中华护理学会指南

中华护理学会指南1.适用范围本指南适用于各级医疗机构的注册护士、护理管理者及从事压力性损伤护理相关的专业人员，针对年龄≥18岁的成人住院患者、居家照护患者的压力性损伤预防与护理工作提供循证指导。2.术语定义2.1压力性损伤（PressureInjury,PI）：位于骨隆突处、医疗设备或其他器械下的皮肤和/或软组织局部损伤，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，常伴疼痛感。损伤由强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致，软组织耐受性受微环境、营养、灌注、合并症及软组织状态影响（引用NPUAP/EPUAP/PPPIA2019年联合定义）。2.2医疗设备相关压力性损伤（MedicalDevice-RelatedPressureInjury,MDRPI）：因医疗设备持续压迫皮肤/黏膜导致的损伤，损伤形态与设备轮廓一致，分期符合1-4期、不可分期或深部组织损伤标准。2.3黏膜压力性损伤（MucosalPressureInjury,MPI）：位于黏膜表面的压力性损伤，常见于气管插管固定部位、鼻胃管压迫处、会阴部，因黏膜组织特殊性无法分期。2.4深部组织损伤（DeepTissueInjury,DTI）：完整或破损皮肤出现持续非苍白性深红色、栗色或紫色变色，或表皮分离后显露暗色伤口床/充血水疱，由压力或剪切力导致深部软组织损伤。3.压力性损伤风险评估3.1评估时机入院/转入后2小时内完成首次评估；住院期间每72小时复评1次；病情变化（手术、意识改变、血流动力学不稳定）、体位调整、新增医疗设备时随时评估；出院/转院前完成终末评估；居家照护患者每1-2周评估1次，病情变化时随时评估。3.2评估工具推荐使用Braden量表（信效度≥0.85）：得分19-23分无风险，15-18分轻度风险，13-14分中度风险，10-12分重度风险，≤9分极重度风险；特殊人群可结合临床实际调整，如肥胖患者增加皮肤褶皱受压评估，糖尿病患者补充足部微循环评估。3.3评估核心内容个体因素：年龄、BMI、感知能力、活动能力、营养状态、合并症（糖尿病、外周血管病、神经系统疾病）、用药史（糖皮质激素、免疫抑制剂）；环境因素：床单元支撑面类型、医疗设备固定方式、皮肤微环境（湿度、清洁度）；行为因素：患者及家属对压力性损伤的认知度、照护依从性。4.压力性损伤预防措施4.1压力与剪切力缓解4.1.1体位管理床头抬高角度≤30°（床头抬高＞30°时骶尾部剪切力增加2.3倍）；侧卧位采用30°/45°侧卧（避免90°侧卧，减少髋部压力），使用软枕支撑躯干与肢体；翻身频率：低风险患者每2小时1次，中/高风险患者每1小时1次，使用交替式减压支撑面者可延长至3-4小时；足跟悬空：使用足跟抬垫使足跟与床面完全分离，避免直接受压。4.1.2支撑面选择无风险/轻度风险：普通弹簧床垫（压力分布均匀度≥0.6）；中度风险：静态减压泡沫床垫（硬度指数35-45Shore）；重度/极重度风险、已发生压力性损伤：交替式充气减压床垫（压力波动范围10-30mmHg）、减压坐垫（坐骨结节处压力≤40mmHg，低于毛细血管灌注压32mmHg）。4.1.3医疗设备相关压力防控医疗设备（心电监护电极、血氧探头、气管插管固定带）每2-4小时更换受压部位1次；设备与皮肤接触处使用薄型泡沫敷料/水胶体敷料保护，避免金属部件直接接触皮肤；调整固定松紧度：气管插管固定带以能插入1根手指为宜，鼻胃管固定带避免压迫鼻翼黏膜。