急救护理实践指南2025版

急救护理实践指南2025版1总则1.1编制依据本指南依据2024年世界卫生组织《全球急救护理质量框架》、国家卫生健康委员会2024年修订版《急诊医学科建设与管理规范》、中国红十字会《公众急救技能培训大纲（2024版）》编制，适用于各级急救中心、医疗机构急诊科、公共急救站点护理人员，以及持有有效急救技能证书的公众急救人员，覆盖院前、院内、突发公共卫生事件、公共场合等所有急救场景。1.2核心原则急救护理实施遵循“安全优先、评估先行、分级处置、规范操作、连续照护”原则，所有操作需符合循证医学证据，未经专业培训的人员不得实施超出能力范围的急救操作。2院前急救护理规范2.1接警调度护理协同2.1.1接警后1分钟内完成患者病情分级：Ⅰ级（濒危）为心搏骤停、气道梗阻、严重创伤伴休克、急性心肌梗死伴意识障碍等即刻致死性病症；Ⅱ级（危重）为急性胸痛、脑卒中、开放性创伤、急性中毒等需紧急处置的病症；Ⅲ级（急症）为普通外伤、急腹症、轻度呼吸困难等；Ⅳ级（非急症）为轻症可自行就医的病症。2.1.2Ⅰ级患者接警后，调度员需同步指导现场目击者实施初步急救：心搏骤停患者指导实施胸外按压，按压深度5-6cm、频率100-120次/分，按压间隙完全放松，避免倚靠胸壁；气道梗阻患者指导实施海姆立克法，直到异物排出或意识丧失。2.1.3出车响应时间要求：城市核心区≤3分钟，城市郊区≤8分钟，农村地区≤15分钟，特殊地形（山区、高原）可适当延长但需提前告知家属。2.2现场急救护理2.2.1环境评估：施救前10秒内确认现场安全，存在触电、火灾、危化品泄漏、暴力冲突等风险时，先将患者转移至安全区域再实施救治，禁止在风险未解除的环境下操作。2.2.2快速评估：采用PAT初步评估工具，10秒内完成意识、呼吸、循环三项核心指标评估：意识评估采用轻拍重喊法，呼吸评估观察胸廓起伏+听诊呼吸音，循环评估触摸颈动脉搏动（成人）、肱动脉搏动（婴儿）。2.2.3处置优先级：先处理即刻致死性损伤，排序为：气道梗阻→开放性气胸→活动性大出血→心搏骤停→休克→颅脑损伤→骨折→软组织损伤。2.2.4核心处置要求：活动性大出血患者首选加压包扎止血，四肢动脉出血无法加压止血时使用止血带，上肢止血带压力300-400mmHg，下肢400-500mmHg，精确标注止血带绑扎时间，每60分钟放松1-2分钟，放松期间采用局部压迫止血；开放性气胸患者立即用凡士林纱布封闭伤口，形成闭合性气胸后再转运；颈椎损伤患者立即佩戴颈托，实施轴线翻身，禁止扭动颈部。2.3转运与交接护理2.3.1体位管理：昏迷患者头偏向一侧，避免呕吐物误吸；休克患者采取中凹位，头抬高10-20°、下肢抬高20-30°；胸部损伤患者采取半卧位；骨盆骨折患者采取平卧位，避免侧卧。2.3.2途中监测：Ⅰ级患者每5分钟记录一次生命体征（心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率），Ⅱ级患者每15分钟记录一次，Ⅲ级、Ⅳ级患者每30分钟记录一次，出现病情变化立即处置并告知家属。2.3.3院内交接：采用SBAR标准化沟通模式，交接内容包括患者发病时间、现场处置措施、用药情况、生命体征变化、特殊病史，交接时间≤5分钟，双方签字确认后完成交接，禁止未签字交接。3院内急诊急救护理规范3.1预检分诊管理3.1.1采用四级预检分诊标准：Ⅰ级（急危症）患者直接送入复苏室，响应时间≤1分钟；Ⅱ级（急重症）患者送入抢救室，响应时间≤10分钟；Ⅲ级（急症）患者候诊时间≤30分钟；Ⅳ级（非急症）患者候诊时间≤120分钟。3.1.2预检分诊准确率≥95%，Ⅰ级、Ⅱ级患者漏诊率为0，分诊时需同时完成新冠肺炎、烈性传染病等流行病学问诊，疑似传染病患者立即转入隔离诊室处置。