR-T治疗（1B）。6.2.3难治复发CLLI级推荐：BTK抑制剂耐药后，选择非共价BTK抑制剂（吡托布替尼，1A）或维奈克拉联合奥妥珠单抗（1A）；BTK和Bcl-2抑制剂均耐药者，推荐CD19CAR-T治疗（2A）。七、中枢神经系统白血病（CNSL）防治7.1预防ALL、AML-M4/M5、高白细胞白血病、APL均需常规预防：I级推荐：诱导缓解后鞘内注射阿糖胞苷50mg+甲氨蝶呤10mg+地塞米松5mg，每1~2周1次，共4~6次；高危患者予全身大剂量甲氨蝶呤/阿糖胞苷化疗（1A）。7.2治疗I级推荐：确诊后鞘内注射每周2次，直至脑脊液常规生化恢复正常，之后改为每1~4周1次，维持半年；联合全身大剂量化疗；合并软脑膜弥漫浸润者可予鞘内注射缓释阿糖胞苷（1B）；年轻一般状况好者可考虑全颅全脊髓照射（2A）。八、微小残留病（MRD）监测与随访8.1MRD监测意义MRD是白血病治疗后最