CSCO恶性胸膜间皮瘤诊疗指南2025版

CSCO恶性胸膜间皮瘤诊疗指南(2025版）1诊断与分期1.1临床疑似病例的初步评估存在以下情况者需高度警惕恶性胸膜间皮瘤（MPM）：①既往石棉暴露史（潜伏期多为20~40年，占MPM病因的70%~80%）；②单侧不明原因胸腔积液、弥漫性胸膜增厚；③不明原因胸痛、胸闷、呼吸困难；④既往胸部放疗史、猿猴病毒40（SV40）暴露史。初始检查推荐：I级推荐（1A）：①胸部增强CT（分辨胸膜病变范围、侵犯程度，诊断灵敏度达90%以上）；②胸腔超声（用于胸腔积液定位、引导穿刺活检）；II级推荐（1B）：①胸部MRI（评估胸壁、膈肌、纵隔、椎体侵犯，分辨率优于CT）；②全身18F-FDGPET-CT（用于鉴别良恶性胸膜病变、分期评估、发现隐匿转移，灵敏度约88%，特异度约85%）；III级推荐（2A）：AI辅助影像学定量分析，提高早期病变检出率。1.2病理诊断1.2.1活检方式选择I级推荐（1A）：①影像引导下经皮胸膜穿刺活检（CT/超声引导，诊断符合率70%~80%，微创，普及率高）；②内科胸腔镜活检（诊断符合率达90%~95%，可直视下活检，同时处理胸腔积液，是疑似MPM的首选活检方式之一）；II级推荐（1B）：①胸腔积液脱落细胞学检查（诊断阳性率仅20%~30%，仅用于无法耐受有创活检者）；②经腹腔镜活检（用于怀疑腹膜、膈肌侵犯的病变）；③外科胸腔镜活检；III级推荐（2A）：开胸活检，仅用于其他方式无法明确诊断者。1.2.2组织学分型与免疫组化按照WHO2021版胸膜肿瘤分类，MPM分为3种主要组织学类型：①上皮样型：占70%~80%，预后最好，中位生存期16~20个月；②肉瘤样型：占10%~15%，预后最差，中位生存期5~10个月；③双相型：占10%~15%，上皮样和肉瘤样成分占比均≥10%，预后介于两者之间。免疫组化推荐：I级推荐（1A）：必须同时检测间皮来源标记（Calretinin、WT-1、D2-40、CK5/6）和上皮源性恶性肿瘤标记（TTF-1、NapsinA、CEA、MOC31、p53），用于鉴别胸膜转移性腺癌，鉴别符合率可达95%以上。1.2.3分子病理检测I级推荐（1B）：①PD-L1蛋白表达检测（免疫组化法，指导一线免疫治疗选择）；②BAP1、CDKN2A、NF2变异检测（FISH或Sanger测序，辅助鉴别良恶性胸膜病变，提示预后及治疗敏感性：BAP1突变MPM对免疫治疗应答率更高，CDKN2A缺失提示预后不良）；II级推荐（2A）：肿瘤组织/循环肿瘤DNA（ctDNA）高通量测序（NGS），检测至少500基因以上的肿瘤相关panel，用于治疗靶点筛选、临床试验匹配、复发监测；III级推荐（2B）：胚系基因检测，用于年轻发病（<50岁）、有家族肿瘤史的患者，识别BAP1肿瘤易感综合征，指导家族筛查。1.3分期I级推荐（1A）：采用AJCC/UICC第8版TNM分期系统，具体分期规则：T分期：T1：肿瘤局限于同侧胸膜；T1a：仅累及壁层胸膜，不累及脏层胸膜；T1b：累及脏层胸膜；T2：肿瘤侵及同侧肺、膈肌、胸内筋膜或单灶胸壁；T3：肿瘤侵及同侧胸壁全层、肋骨、纵隔软组织、单个心包病灶，无远处侵犯；T4：肿瘤多灶性侵及同侧胸壁、侵及对侧胸膜、腹膜、纵隔器官、椎体、心脏或胸外软组织。