3.2抢救室护理管理3.2.1抢救床护比≥1:3，每床配置全套急救包、监护仪、除颤仪、负压吸引装置，急救物品完好率100%，近效期物品（距离有效期<3个月）标识率100%，物品取用时间≤10秒。3.2.2检验检查时效要求：Ⅰ级患者全程由护士陪同检查，血气分析结果回报时间≤10分钟，血常规、凝血功能结果回报时间≤20分钟，生化全套结果回报时间≤30分钟，影像检查结果回报时间≤15分钟。3.2.3抢救记录实时完成，记录内容精确到分钟，操作人、用药剂量、生命体征、患者反应需详细记录，抢救结束后6小时内完成补记，记录可追溯率100%，保存时间≥30年。3.3留观与急诊病房护理3.3.1留观患者每2小时巡视一次，高危患者（年龄≥75岁、休克、意识障碍、活动受限）每30分钟巡视一次，压力性损伤发生率≤0.1%，跌倒发生率≤0.05%。3.3.2急诊留观时间≤72小时，超出时间需转入专科病房或办理住院，留观患者转诊交接准确率100%。4常见急危重症急救护理规范4.1心搏骤停护理4.1.1立即实施CPR，按压通气比为30:2，人工呼吸每次吹气时间1秒，潮气量500-600ml，避免过度通气；除颤仪到位后立即除颤，双相波除颤能量选择200J，单相波360J，除颤后无需评估心律，立即恢复胸外按压，5个循环（约2分钟）后再评估复苏效果。4.1.2复苏成功后实施目标体温管理，核心体温维持在32-36℃，持续24小时，平均动脉压维持在65-80mmHg，血氧饱和度维持在94-98%，避免高氧损伤，24小时内完成脑功能评估。4.1.3院前心搏骤停复苏成功率≥15%，院内心搏骤停复苏成功率≥40%。4.2急性胸痛护理4.2.1怀疑急性冠脉综合征（ACS）患者，10分钟内完成12导联心电图检查，20分钟内完成肌钙蛋白检测，STEMI患者入门到溶栓时间≤30分钟，入门到球囊扩张（D-to-B）时间≤90分钟。4.2.2每10分钟采用NRS评分评估一次胸痛程度，疼痛评分≥4分的患者遵医嘱使用止痛药物，收缩压<90mmHg时禁用硝酸酯类药物。4.3急性脑卒中护理4.3.1采用FAST评估法快速识别脑卒中：面部不对称、肢体无力、言语不清，发病时间<4.5小时的缺血性脑卒中患者，入门到静脉溶栓（D-to-N）时间≤60分钟，符合取栓指征的患者入门到取栓时间≤90分钟。4.3.2发病24小时内患者床头抬高15-30°，避免过度搬动，禁用含糖液体补液，血糖维持在7.8-10mmol/L，每30分钟评估一次意识、瞳孔、肢体肌力变化。4.4严重创伤护理4.4.1采用损伤控制护理原则，首先维持气道通畅，合并颈椎损伤的患者佩戴颈托，实施轴线翻身，活动性大出血患者立即止血，2小时内完成CT全序列检查。4.4.2液体复苏采用限制性补液策略，无颅脑损伤的创伤患者收缩压维持在80-90mmHg，合并颅脑损伤的患者收缩压维持在90mmHg以上，避免过量补液导致凝血功能障碍。4.5急性中毒护理4.5.1口服中毒患者服毒6小时内完成洗胃，昏迷患者洗胃前先实施气管插管，避免误吸，洗胃液温度35-38℃，每次灌入量300-500ml，总洗胃液量10000-20000ml，直到流出液澄清无味。4.5.2有机磷中毒患者使用阿托品时，精准掌握阿托品化指征：口干、皮肤干燥、心率90-100次/分、瞳孔较前扩大，避免阿托品过量中毒。4.6过敏性休克护理立即停用致敏药物，大腿前外侧肌注0.1%肾上腺素0.3-0.5mg，5-15分钟可重复给药，建立2条以上静脉通路，1小时内补充晶体液1000-2000ml，氧疗维持血氧饱和度94%以上，出现喉头水肿的患者立即配合实施气管切开。5急救护理核心技术操作标准5.1气道管理技术5.1.1口咽通气管放置：长度为口角至耳垂的距离，适合意识不清、牙关未紧闭的患者，放置后听诊双肺呼吸音对称，确认无移位。