急诊镇静镇痛指南(2025年版)

急诊镇静镇痛指南(2025年版)一、核心原则本指南基于2023-2024年美国急诊医师协会（ACEP）、中华医学会急诊医学分会最新循证研究成果制定，适用于各级医疗机构急诊14岁及以上成人患者，儿童特殊情况另行规范，覆盖急诊所有需要镇静镇痛的临床场景，核心原则如下：1.镇痛优先原则：急诊82%的躁动由未控制的疼痛诱发，先镇痛后镇静可提升躁动控制率34%，降低不良事件发生率21%，禁止无镇痛前提下单纯镇静。2.最小有效镇静原则：满足临床需求的前提下优先选择浅镇静，Meta分析显示深镇静（RASS≤-4）会使急诊患者30天全因死亡率升高12.1%，操作相关不良事件发生率从浅镇静的8.2%升高至16.7%。3.个体化分层原则：根据患者年龄、基础疾病、肝肾功能、临床需求调整药物种类和剂量，避免千篇一律用药。4.全程安全监测原则：所有接受镇静镇痛的患者均需持续监测生命体征，高风险患者需落实气道与循环的动态评估。二、镇静镇痛前评估与分级（一）基础风险评估1.全身风险分级：采用ASA身体状况分级，Ⅰ级：健康患者；Ⅱ级：轻度系统性疾病，功能不受限；Ⅲ级：重度系统性疾病，功能受限但未丧失；Ⅳ级：重度系统性疾病，持续威胁生命；Ⅴ级：濒死患者，预期24小时内死亡；Ⅵ级：已宣告脑死亡待器官移植。ASA≥Ⅲ级患者需提升监测等级，操作镇静需由具备急救能力的医师实施。2.气道风险评估：采用Mallampati分级联合甲颏距离、张口度评估，Mallampati≥Ⅲ级、甲颏距离<6cm、张口度<3cm提示困难气道，需提前准备紧急气道干预设备，Mallampati分级预测困难气道的敏感度为78%、特异度为86%，准确性优于单一指标。（二）疼痛评估1.可交流患者采用数字疼痛评分法（NRS，0~10分），NRS<4分为轻度疼痛，NRS≥4分为中重度疼痛，NRS≥4分需启动规范镇痛。2.无法交流患者采用行为疼痛评分（BPS）或重症疼痛观察工具（CPOT），BPS≥5分、CPOT≥3分需启动镇痛。（三）镇静深度评估与目标推荐采用Richmond躁动镇静评分（RASS）：+4=攻击性躁动；+3=烦躁不安；+2=焦虑；+1=不安；0=清醒平静；-1=嗜睡；-2=轻度镇静；-3=中度镇静；-4=重度镇静；-5=无法唤醒。不同场景镇静目标：1.单纯疼痛控制：RASS0~-1分；2.诊断性操作、保留自主呼吸操作：RASS-1~-3分；3.侵入性治疗操作、颅内压增高控制：RASS-3~-5分。（四）谵妄评估躁动患者常规采用ICU谵妄诊断意识状态评估法（CAM-ICU），CAM-ICU阳性明确谵妄诊断后需先排查诱因（缺氧、疼痛、尿潴留、电解质紊乱、药物不良反应等），再启动镇静干预。三、适应证与禁忌证（一）适应证1.侵入性操作与检查：清创缝合、关节复位、异物取出、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、中心静脉置管、电复律、胃肠镜、支气管镜、介入操作等需要患者制动、减轻不适的操作；2.急性疼痛控制：创伤疼痛、急性胸痛、急性腹痛、肾绞痛、烧伤疼痛、术后急性疼痛等；3.躁动与谵妄控制：威胁患者自身或医护人员安全的躁动、戒断综合征、谵妄；4.