N分期：N0：无区域淋巴结转移；N1：同侧支气管肺/纵隔淋巴结转移；N2：对侧纵隔、同侧/对侧锁骨上淋巴结转移。M分期：M0：无远处转移；M1：远处转移。分期分组：I期（T1N0M0），II期（T2N0M0），III期（T3~T4N0M0、任何TN1M0），IV期（任何TN2M0、任何T任何NM1）。2治疗总则与分层治疗2.1治疗总则I级推荐（1A）：所有MPM患者初治均需接受多学科（MDT）会诊，由胸外科、呼吸科、肿瘤科、病理科、放射科共同评估，基于肿瘤分期、组织学类型、体力状态（PS）评分、患者基础疾病制定个体化治疗方案。核心治疗原则：①可切除I~II期、部分III期MPM，首选根治性切除联合围术期全身治疗；②不可切除局部晚期、转移性MPM，以全身治疗联合局部减症治疗为主，以延长生存、改善生活质量为核心目标。2.2可切除MPM的治疗可切除定义：I~II期、部分T3N0M0期MPM，PS评分0~1分，无严重基础疾病，可耐受根治性手术。2.2.1根治性手术方式I级推荐（1A）：胸膜切除术/胸膜剥脱术（P/D），目标为达到肉眼完全切除（R0/R1切除），相较于胸膜外全肺切除术（EPP），并发症发生率（15%vs30%）更低，总生存无差异，为首选术式，要求在年手术量≥10例的经验丰富中心开展。II级推荐（1B）：胸膜外全肺切除术（EPP），仅用于高度选择的T1~T2N0M0上皮样型MPM，无法保留肺组织者。III级推荐（2A）：减瘤手术联合胸腔热灌注化疗（HIPEC），仅用于临床试验或高度选择的患者。2.2.2围术期治疗新辅助治疗：I级推荐（1A）：T2及以上、N0~N1可切除MPM，首选新辅助PD-1抑制剂联合铂类+培美曲塞化疗，可提高R0切除率（62%vs40%单纯化疗），3年总生存率（45%vs26%历史对照），显著改善预后。II级推荐（1B）：不适合免疫治疗的患者，选择新辅助培美曲塞联合顺铂化疗。III级推荐（2A）：新辅助双免疫治疗，仅用于临床试验。术后辅助治疗：I级推荐：①R0/R1切除术后N0期患者，观察随访（1A）；②R0/R1切除术后N阳性、切缘近或脉管侵犯患者，辅助PD-1/PD-L1抑制剂治疗满1年（1B）；③合并切缘阳性的局部残留病灶，行局部辅助放疗（1B）。II级推荐（2A）：所有R0/R1切除术后高危患者（非上皮样型、T3以上），接受辅助免疫联合化疗。III级推荐（2A）：术后辅助靶向治疗，仅入组临床试验。2.3不可切除局部晚期/转移性MPM一线治疗2.3.1PS评分0~1分患者I级推荐（1A）：①纳武利尤单抗+伊匹木单抗双免疫联合治疗，无论PD-L1表达水平、无论组织学类型：基于CheckMate743研究，中位总生存期（OS）达18.1个月，显著优于单纯化疗的14.1个月，5年OS率达18%，是化疗的2倍以上；其中非上皮样（肉瘤样/双相型）亚组获益更显著，中位OS18.1个月vs化疗8.8个月；②PD-1/PD-L1抑制剂联合培美曲塞+顺铂/卡铂化疗，中位OS达17.3个月，优于单纯化疗，适合无法耐受双免疫治疗不良反应的患者。II级推荐：（1A）培美曲塞+顺铂/卡铂单纯化疗，适合不能耐受免疫治疗的患者；（2A）其他国内获批的PD-1/PD-L1抑制剂联合化疗或双免疫治疗。III级推荐（1A）：入组临床试验。2.3.2PS评分≥2分患者I级推荐（1A）：姑息支持治疗联合局部减症治疗，以缓解症状、改善生活质量为核心。