5.1.2气管插管配合：用物准备时间≤2分钟，插管后确认导管深度：男性22-24cm（距门齿）、女性20-22cm（距门齿），气囊压力维持在25-30cmH2O，听诊双肺呼吸音对称后固定导管。5.1.3机械通气护理：潮气量选择6-8ml/kg理想体重，常规PEEP设置5-12cmH2O，ARDS患者可上调至15-20cmH2O，每2小时评估一次气道压力，每4小时监测一次血气分析，呼吸机相关性肺炎发生率≤1.5‰。5.2有创监测技术5.2.1有创动脉血压监测：首选桡动脉穿刺，Allen试验阳性患者禁止穿刺，压力袋压力维持在300mmHg，每4小时冲洗一次管路，避免血栓形成，换能器平齐第四肋间腋中线水平，监测误差≤5mmHg。5.2.2中心静脉导管护理：首选锁骨下静脉穿刺，置管后24小时更换敷料，之后每7天更换一次，渗血渗液时随时更换，导管相关性血流感染发生率≤0.5‰。5.3急救支持技术5.3.1床旁血液净化护理：血流量维持在150-250ml/min，置换液流量2000-3000ml/h，每2小时监测一次凝血功能，跨膜压>250mmHg时及时冲洗管路，滤器使用寿命≥72小时的占比≥80%。5.3.2床旁超声配合：配合医师完成FAST快速超声评估，检查时间≤5分钟，识别腹腔积液、心包积液、气胸等征象，阳性预测值≥90%。6急救护理质量管控6.1质控指标体系6.1.1结构指标：急救护士持证率100%，急救专科护士占比≥40%，抢救物品完好率100%，抢救床护比≥1:3。6.1.2过程指标：Ⅰ级患者响应时间≤1分钟，STEMI患者D-to-B时间≤90分钟，急性脑卒中D-to-N时间≤60分钟，急救记录完整率100%。6.1.3结果指标：心搏骤停院前复苏成功率≥15%，严重创伤院内死亡率≤10%，急诊患者满意度≥95%，急救护理不良事件发生率≤0.2%。6.2质控实施要求每月开展1次急救护理质控检查，每季度开展1次批量伤员、突发公共卫生事件应急演练，每年开展1次全员急救技能考核，考核合格率100%；采用非惩罚性不良事件上报制度，不良事件上报后72小时内完成根因分析，1个月内落实整改措施，同类不良事件重复发生率≤5%。7特殊场景与特殊人群急救护理7.1特殊场景急救护理7.1.1突发公共卫生事件：批量伤员采用START检伤分类，使用红、黄、绿、黑四色标识，红色标识（濒危）患者处置优先级最高，每10分钟评估一次病情；传染病疫情场景采用三级防护，穿戴N95口罩、护目镜、防护服、手套、鞋套，接诊疑似患者后环境采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，作用时间≥30分钟。7.1.2极端环境急救：高原环境下急性高原反应患者立即给予2-4L/min氧疗，血氧饱和度维持在90%以上；高寒环境下冻伤患者采用38-42℃温水复温，复温时间≤30分钟，禁止揉搓冻伤部位；高温环境下热射病患者1小时内将核心体温降至38.5℃以下，采用冰袋冷敷、冰盐水灌洗、降温毯联合降温。7.1.3公共场合急救：持证急救人员施救前主动出示执业证件或急救技能证书，按照规范实施操作，做好施救过程记录，必要时留存目击者联系方式，依据《民法典》第184条规定，自愿实施紧急救助行为造成受助人损害的，不承担民事责任。7.2特殊人群急救护理7.2.1儿童急救：儿童CPR按压深度为胸廓前后径的1/3，婴儿4cm、儿童5cm，按压通气比单人操作为30:2、双人操作为15:2，人工呼吸频率12-20次/分。7.2.2孕产妇急救：孕产妇心搏骤停时立即将子宫左移，解除下腔静脉压迫，孕周≥24周的患者复苏4分钟仍未恢复心律的，配合医师紧急实施剖宫产。7.2.3老年急救：老年患者急救时采用限制性补液策略，避免过量补液导致心衰、肺水肿，用药剂量调整为常规剂量的1/2-2/3，密切监测肝肾功能变化。8急救护理人员能力要求8.1资