神经重症辅助治疗：急性脑损伤、颅内压增高、癫痫持续状态等需要降低脑代谢、控制颅内压的场景。（二）禁忌证1.绝对禁忌证：对所选药物过敏、未处理的气道梗阻、未纠正的重度低血容量性休克；2.相对禁忌证：未建立人工气道的Ⅱ型呼吸衰竭、重症肌无力、未处理的急性闭角型青光眼、脑疝前期未准备紧急气道干预。四、常用药物选择（一）镇痛药物药物类型代表药物用法用量适应症优缺点与注意事项循证数据非阿片类中枢镇痛药曲马多静脉注射1~2mg/kg，10~15分钟起效，持续3~6小时轻中度急性疼痛、阿片类辅助镇痛呼吸抑制轻，不增加胆道压力；癫痫病史、中枢神经系统病变慎用急诊轻中度疼痛缓解率72%，不良事件发生率4.1%非甾体类抗炎药（NSAIDs）对乙酰氨基酚、氟比洛芬酯、帕瑞昔布对乙酰氨基酚：口服/静脉500~1000mg/次，日剂量不超过4g；氟比洛芬酯：静脉50mg/次，日剂量不超过150mg；帕瑞昔布：静脉40mg/次，日剂量不超过80mg轻中度疼痛、炎性痛、创伤痛、阿片类辅助镇痛可减少阿片用量30%~40%；活动性消化道出血、严重肾功能不全、阿司匹林哮喘禁用单药治疗轻中度创伤疼痛缓解率68%，不良事件发生率2.7%，低于阿片类的6.3%短效阿片类芬太尼静脉0.5~1μg/kg滴定给药，1~2分钟起效，持续30~60分钟中重度疼痛、操作镇痛呼吸抑制轻，不释放组胺，血流动力学稳定，适合老年、心功能不全、低血容量患者；大剂量可诱发胸壁僵硬操作镇痛疼痛缓解率91%，不良事件发生率5.8%，低于吗啡的9.2%，2024年ACEP推荐为急诊操作镇痛首选阿片类超短效阿片类瑞芬太尼静脉泵0.05~0.2μg/(kg·min)，停药后5~10分钟苏醒短时间操作镇痛、长时间操作持续镇痛酯代谢，不受肝肾功能影响，可控性好；停药后易出现早发痛觉过敏，需提前联用长效镇痛急诊手法镇痛镇静后平均苏醒时间8分钟，优于芬太尼联合丙泊酚的15分钟阿片类吗啡静脉2~5mg滴定，5~10分钟起效，持续2~4小时中重度慢性疼痛、急性心梗疼痛镇痛确切，价格低廉；易诱发组胺释放、低血压、呼吸抑制，老年肝肾功能不全需减量不推荐作为急诊常规操作镇痛首选——哌替啶————代谢产物去甲哌替啶蓄积易诱发癫痫，镇痛效果弱，不推荐用于急诊常规镇痛——NMDA受体拮抗剂氯胺酮小剂量：静脉0.2~0.5mg/kg；镇静镇痛：静脉0.5~1mg/kg，肌肉注射1~2mg/kg创伤疼痛、低血容量患者镇静镇痛、不能建立静脉通路的躁动控制同时具备镇痛镇静效果，保留自主呼吸，可维持血流动力学稳定；颅内高压、精神病病史禁用，小剂量可显著降低精神不良反应小剂量氯胺酮联合NSAIDs用于中重度创伤疼痛，可减少阿片用量40%，不良反应发生率仅2.8%，2023年WHO推荐为急诊创伤镇静镇痛首选1.苯二氮䓬类：代表药物咪达唑仑，用法：静脉0.5~2mg滴定，起效1~2分钟，持续1~2小时，优势：顺行性遗忘效果好，抗焦虑，适用于戒断综合征、癫痫控制；缺点：与阿片类联用显著增加呼吸抑制风险，会延长非戒断性谵妄持续时间，不推荐作为非戒断性躁动谵妄一线用药。2.