4.2皮肤与微环境管理4.2.1皮肤清洁：使用pH值5.4-5.9的弱酸性清洁剂，32-34℃温水擦拭，避免用力摩擦，每日1-2次；4.2.2保湿护理：干燥皮肤每日使用无香料、无酒精的弱酸性保湿剂2次，避免皮肤皲裂；4.2.3失禁护理：及时清理大小便，使用含氧化锌的失禁皮肤保护剂，避免皮肤长期处于潮湿状态；4.2.4摩擦剪切力规避：协助患者移动时使用滑移垫、床单卷，避免拖拽；卧床患者床单元保持平整无褶皱。4.3营养支持干预4.3.1营养筛查：入院后24小时内采用NRS2002量表筛查，得分≥3分提示存在营养风险；4.3.2营养摄入：无特殊禁忌者，蛋白质摄入量1.2-1.5g/(kg·d)，高风险/已发生压力性损伤者增至1.5-2.0g/(kg·d)；每日摄入热量≥30kcal/(kg·d)；4.3.3口服营养补充：经口进食不足目标摄入量60%时，每日补充400-600kcal的肠内营养制剂，持续4-6周；4.3.4指标监测：每周监测血清白蛋白（≥30g/L）、血红蛋白（≥110g/L），低于正常值时启动营养支持升级方案。5.压力性损伤分期与评估5.1分期标准（引用2019年NPUAP分期系统）5.1.11期压力性损伤：完整皮肤出现非苍白性发红，按压红斑区域不褪色，深色皮肤可表现为紫色、褐色或皮温异常；5.1.22期压力性损伤：部分皮层缺失，真皮层暴露，伤口床呈粉红色/红色，可见完整或破损水疱，无腐肉/焦痂；5.1.33期压力性损伤：全皮层缺失，可见皮下脂肪，伤口边缘可内卷，伴潜行/窦道，无骨骼、肌腱外露；5.1.44期压力性损伤：全层组织缺失，骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口床覆盖腐肉/焦痂，常伴潜行、窦道，可并发骨髓炎；5.1.5不可分期压力性损伤：全层组织缺失，伤口床被腐肉（黄/棕/灰色）或焦痂（棕/黑色）覆盖，无法判断损伤深度；5.1.6深部组织损伤：完整或破损皮肤出现持续非苍白性变色，或表皮分离后显露暗色伤口床/充血水疱，进展快速可形成全层损伤。5.2伤口评估内容伤口基本信息：位置、分期、长×宽×深（cm）、潜行/窦道深度（cm）；伤口床组织：肉芽组织（粉红色、颗粒状）、腐肉（黄/灰色、松软）、焦痂（黑/棕色、坚硬）、上皮组织（透明/粉红色、爬行）；渗出液：量（少＜5ml/24h、中5-15ml/24h、多＞15ml/24h）、颜色（清亮、淡黄色、血性、脓性）、气味（无味、腥臭味）；周围皮肤：红肿、浸渍、硬结、温度、有无破损；患者主观感受：疼痛评分（NRS/VAS）、瘙痒感、活动受限情况。6.各期压力性损伤护理干预6.11期压力性损伤压力缓解：每1小时翻身1次，避免压迫损伤部位，使用静态减压支撑面；皮肤保护：薄型泡沫敷料/透明敷料覆盖，促进局部血液循环，避免摩擦；诱因干预：纠正低蛋白血症、控制失禁，指导患者主动活动受压部位；监测：每日观察红斑变化，若3天内无改善或进展为2期，立即升级干预。6.22期压力性损伤压力规避：绝对避免压迫损伤部位，使用交替式减压支撑面；水疱处理：直径＜2cm的完整水疱用透明敷料覆盖，待其自然吸收；直径＞2cm的水疱在无菌操作下抽取疱液，保留疱表皮，用泡沫敷料覆盖；渗出管理：少量渗出用水胶体敷料，中量渗出用泡沫敷料，渗出液浸透敷料1/2时更换；疼痛管理：NRS评分≥3分时，局部使用2%利多卡因凝胶或遵医嘱给予口服止痛药。