II级推荐（2A）：PS评分接近1分、一般状态可耐受治疗者，PD-L1阳性者予PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗，或单药培美曲塞化疗。III级推荐（2B）：低剂量培美曲塞联合铂类化疗，仅用于能耐受的患者。2.3.3恶性胸腔积液局部减症治疗约90%的晚期MPM合并症状性胸腔积液，局部处理推荐：I级推荐（1A）：①超声引导下胸腔穿刺引流联合滑石粉胸膜固定术，有效控制率达80%以上，为首选；②可植入式胸腔引流管，适合胸膜固定失败、无法耐受胸膜固定的患者，可带管回家间断引流，改善生活质量。II级推荐（2A）：胸腔内注射培美曲塞或PD-1抑制剂，用于难治性复发性胸腔积液，有效控制率约60%。III级推荐（2B）：胸膜切除术、胸导管结扎，仅用于高度选择的难治性患者。2.4二线及后线治疗一线治疗进展后，推荐：I级推荐：①一线未接受免疫治疗者，予PD-1/PD-L1抑制剂单药或双免疫联合治疗（1B）；②所有复发进展患者，优先推荐入组临床试验（1A）。II级推荐：①一线接受含铂化疗，未接受培美曲塞者，予培美曲塞联合铂类+免疫治疗（1B）；②一线已接受免疫联合化疗进展者，予单药培美曲塞或联合抗血管生成药物（贝伐珠单抗、安罗替尼）（2A）；③NGS检出BAP1突变/CDKN2A缺失者，予PARP抑制剂（奥拉帕利）治疗（2A）；④检出FGFR融合/重排者，予佩米替尼等FGFR抑制剂治疗（2A）。III级推荐（2A）：YAP/TEAD抑制剂（针对NF2突变）、ADC药物、溶瘤病毒等新型治疗，仅入组临床试验。2.5特殊人群治疗①肉瘤样MPM：I级推荐（1A）：无论分期，PS0~1分者一线首选双免疫联合治疗，可切除者优先新辅助免疫联合化疗后手术，预后较化疗显著改善；②年龄≥75岁高龄患者：I级推荐（1A）：PS0~1分者，可耐受免疫治疗者，方案选择同年轻患者，年龄不影响免疫治疗获益，不良反应可耐受；③胚系BAP1突变MPM：I级推荐（2A）：优先选择免疫治疗，肿瘤突变负荷高，免疫应答率高于散发病例。2.6放疗的临床应用I级推荐（1A）：①难治性癌痛、骨转移、局部进展导致压迫症状（上腔静脉综合征、气道压迫），行姑息局部放疗，疼痛缓解率达70%以上；②术后切缘阳性，行局部补量放疗；II级推荐（1B）：PS0~1分不可切除局部晚期MPM，行调强放疗（IMRT）联合系统性治疗，可提高局部控制率；III级推荐（2A）：全身治疗获得缓解后的孤立病灶，行局部巩固放疗。3不良反应管理I级推荐（1A）：免疫检查点抑制剂相关不良反应按照《CSCO免疫检查点抑制剂相关不良反应诊疗指南》分级管理：MPM双免疫治疗3~4级irAEs发生率约31%，最常见为甲状腺功能减退、皮疹、腹泻，免疫相关性肺炎发生率约5%，需治疗前常规筛查，治疗中定期监测，早期干预。I级推荐（1A）：培美曲塞化疗前需常规补充叶酸（每日400μg，化疗前1周开始至化疗结束后1个月）+维生素B12（每9周1mg，化疗前1周开始），化疗前口服糖皮质激素预处理，可显著降低皮疹、骨髓抑制发生率；顺铂化疗需常规水化预防肾损伤。I级推荐（1A）：胸部放疗需采用IMRT技术，限制正常肺V20＜30%，平均肺剂量＜15Gy，降低放射性肺损伤发生率。4随访I级推荐（1A）：根治性治疗后随访计划：①治疗后2年内，