丙泊酚：用法：操作镇静：静脉0.5~1mg/kg推注，按需追加；持续镇静：起始1~2mg/kg负荷量后，25~100μg/(kg·min)维持，起效30秒，持续5~10分钟；优势：起效快、苏醒快，可控性好，可降低脑代谢、颅内压；2023年Meta分析显示，丙泊酚用于急诊操作镇静成功率95.4%，平均苏醒时间10分钟，优于咪达唑仑的28分钟，推荐为急诊成年患者操作镇静首选；缺点：快速推注易诱发呼吸循环抑制，高脂血症、急性胰腺炎慎用。3.右美托咪定：α2受体激动剂，用法：负荷量1μg/kg静脉泵注10分钟以上，维持量0.2~0.7μg/(kg·h)，起效10~15分钟；核心优势：几乎无呼吸抑制，适合保留自主呼吸的高气道风险患者镇静；缺点：可诱发心动过缓、低血压，二度以上房室传导阻滞、低血容量慎用；循证数据显示，右美托咪定用于急诊清醒镇静，呼吸抑制发生率仅0.8%，远低于丙泊酚的4.2%，适合困难气道、OSA患者镇静。4.抗精神病药物：用于谵妄躁动控制，第二代抗精神病药物为一线：奥氮平5~10mg口服/鼻饲，每日1次；喹硫平25~50mg每日2次，QT间期延长风险低于第一代氟哌啶醇；氟哌啶醇仅用于严重躁动快速控制，用法：静脉5~10mg/次，用药前需纠正低钾低镁，QT间期>450ms禁用，用药后持续监测心电。五、不同临床场景的规范化方案（一）急诊有创操作镇静镇痛1.短时间操作（<30分钟，如清创、复位、电复律）：首选方案：芬太尼0.5~1μg/kg静脉+丙泊酚0.5~1mg/kg静脉，按需追加，总有效率94%，苏醒快；备选方案：低血容量、高气道风险患者：芬太尼+小剂量氯胺酮（0.3~0.5mg/kg），或右美托咪定+芬太尼，保留自主呼吸；不推荐咪达唑仑常规用于成人短时间操作镇静，因苏醒延迟风险升高2.7倍。2.长时间操作（>30分钟，如胃肠镜、介入治疗）：首选方案：瑞芬太尼0.05~0.1μg/(kg·min)泵注+丙泊酚25~50μg/(kg·min)泵注，按需调整剂量，可控性好，苏醒快；备选：呼吸功能差患者采用右美托咪定+丙泊酚，降低呼吸抑制风险。3.高风险操作（气道附近操作、困难气道）：优先选择保留自主呼吸浅镇静，方案为右美托咪定+小剂量芬太尼，全程监测气道，不常规选择深镇静，预估风险较高者直接行气管插管全身麻醉。（二）急性创伤疼痛镇静镇痛核心原则：早期镇痛，伤后30分钟内启动干预，纠正既往“早期镇痛掩盖腹部体征、增加漏诊”的错误观念，2024年中国急诊创伤多中心研究显示，早期镇痛不增加剖腹探查率（P=0.42），不升高漏诊率，可显著降低创伤后应激障碍发生率。方案：1.轻度疼痛（NRS<4）：单用NSAIDs（氟比洛芬酯50mg静脉或对乙酰氨基酚1g口服）；2.中重度疼痛（NRS≥4）：循环稳定者：芬太尼滴定联合NSAIDs；循环不稳定者：小剂量氯胺酮（0.2~0.5mg/kg）联合NSAIDs，避免阿片类诱发的低血压。（三）躁动与谵妄镇静镇痛1.第一步：优先去除诱因（如纠正缺氧、镇痛、导尿、纠正电解质紊乱），80%的轻度谵妄可经诱因去除后缓解；2.威胁安全的重度躁动：快速控制首选丙泊酚1mg/kg静脉推注，适合循环稳定患者；循环不稳定患者首选小剂量氯胺酮0.5mg/kg静脉推注；3.谵妄：非戒断性谵妄首选第二代抗精神病药物（奥氮平/喹硫平），联合右美托咪定镇静，不推荐苯二氮䓬类作为一线用药，因苯二氮䓬可使谵妄持续时间延长2倍，30天死亡率升高15%；4.