6.33期压力性损伤清创干预：自溶性清创：水凝胶/水胶体敷料覆盖，适用于少量腐肉、患者耐受良好者；外科清创：对于腐肉/焦痂较多、伴感染征象者，由外科医师实施彻底清创；生物性清创：蛆虫清创适用于慢性难治性3期损伤（愈合率提高25%）；伤口床准备：清创后用0.9%生理盐水冲洗伤口，保持湿润环境；肉芽组织生长期用泡沫敷料，潜行/窦道用藻酸盐条填充；感染控制：渗出液脓性、伴腥臭味时，采集分泌物做细菌培养+药敏，局部使用银离子敷料，遵医嘱给予全身抗生素；营养支持：蛋白质摄入量增至1.8-2.0g/(kg·d)，补充维生素C（500-1000mg/d）、锌（15-30mg/d）。6.44期压力性损伤多学科协作：联合外科、骨科、营养科制定治疗方案，合并骨髓炎时请骨科医师会诊；伤口干预：保守治疗8-12周未愈合者，考虑皮瓣移植术；渗出液较多者采用负压伤口治疗（NPWT），促进肉芽组织生长，缩短愈合时间30%-50%；感染防控：监测体温、白细胞计数，每周复查伤口分泌物培养，脓毒血症患者转入ICU治疗；压力管理：使用悬浮减压支撑面，避免损伤部位再次受压。6.5不可分期/深部组织损伤不可分期损伤：优先清除腐肉/焦痂，明确分期后按对应方案护理；深部组织损伤：绝对避免压迫，使用薄型泡沫敷料覆盖，每日观察皮肤颜色、硬度变化，进展为开放性伤口后按对应分期护理；全身干预：改善微循环（如前列地尔注射液）、控制血糖（4.4-10.0mmol/L）、纠正低蛋白血症。6.6黏膜压力性损伤诱因去除：调整医疗设备固定方式，如气管插管固定带每4-6小时放松10-15分钟，鼻胃管采用交替侧鼻孔置管；黏膜护理：口腔黏膜损伤用0.12%氯己定溶液清洁，重组人表皮生长因子喷雾促进愈合；会阴部黏膜损伤用生理盐水冲洗，局部涂抹鱼肝油软膏；监测：每日观察黏膜红肿、溃疡变化，避免使用刺激性药物。7.特殊人群压力性损伤护理7.1老年患者（≥65岁）评估频率：每48小时复评1次，感知能力减退者增加皮肤触诊评估；预防：每日使用保湿剂2次，翻身时动作轻柔，避免牵拉皮肤；伤口护理：敷料更换间隔延长至3-5天，避免频繁操作损伤脆弱皮肤，加强营养支持优先经口进食。7.2肥胖患者（BMI≥30kg/m²）支撑面选择：加宽型交替式减压床垫（宽度≥120cm）；移动协助：使用移位机、滑移垫，避免剪切力；伤口护理：使用高吸收性敷料（藻酸盐+泡沫敷料），测量伤口深度时需拨开皮肤褶皱，确保数据准确。7.3糖尿病患者足部护理：每日检查足部皮肤，使用软底鞋，避免赤脚行走；血糖控制：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L；伤口干预：合并足部溃疡时，使用负压伤口治疗，避免使用刺激性消毒溶液（如碘酒、酒精）。7.4脊柱损伤患者体位管理：脊柱轴线翻身，由2名护士协作，避免脊柱扭曲；轮椅照护：每15-30分钟抬起身体1次（每次10-15秒），无法自主抬起者使用轮椅倾斜功能；伤口监测：重点观察骶尾部、坐骨结节、足跟部位，每周评估伤口愈合情况。8.质量监控与持续改进8.1核心监控指标：压力性损伤风险评估覆盖率（≥100%）、预防措施落实率（≥95%）、院内获得性压力性损伤发生率（≤0.5%）、压力性损伤愈合率（≥80%）、MDRPI发生率（≤1.0%）；8.2监控方法：建立全国护理质量控制中心统一的压力性损伤上报系统，每季度分析上报数据；每月开展床边督查，抽查预防措