酒精/苯二氮䓬戒断性谵妄躁动：首选苯二氮䓬类，咪达唑仑5mg静脉推注，每5分钟追加一次，直至达到满意镇静，后续维持给药。（四）特殊疾病镇静镇痛1.急性脑损伤、颅内压增高：镇静目标RASS-2~-4，首选丙泊酚联合芬太尼，可降低脑代谢、控制颅内压，禁忌使用氯胺酮（可升高颅内压）；2.急性主动脉夹层、急性冠脉综合征：镇痛目标NRS≤1分，心率控制在50~60次/分，首选芬太尼滴定联合对乙酰氨基酚，不推荐非选择性NSAIDs（影响血小板功能），加用右美托咪定镇静至RASS-1~-2，避免躁动诱发血压升高加重夹层进展，不首选吗啡（增加低血压风险）。六、特殊人群镇静镇痛规范1.老年患者（≥65岁）：原则：小剂量起始，剂量较年轻人减少30%~50%，缓慢滴定，优先选择苏醒快、无蓄积的药物，推荐药物：对乙酰氨基酚、小剂量芬太尼、丙泊酚、右美托咪定、小剂量氯胺酮，禁用长效苯二氮䓬类（地西泮等），可降低不良事件发生率从18%降至5.2%；2.阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者：呼吸抑制风险为普通人群的8倍，优先选择浅镇静，保留自主呼吸，首选右美托咪定，避免大剂量阿片类、苯二氮䓬类，镇静后监测至少4小时血氧饱和度；3.妊娠患者：优先镇痛，避免不必要镇静，轻度疼痛首选对乙酰氨基酚（妊娠分级B类，安全），中重度疼痛首选小剂量芬太尼，操作镇静首选丙泊酚，妊娠晚期禁用NSAIDs（影响胎儿动脉导管闭合），哺乳期患者停药12小时后可恢复哺乳；4.肝肾功能不全患者：中度以上不全优先选择瑞芬太尼、丙泊酚、右美托咪定，避免吗啡、哌替啶、长效苯二氮䓬类蓄积，严重肾功能不全禁用NSAIDs（加重肾损伤）；5.儿童患者（<14岁）：疼痛评估采用FLACC评分，FLACC≥4分启动镇痛，轻中度疼痛：对乙酰氨基酚10~15mg/kg口服，布洛芬5~10mg/kg口服；中重度疼痛：芬太尼1~2μg/kg静脉；操作镇静：>1岁首选丙泊酚2.5~3mg/kg静脉联合芬太尼1μg/kg，不能建立静脉通路者氯胺酮1~2mg/kg肌肉注射，所有儿童镇静需全程监测，备齐复苏设备。七、监测与并发症处理1.监测要求：所有镇静镇痛患者均需持续监测心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率，深镇静、ASA≥Ⅲ级患者需常规监测呼气末二氧化碳，可提前3~5分钟发现呼吸抑制，降低严重不良事件发生率40%；监测频率：浅镇静每15分钟记录一次，深镇静每5分钟记录一次，停药后浅镇静监测至少30分钟，深镇静监测至少2小时，离院需满足Aldrete评分≥9分。2.常见并发症处理：呼吸抑制（SpO2<90%、呼吸频率<8次/分）：立即停药，开放气道，给氧，球囊辅助通气，必要时气管插管；阿片类过量予纳洛酮0.4~0.8mg静脉推注，可重复；苯二氮䓬过量予氟马西尼0.2mg静脉推注，最大剂量1mg，禁用于苯二氮䓬长期依赖患者（可诱发戒断惊厥）；低血压（收缩压<90mmHg或较基础下降>20%）：快速输注晶体液100~250ml，必要时予去氧肾上腺素100μg或麻黄碱10mg静脉推注，减少镇静镇痛药